Рис. 1. Схема терапии бактериального кератоконъюнктивита
Рис. 2. Фторхинолоны 3-го поколения (левофлоксацин) обладают защитой от формирования резистентности
29 мая 2018 г. в рамках XXIV офтальмологического конгресса «Белые ночи» при поддержке компании Сентисс состоялся сателлитный симпозиум под названием: «Офтальмологические лабиринты». По программе симпозиума выступили:
Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., профессор, ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва;
Сергей Владимирович Янченко, д.м.н., профессор, Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар;
Александр Владимирович Суров, к.м.н., Омский государственный медицинский университет, г. Омск.
Бактериальные кератоконъюнктивиты
Кератоконъюнктивит – заболевание воспалительного характера, поражающее роговицу и конъюнктиву глаза. Среди бактериальных кератоконъюнктивитов наиболее опасны поражения глаз, вызываемые синегнойной палочкой и гонококком. Эти состояния невозможно пропустить – они отличаются молниеносным, крайне агрессивным течением и угрожают зрению пациента.
Кератоконъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой
Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой, имеет очень острое начало. В 78% случаев очаг располагается в центре роговицы. Для кератоконъюнктивита характерно бурное развитие, которое сопровождается резкой болью, хемозом, а язва формируется в первые часы заболевания. Она и имеет довольно типичную клиническую картину: кратерообразное дно и отделяемое в виде «заячьего хвоста», фиксированное к язве. В обычных условиях синегнойная палочка очень быстро погибает на поверхности глаза даже под воздействием простых ультрафиолетовых лучей и плохо проникает через эпителий роговицы. Синегнойная палочка может вызвать язву роговицы только при исходном нарушении целостности эпителия, например, вследствие ношения контактных линз.
При терапии поражений роговицы, вызванных синегнойной палочкой, необходимо срочное лечение и обилие антибиотиков. В данном случае требуется форсированный метод применения антибиотиков в глазных каплях: три антибиотика из разных групп каждые 15 минут первые два часа, затем каждый час до конца суток, в последующие сутки каждые два часа, затем каждые три часа.
Дмитрий Юрьевич не сторонник инъекций под конъюнктиву. Для субконъюнктивального введения в офтальмологии разрешен только старый препарат гентамицин. В то же время при закапывании хорошего современного антибиотика минимальная ингибирующая концентрация в конъюнктивальной полости формируется в течение нескольких минут. Одна капля Сигницефа начинает работать быстрее и эффективнее, чем субконъюнктивальная инъекция другого антибиотика. Форсированный метод применения с частыми закапываниями требуется только при очень тяжелых инфекциях с быстрым течением.
Гонококковый кератоконъюнктивит
Рис. 3. Левофлоксацин обладает высокой растворимостью и, следовательно, большей активностью при нейтральном pH среды
Рис. 4. Оптимизация фармакологического сопровождения хирургического вмешательства
Другие бактериальные кератоконъюнктивиты
Другие бактериальные кератоконъюнктивиты могут быть вызваны широким спектром возбудителей, но их лечение проводится по единой схеме. Бактериальное поражение роговицы проходит следующие стадии развития: инфильтрат, язва с отделяемым, асептическая экскавация. При бактериальных инфекциях форма очага округлая со сглаженными краями. Терапия зависит не столько от вида возбудителя, сколько от локализации поражения – краевое или центральное.
Центральный бактериальный кератоконъюнктивит развивается медленно, характеризуется незначительным отделяемым, болью, покраснением. Для его развития, как правило, требуется провокация в виде предшествующего блефарита, ношения контактных линз или травмы. При центральном расположении дефекта проведение активной противовоспалительной терапии не требуется; для лечения достаточно назначить только хороший антибиотик.
Краевые инфильтраты могут приводить к формированию довольно крупных язв, которые очень длительно не эпителизируются. При лимбальной локализации бактериального поражения шансов вылечить пациента без применения кортикостероидов практически нет, поскольку только стероиды способны уменьшить активность перилимбальных сосудов и устранить отек в этой зоне. При длительном сохранении отека в перилимбальной зоне миграция эпителиальных клеток для заживления язвенного дефекта становится невозможной. Гормоны нужно назначать с осторожностью: в малых дозах и с обязательными контрольными осмотрами. Очень важно выполнять при этом окрашивание роговицы флуоресцеином, благодаря которому тактика лечения может измениться. Например, при значительном повреждении эпителия и выявлении дополнительных токсикоаллергических инфильтратов, вместо гормонов лучше назначить нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) Броксинак, антигистаминные капли Визаллергол и защитные препараты.
При неполном излечивании бактериальный кератит может трансформироваться в рецидивирующую эрозию. Эпителий, формирующийся на ее поверхности, как правило, неполноценный и легко повреждается веками, при этом часто присоединяется грибковая микрофлора. При рецидивирующих эрозиях необходимы бактериологические исследования, длительная противовоспалительная, репаративная и слезозаместительная терапия.
Лечение бактериальных поражений роговицы проводится по стандартным принципам: оно включает специфическую терапию (антибиотики и противовирусные препараты), противовоспалительную (стероидные и нестероидные средства), репаративную терапию (восстанавливающую ткани и рассасывающую), противоаллергические препараты (антигистаминные) и слезозаместители (жидкостные и пролонгированные).
Схема терапии бактериального кератоконъюнктивита (рис. 1)
1. Сигницеф (левофлоксацин) 4 раза в день до эпителизации дефекта,
2. Броксинак 1 раз в день при центральных кератитах и дексаметазон 1-2 раза в день при краевых инфильтратах,
3. Корнерегель 3-5 раз в день,
4. Офтолик БК до 2 месяцев и более,
5. Мидримакс 1 раз в день с профилактической целью или 2-3 раза в день, если в воспалительный процесс вовлечена радужка.
Рис. 5. Визаллергол отличается высокой эффективностью и удобством применения
Рис. 6. Оптимальная схема терапии после операции по поводу катаракты у пациентов с сопутствующей глаукомой
Не так давно компания Сентисс представила новый препарат Тобрисс. Он представляет собой комбинацию тобрамицина с гипромеллозой. Препарат хорошо переносится, благодаря гипромеллозе обеспечивает дополнительное увлажнение глаз и обладает пролонгированным действием. Тобрисс разрешен к применению у детей с 2 месячного возраста.
При близком расположении инфильтратов к краю роговицы допустимо осторожное использование стероидов. В остальных случаях лучше использовать нестероидные противовоспалительные средства. С появлением Броксинака (бромфенак) другие НПВС отходят на второй план. Броксинак действует дольше, проникает глубже и обладает более выраженным противовоспалительным действием, чем другие НПВС. Этот препарат обладает уникальным и весьма существенным для пациентов свойством- возможностью однократного применения.
При любом кератите с точки зрения профилактики переднего увеита рекомендуется применение мидриатиков – Мидримакс 1 раз в день при отсутствии преципитатов, 2-3 раза в день при их наличии.
Репаративные препараты можно назначить с первых дней терапии, закапывая антибиотик до применения геля. При столь высокой проникающей способности в ткани глаза современных антибиотиков можно не бояться, что они не преодолеют тонкую гелевую пленку на поверхности глаза.
После окончания лечения необходимо применение слезозаместителей без консервантов (Офтолик БК) в течение полугода. Это основная профилактика возвращения пациента к офтальмологу с рецидивом заболевания.
Если поражения роговицы нет, и врач колеблется между диагнозами бактериальный конъюнктивит, синдром сухого глаза или аллергический конъюнктивит, то беспроигрышным вариантом станет комбинация антибиотика и противовоспалительного препарата (Комбинил).
Периоперационная коррекция изменений глазной поверхности
Операционное вмешательство может индуцировать развитие синдрома «сухого глаза» (ССГ) или утяжелять уже имеющиеся фоновые изменения глазной поверхности. Факоэмульсификация катаракты увеличивает степень фонового дооперационного ССГ на одну ступеньку, а лазерная рефракционная хирургия – на две ступеньки. При этом до 75% пациентов, планирующих коррекцию зрения, уже имеют фоновый ССГ. Для безопасной и прогнозируемой хирургии необходимо предоперационное выявление синдрома сухого глаза и его коррекция, как до операции, так и после хирургического вмешательства.
Фармакологическое сопровождение хирургического вмешательства должно быть оптимальным (рис. 4):
Антибиотики с минимальной кератотоксичностью, которой характеризуются фторхинолоны 3-го поколения (Сигницеф);
Препараты с минимальной кратностью инстилляций (Броксинак);
Минимальное число препаратов;
Коррекция ССГ в пред- и послеоперационном периоде (Офтолик БК).
Рис. 7. Комбинил: бета-циклодекстрин в составе препарата Комбинил улучшает биодоступность дексаметазона
Рис. 8. Броксинак: проникает глубже, переносится легче, действует дольше и мощнее
Сергей Владимирович представил оптимальную схему терапии после операции по поводу катаракты у пациентов с сопутствующей глаукомой (рис. 6):
- Сигницеф 4 раза в день в течение 7 дней;
- Дексаметазон 3 раза в день в течение 7 дней;
- Броксинак 1 раз в день в течение 30 дней;
- Офтолик БК 3-4 раза в день в течение 30 дней после операции.
Такая схема высокоэффективна в профилактике инфекционных и воспалительных осложнений, безопасна для глазной поверхности и комфортна в применении.
Передние увеиты, ассоциированные с герпесвирусами
Александр Владимирович Суров в своем выступлении затронул проблемы увеитов. Увеит – одна из ведущих причин предотвратимой слепоты в мире, при этом около 30% увеитов вызвано герпетическими вирусами. В 1999 году ВОЗ объявила о пандемии герпетической инфекции во всем мире. При этом в России 40% практически здоровых людей имеют признаки вторичной иммунной недостаточности, то есть находятся в группе риска по развитию или обострению герпетической инфекции. Триггерами активации латентной инфекции может быть стресс, хронические заболевания, сезонные ОРВИ, экологическая обстановка, социально-экономические факторы, недостаточность питания и т.д.
В основе герпетического поражения лежит нарушение иммунного и интерферонового статуса. Глазное яблоко – иммунопривилегированный орган, однако при нарушении проницаемости гематоофтальмического барьера антигены и патологические иммунные комплексы могут проникать в глаз и провоцировать развитие увеита. Ведущую роль в этом процессе играют провоспалительные цитокины.
При подозрении на герпетическую природу поражения глаз используют следующие методы исследования: цитологическое исследование соскобов, РИФ и ПЦР соскобов, а также РИФ и ИФА сыворотки крови и слезной жидкости.
При установленном диагнозе герпетической инфекции необходимо, прежде всего, воздействие на этиологический фактор. В России, как и во всем мире, существуют три этиотропных противогерпетических препарата из группы аномальных нуклеозидов: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Ацикловир был разработан в 1983 году и является родоначальником группы ингибиторов вирусной ДНК-полимеразы. Однако этот препарат довольно токсичный, к нему резистентны до 8% штаммов герпетических вирусов при умеренно выраженном иммунодефиците и до 17% штаммов при выраженном иммунодефиците. Валацикловир более современный противогерпетический препарат, эффективный для лечения заболевания в острой фазе и для предотвращения рецидивов, для хронической и эпизодической терапии. Для лечения Herpes zoster валацикловир назначают внутрь по 1 г 3 раза в день на 7 дней, Для лечения Herpes simplex – по 500 мг 2 раза в день на 5 дней сразу после появления первых симптомов. При необходимости длительность терапии может быть увеличена.
Местная терапия при увеите включает в себя противовоспалительное, антибактериальное лечение, фибринолитики, интерфероны и интерфероногены, расширение зрачка.
Несмотря на то, что герпетический увеит имеет вирусную природу, назначение антибиотика все-таки необходимо, так как при любом воспалении происходит снижение иммунологической защиты и высока вероятность присоединения вторичной инфекции. Единственной комбинацией фторхинолонов и дексаметазона является препарат Комбинил. Он отличается высокой безопасностью для эпителия роговицы, а бета-циклодекстрин, входящий в его состав, улучшает биодоступность дексаметазона (рис. 7). Циклодекстрин имеет гидрофильную внешнюю поверхность и внутреннюю гидрофобную полость. Молекула бета-циклодекстрина образует водорастворимый комплекс с дексаметазоном и осуществляет его доставку через водный и муциновый слой слезы к липофильной поверхности роговицы. Благодаря наличию циклодекстрина противовоспалительное действие дексаметазона в препарате Комбинил становится сильнее.
В качестве противовоспалительной терапии можно использовать классический диклофенак (Дикло-ф). Он не практически не вызывает местных побочных реакций, что иногда бывало с более ранними формами глазных форм диклофенака, поскольку с 2014 года в препарат Дикло-ф добавлен повидон, а его pH доведен до 7,7.
Современный препарат Броксинак (бромфенак) характеризуется в 3-4 раза более мощной ингибирующей активностью в отношении циклооксигеназы-2 по сравнению с другими НПВС. Благодаря добавлению брома усиливается липофильность молекул и улучшается проникающая способность лекарственного средства, увеличивается глубина и скорость пенетрации тканей (рис. 8). Бром продлевает и усиливает анальгезирующее и противовоспалительное действие препарата. При увеитах достаточно применения Броксинака всего 2 раза в день, в то время как при воспалении глазной поверхности достаточно только одной инстилляции в день.
Расширение зрачка при увеите необходимо для профилактики образования задних синехий и уменьшения экссудации из радужки. Иридоциклит является показанием к применению препарата Ирифрин 2,5%, что указано в инструкции по его применению. Ирифрин – один из немногих мидриатиков, назначение которого юридически обоснованно при передних увеитах. При заращении зрачка для профилактики бомбажа радужки может потребоваться разделение спаек хирургическим путем или лазерная иридэктомия.
При фибриноидном процессе может потребоваться дополнительное назначение фибринолитиков (лидаза, вобэнзим). При наличии офтальмогипертензии – местные гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы) или диакарб внутрь. Для успешного лечения герпетической инфекции важна нормализация иммунного статуса и назначение иммуномодуляторов. Для профилактики рецидивов герпеса необходимо длительное наблюдение пациента и лабораторный контроль: ИФА (IgA), иммунограмма, цитокиновый профиль, интерфероновый статус.
