«Один из способов профилактики выгорания – участие в таких конференциях» Интервью с д.м.н. Золотарёвым Андреем Владимировичем

    Андрей Владимирович Золотарев, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Самарской области по офтальмологии, заведующий кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, заместитель главного врача Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского, рассказал о своем впечатлении от конференции «Лечение глаукомы: инновационный вектор – 2025».

    - Андрей Владимирович, расскажите, пожалуйста, в чем актуальность конференции «Лечение глаукомы: инновационный вектор – 2025»? Чем ценна конференция?

    - Конференция ценна не только тем, что она дает информацию. Информацию можно и в интернете найти, и в журналах. Важно то, что она дает поводы для идей, для понимания каких-то процессов или, наоборот, для понимания того, что мы чего-то не понимаем. Дает импульс для движения вперед и практические моменты, которые в рутине мы обычно не замечаем и не имеем времени обдумать. А вот такие конференции, как минимум, помогают встрепенуться.

    - Вы вчера были председателем на «живой хирургии». Расскажите, что Вам понравилось больше всего, какие были интересные моменты?

    - На «живой хирургии» я еще раз посмотрел использование одного дренажа. Мне в свое время он не очень понравился для рутинного применения, вчера я увидел, как его применяют другие специалисты. И у меня возникла мысль, что надо еще раз попробовать.

    Мне не нравится, когда какие-то методики применяются без понимания механизма действия. Не зная механизмов, можно с большей вероятностью попасть в неприятную ситуацию. Если мы четко осознаем, как данная процедура работает, в каких-то ситуациях мы можем немножко отклониться от рекомендаций, данных производителями. На «живой хирургии» была очень интересная возможность увидеть некоторые моменты, которые помогают понять механизм действия, но, с другой стороны, досадно видеть, когда какие-то методики применяются без понимания механизма действия. А если какая-то методика достойна распространения, а механизм ее действия непонятен, то необходимо провести специальное исследование, чтобы продемонстрировать, как эта операция работает.

    Конечно, это хлопотно и трудозатратно, но было бы неплохо, если бы такой более вдумчивый подход чаще применялся.

    - На конференции Вы выступали с докладом про повышение эффективности хирургии глаукомы. Расскажите, пожалуйста, какие методики наиболее эффективны сейчас в лечении глаукомы?

    - Идея доклада была в том, что чем мы глубже погружаемся в изучение какого-то процесса, тем у нас больше накапливается объем информации, и тем у нас появляется больше возможных рычагов воздействия на этот процесс. Но одно дело, когда у тебя рычагов 2-3, а другое дело, когда их 10-15, и движение одно рычага вызывает мало предсказуемое действие другого. В такой ситуации удержать все закономерности и взаимодействия этих процессов достаточно сложно. Можно любую самую шикарную операцию сделать, и если разовьется фиброз, то зачем мы ее делали?

    Сейчас предпринимается огромное количество попыток повлиять на репаративные процессы. Но путь к поиску каких-то тонких молекулярных механизмов уводит нас немножко в сторону, потому что много различных молекул участвуют в процессе, и у них неоднозначные связи между собой, поэтому туда вмешиваться – это как чинить телевизор с отверткой, может получиться, а может током ударит. Поэтому идея была вернуться на шаг раньше. Мы забрели в эти дебри и поняли, что на данном этапе развития науки мы вряд ли что можем сделать. Но, если правильным образом применять препараты, я имею в виду кортикостероиды, то они будут воздействовать на те самые молекулы, как реально нужно. Единственный вопрос был в фармококинетике, если использовать импланты с дексаметазоном, то с одной стороны мы уходим от избыточной сложности применения, с другой стороны мы обеспечиваем более оптимальный путь введения и более качественную фармококинетику, и получается хороший результат.

    - А есть ли привыкание к этим препаратам?

    - Тахифилаксия в любом случае будет. Но нам интересен период между 3-й и 6-й неделями, так как раз в это время имплант рассасывается, а его лечебное действие проявляется раньше, обеспечивая выраженный противовоспалительный эффект. А потом он уже просто исчезает, и о привыкании речи не идет. Во многих отраслях медицины подобные методики применяются, и при глаукоме – результаты впечатляющие!

    - Как давно Вы занимаетесь глаукомой, и с чего начался ваш интерес именно к глаукоме?

    - Глаукомой я занимаюсь, наверное, с 1990-го года. Кандидатскую диссертацию защитил в 1992-м, но она была посвящена другой теме. И когда я ее уже дописывал, из головной организации МНТК мы привезли несколько видеофильмов. Тогда VHS-кассеты – это была практически вершина визуализации. На одной из таких видеокассет была запись непроникающей глубокой склерэктомии в исполнении Валентина Ивановича Козлова с комментариями. Я посмотрел и понял, что это потрясающе, что можно настолько тонко оперировать. Причем сейчас на современном уровне развития хирургической техники, микроскопов, инструментов качество визуализации намного выше, а тогда ведь не так было. Во многом эта операция, как я сейчас понимаю, была изобретена случайно. Если делать глубокую склерэктомию в прежнем ее понимании – проникающую, если удалять склеральный лоскут с цилиарного тела и его чуть-чуть посильнее потянуть, подрезав по бокам, то он снимается, а трабекула остается на месте, и шлеммов канал вскрывается с легкостью. И это как раз отражение тех самых топографических закономерностей, про которые у меня докторская диссертация и была. Потому что сознательно на живом организме сделать срез 8−10 микрон нереально, просто потому что он живой. А вот если эти 10−15 микрон обусловлены топографическими закономерностями строения данной зоны, то это получается. Нужно четко понять, куда тянуть и где резать, и тогда придется не срезать ткани, как микротомом, а расслаивать. А они сами расслаиваются так, что в итоге получается вот эта непрерывная трабекулярная мембрана, которая потом, оказывается, работает. Но случайная находка, она ни в коем случае не менее ценна, чем не случайная. Но то, что потом из этой находки удалось развить хирургическую технологию, которая сейчас по всему миру применяется, это, конечно, здорово! Меня это безумно вдохновило тогда, я попробовал, и, о, чудо, получилось! Я прооперировал нескольких пациентов, посмотрел результаты, а это же было до эпохи длительного применения медикаментозных препаратов, тогда рубцевание далеко не так жестко себя проявляло. Очень хороший результат, я, правда, удивлялся. Докладываю у нас на Обществе офтальмологов в Самаре и попадаю под каток критики. А у нас там морфологи, которые отлично ориентируются в строении дренажной системы глаза человека. Меня спрашивают: «А что вы там удаляете? А где вы там удаляете? А почему? А как?» Я пытаюсь отвечать, а они говорят, что это все неправильно. Начал читать литературу, и выяснилось, что большинство авторов переписывали друг у друга годами и десятилетиями. А в начале была даже не находка, а чьё-то предположение. И вот тогда я стал серьезно исследовать эту тему, удалось докопаться и понять, как располагаются слои трабекулярной сети, и почему они там так располагаются. Стало понятно, почему эта операция в принципе возможна. И главное, что нужно делать для того, чтобы максимально повысить вероятность успешной операции. И те люди, которые сейчас у нас обучаются, имеют возможность оперировать, не просто глядя на операцию в исполнении хорошего хирурга, а понимать закономерности, почему именно так, где можно резать, а где – нельзя, где нужно потянуть, где нужно ослабить, вот это основной момент.

    Это и легло в основу работы – желание разобраться. Когда я выяснил, что в литературе данных практически нет по этому поводу, а то, что есть, неправильное, потребовалось специальные исследования проводить, которые вылились в докторскую диссертацию. В 1998 году я защитил докторскую диссертацию, в 2000 году я сделал доклад в Далласе в Американской Академии офтальмологии. А в 2001 году на конгрессе в Лозанне получил приз за лучшую научную работу по этой теме.

    Этот же гистотопографический подход позволил нам в последствии понять, что происходит в супрахориоидее, на какие процессы там нужно воздействовать, чтобы получить результат.

    - Сейчас столько разных хирургических методов лечения глаукомы существует, каким образом выбирается метод лечения пациента?

    - Метод лечения выбирается в зависимости от того, к чему лежит душа хирурга, чему он научился, во что он верит больше. Ну и что ему доступно с финансовой и организационной точки зрения. Потому что обилие различных методов лечения одного и того же состояния говорит о том, что реально гарантированно работающего метода все-таки нет. Долгие годы была синустрабекулоэктомия, она реально давала результаты. Так она и сейчас дает результаты, но, правда, с оговорками. Но когда всем очевидно было, что это работающий метод, все ее и делали. Фактически, это была одна главная и эффективная методика. А с течением времени ситуация изменилась. Эта операция перестала работать, как раньше, потому что процессы рубцевания у пациентов сейчас протекают по-другому, требования и качество жизни изменились. И то, что мы вынуждены придумывать какие-то модификации, говорит о недостаточной эффективности имеющихся методик.

    - Как так получилось, что процессы рубцевания изменились?

    - У нас появились очень эффективные медикаментозные препараты. И если раньше, 30-40 лет назад, мы поддерживали медикаментозным лечением пациента в течении 1-2 лет и переходили на хирургию, то сейчас есть препараты, которые поддерживают пациентов десятилетиями. А эти препараты не только провоцируют субклиническое воспаление, но и содержат консерванты, которые при постоянном применении дают то самое раздраженное состояние конъюнктивы. То есть мы получили большой плюс, но мы вынуждены за это расплачиваться минусом.

    - Какие хирургические методики используются в Больнице им. Т.И. Ерошевского?

    - В ряде случаев трабекулоэктомия, во многих случаях непроникающая глубокая склерэктомия, циклофотокоагуляция, дренажи практически все, которые на данный момент есть, то есть спектр достаточно полный. Результата удается добиваться во многих случаях, но вот послеоперационное поддержание эффективности оттока – это, конечно, большая проблема. И я не могу сказать до сих пор, что мы гарантировано вылечим пациента с глаукомой. И накапливающиеся данные о том, как следовало или, наоборот, не следовало лечить какого-то особенного пациента, становятся поводом для поездок на конференции, чтобы посмотреть, а вдруг кто-то что-то еще придумал получше. Некоторые моменты, которые я увидел на этой конференции нужно будет внедрять в наш арсенал.

    - Насколько Ваша больница обеспечена современным оборудованием?

    - Прилично. Но это же не состояние, это процесс. Мы в свое время были одними из первых, кому удалось внедрить Anti-VEGF-инъекции по ОМС. Людям же раньше приходилось продавать машины, квартиры, дачи для того, чтобы оплатить лечение и сохранить зрение. И когда удалось убедить руководство фонда и министерство в том, что это даст положительный эффект, они пошли навстречу и внедрили. Тоже самое и по глаукоме, дренажи в свое время были чем-то невозможным, а сейчас оказывается возможно. Сейчас усилиями министерства и самарского фонда ОМС у нас приличное финансирование. Уже который год, мы выходим на параметр около 30 000 пролеченных пациентов, с учетом того, что долгие годы больница работала на уровне около 10-12 000 пациентов, эта разница очень серьезная. В первую очередь, я связываю это с тем, что мы 20 лет назад организовали микрохирургический стационар одного дня, что позволило на минимальных площадях добиться больших объемов. И тогда копий мы сломали огромное количество, внедрять это было очень тяжело.

    - Как в больнице обстоят дела с современным диагностическим оборудованием?

    - Нам удалось переоснастить диагностическое отделение полностью. Изначально я пошел по пути концентрации высокотехнологичного оборудования в одном месте, это имеет свои минусы, но и свои плюсы. Плюс – это обеспечение максимальной загруженности высокотехнологичного дорогостоящего оборудования и обеспечение максимально качественного его использования, потому что одно диагностическое отделение, один руководитель, одна идеология и одинаковый, идентичный подход к работе. Поэтому у нас долгие годы диагностическое отделение было основным местом, где вся диагностика проводилась. Потом появились минусы такого подхода. После превышения некого количества пациентов там стало настолько тесно, что это уже начало сказываться на результатах работы. Поэтому мы более тяжелое диагностическое оборудование, требующее более серьезного подхода, оставили в диагностическом отделении, а остальное распределили по отделениям, чтобы приблизить к пациентам. Сейчас мы такой баланс соблюдаем, и у нас по диагностике практически ограничений нет.

    По хирургическим технологиям всё, что нужно на сегодняшний день – это и эксимерные лазеры, и фемтолазеры, микроскопы, в том числе с интероперационной OСT– имеются в нашей клинике. Я вчера на сателлитном симпозиуме, показал интересный случай. У пациента была микроперфорация конъюнктивы в зоне операции, что привело к гипотонии. Изменений не было видно вообще, они лишь угадывались при пробе Зейделя с флюоресцеином, но показать точку, в которую нужно вколоть иглу или провести коагуляцию, было невозможно. Микроскоп с функцией интраоперационной OСT очень помог в данной ситуации, поэтому я очень рад, что у нас есть такое оборудование.

    - Как вообще в условиях санкций удается закупать оборудование, материалы?

    - Менее доступно стало, несколько дороже, но пока, в принципе, терпимо. Я не могу сказать, что у нас что-то провалилось из-за санкций.

    - Как обстоят дела с мониторингом и выявлением глаукомы в регионе?

    - С этим есть определенные проблемы. Еще предстоит добиться полного оснащения всех офтальмологических кабинетов так, как это должно быть. По идее, в каждом кабинете должно быть оборудование, позволяющее проводить эффективную диагностику. И еще необходим специалист, который этим будет заниматься, причем на должном уровне. Но, к сожалению, с этим пока проблема. Я как главный офтальмолог области писал письма, ходил, убеждал, рассказывал, но до сих пор все-таки есть вещи более приоритетные в виде кардиологии, онкологии и так далее. Но если не ходить, не требовать, то так оно и останется. Поэтому определенные успехи в этом плане есть. У нас в программе переоснащения первичного медицинского звена последние 5 лет оборудование закупалось для офтальмологических кабинетов, но пока маловато. Идея трехступенчатой организации медицинской помощи правильная – это должен быть базовый скрининг, потом более углубленная диагностика на уровне межрайонных центров, ну и потом уже крупные центры для максимально сложных способов диагностики и лечения. Но пока это не всегда так получается.

    С 2011 года у нас по области курсируют два больших фургона, оснащенных диагностической техникой: базовое офтальмологическое и оптометрическое оборудование, OCT, лазеры терапевтические для лазерной коагуляции, YAG-лазер, лазер для СЛТ, благодаря чему мы неплохо подняли выявляемость глаукомы, и многих пациентов лечим непосредственно в районах. Вот этот передвижной межрайонной глаукомный центр неплохо себя зарекомендовал как модель, позволяющая увеличить охват населения, и значительному количеству пациентов помочь на местах. Но мы далеки от идеала, потому что по-прежнему глаукома – это первая причина слепоты и, к сожалению, радикально переломить ситуацию пока здесь не получается.

    - Есть ли какие-то программы государственной диспансеризации, программы выявления глаукомы?

    - В свое время был скрининг глаукомы на основе тонометрии. И это лучше, чем ничего. Мы сейчас этим пользуемся, и определенные проценты выявляемости есть. Но есть два момента. Один, что на современном уровне развития офтальмологии, с сегодняшним уровнем понимания глаукомных процессов, мы точно знаем, что пропускаем огромное количество пациентов, если полагаемся только на тонометрию. А использовать более высокотехнологичные, более дорогостоящие методы диагностики для скрининга в плановом порядке экономически невыгодно. В тех мероприятиях по диспансеризации населения, которые у нас есть, внимание офтальмологии уделяется недостаточное. Удалось усилить в какой-то степени эту работу, но все равно, эффективность ее сейчас не очень большая. Поскольку диагностика основана на тонометрии, а оснащать все те точки, которые должны заниматься диспансеризацией, теми же оптическими томографами вряд ли сейчас реалистично.

    - А какие сложности есть с лечением пациентов в регионе?

    - Одна из сложностей – это комплаентность пациентов и география. Я с ужасом думаю о наших коллегах из более обширных регионов, из Сибири, например. Для многих наших пациентов даже 150 километров иногда бывают непреодолимым препятствием. Когда наш мобильный лазерный диагностический комплекс по области только начал свою работу, мы специально проводили анкетирование. Больше 30 % тех пациентов, которые были осмотрены нашими специалистами на выезде сказали, что ни при каких обстоятельствах не поехали бы в Самару на лечение, даже если бы ослепли. Это проблема, поэтому в идеале таких передвижных форм работы должно быть больше, но есть определенные ограничения –организационные, финансовые.

    Есть еще недопонимание пациентами необходимости уделять некое личное время и какие-то усилия прилагать для того, чтобы сохранить свое здоровье. Те же капли есть, но не капают. То есть низкая приверженность пациента лечению – это проблема.

    Объемы средств, выделяемые по ОМС, недостаточные. Я в Министерство обращался, как главный специалист, услышал очень позитивные речи о том, что надо выделять на офтальмологию большее финансирование. Посмотрим, насколько получится.

    - Как идёт работа с НМИЦ у вас в регионе?

    - С НМИЦ у нас идет работа по анализу оснащенности и эффективности офтальмологической службы. По науке у нас не настолько масштабное взаимодействие, поскольку субъекты во многом самодостаточные оказались. А вот в организационном плане, по внедрению системы менеджмента качества, по генерированию каких-то рекомендаций для руководителей регионального здравоохранения, по обоснованию потребностей – тут роль НМИЦ очень серьезная. Нам удалось достаточно быстро найти алгоритмы эффективного взаимодействия.

    - Используете ли Вы возможности телемедицины?

    - В офтальмологии телемедицина работает в качестве совета какого-нибудь доброго или консультации. Но надо же понимать, что у нас огромное количество информации завязано на диагностические приборы. Чаще всего мы организуем телемедицинские консультации с МНТК «Микрохирургия глаза» в тех случаях, когда или нам что-то непонятно, или пациент настаивает на второй точке зрения. Кстати, это очень удобно для того, чтобы успокоить пациентов и дать им понять, что, ими не просто занимаются, а обеспечивают консультацию ведущих специалистов. Это сильно помогает. Но это будет работать только, если есть большое количество качественного оборудования, и оно позволяет получить адекватные данные. Но опыт подсказывает, что нередко мы, попросив телемедицинскую консультацию, получаем заключение, что для диагностики необходимо очное обращение пациента.

    В той телемедицине, которая есть сейчас, мне не хватает интегрированности с электронной медицинской документацией, так как в разных регионах она разная, единого стандарта нет. Должен быть некий единый стандарт взаимодействия, чтобы в едином формате можно было обмениваться данными. Я хотел сделать это на уровне области, но нам навязали информационную систему, которая в меньшей степени пригодна для офтальмологии. Но за этим будущее все равно, рано или поздно это будет сделано, учитывая, как у нас развиваются процессы цифровизации в различных сферах деятельности, рано или поздно сделаем. Но пока шишек набиваем довольно много.

    - Как Вы относитесь к использованию искусственного интеллекта в офтальмологии?

    - У нас сейчас аспирант совместно с Аэрокосмическим университетом занимается разработками в области применения искусственного интеллекта в ретинальной патологии. Очень интересная тема. Ждем, наверное, к середине этого года результаты.

    В 2012-2013 г. на одной из первых конференций по искусственному интеллекту в офтальмологии в Венской академии наук выступали специалисты из OpenAI, пионеры искусственного интеллекта. И уже тогда поднимался вопрос: «А кто несет ответственность за результаты использования?» Владелец этой системы ответственности не несет, но он же не имеет отношения непосредственно к результату системы. И вот там стали в тупик. Как будет нести ответственность искусственный интеллект, если, не дай Бог, больной ослепнет?

    Опять-таки, нам говорят, что, например, программа по диагностике меланомы дает нам гарантию 98% чувствительности, ну, это супер круто! Но я лично знаю одного пациента, которого сильно расстроили тем, что у него меланома. Удалили на ранней стадии, изрезали гистологи вдоль и поперек, со всеми гистохимическими методиками проверили, нет там меланомы. Ну хорошо, если ошибка в эту сторону, а если наоборот? И вот здесь искусственный интеллект с чувствительностью и специфичностью за 90% показал такой результат, а на самом деле не так. А что делать в такой ситуации? Учитывать, наверное. Не учитывать глупо, потому что эффективность обработки информации, конечно, колоссальная.

    Не очень правильно, когда начинают делать ставку только на искусственный интеллект и ничего другого не делают, но так, к сожалению, бывает. Время определенное должно пройти. Но использовать его необходимо. И при этом помнить, что ответственность несет не машинка, а тот человек, который ставит подпись непосредственно, он должен сто раз подумать, прежде чем поверить искусственному интеллекту.

    - Вы – заведующий кафедрой офтальмологии Самарского медицинского университета. Расскажите, пожалуйста, про сферы Ваших научных интересов, кроме глаукомы? И про работу со студентами? Какие сферы в офтальмологии, какие темы сейчас волнуют студентов больше всего?

    - Молодежь наибольшим образом волнует тема приобретения автомобиля и ипотеки. Поэтому как это не печально, молодые специалисты сейчас учитывают и финансовый вопрос тоже при обсуждении каких-то научных разработок, научных проблем. Время такое, не учитывать объективные закономерности тоже нельзя, поэтому рефракционная хирургия очень волнует, хирургия катаракты, витреоретинальная – интересно, а глаукома уже не так интересно, там денег меньше, хотя тоже это меняется.

    Но надо отдать должное, у нас еще со времен Тихона Ивановича Ерошевского укоренилась многопрофильность. Поскольку больница Ерошевского была первой специализированной больницей, кафедра у Тихона Ивановича была большая. Были организованы специализированные отделения – травматологическое, глаукомное, детское, патологии сетчатки. В каждом отделении был сотрудник кафедры, куратор направления. Было больше 10 направлений. У нас периодически то больше, то меньше, но такая идеология сохраняется. Мы сейчас занимаемся витреоретинальной хирургией, и неплохие работы подготовили ребята по этому поводу. Интересная работа по макулярным линзам у пациентов с витреоретинальной патологией, по супрахориоидальному введению препаратов на основе наших анатомических исследований, по рефракционной хирургии неплохие данные сейчас получаем, по катаракте с применением фемтосекундных лазеров, по диагностике, по возрастной макулярной дегенерации с использованием искусственного интеллекта, по мультифокальным хрусталикам. Работа проводится по различным направлениям.

    С одной стороны, конечно, хорошо сосредоточиться на чем-то одном, но тут есть минусы. Приходит аспирант, интересующийся каким-то одним направлением, а ему профессор говорит: «Нет, это все ерунда, у нас здесь только глаукома, вот давай глаукому».

    Можно заставить, конечно, но если у человека все-таки душа лежит больше к другому, то не стоит его ограничивать. А с другой стороны, разбрасываться и распылять ресурсы тоже нехорошо. Поэтому стараемся найти баланс между магистральным направлением и тем, что жизнь реально требует большей диверсификации. Стараемся многовекторность такую удерживать.

    Меня радует то, что мне удалось отойти от административной работы, будучи главврачом больницы Ерошевского, которой я занимался 25 лет. В это время я старался совмещать науку и административную практику, но в последние годы это стало практически нереальным. Теперь у меня больше времени будет и на студентов, и на курсантов, и на научную работу, и на доклады, и на всё-всё-всё. Я сейчас вижу свою дальнейшую деятельность именно в кафедральной, научной и учебной работе.

    - И такой немножко личный вопрос. Как Вам удается не выгорать в вашей работе? Как удается поддерживать свой энтузиазм?

    - Ну, во-первых, совсем не выгорать не удаётся. Во-вторых, для того, чтобы не выгореть, надо вовремя понять, какой вид деятельности ведёт к выгоранию, и от него отказаться, как минимум. И участвовать в мероприятиях, где можно посмотреть, послушать, каких результатов добиваются коллеги, занимающиеся тем же, чем и ты занимаешься. Иногда даже бывает немножко обидно за себя, что ты бы тоже мог провести исследование по этой теме. А с другой стороны – это стимулирует. Поэтому как раз один из способов профилактики выгорания – участие в таких конференциях!

    Беседовала Т. Федорцова