Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
«Офтальмотуберкулез в клинических примерах». Доклад при поддержке компании «Сэндзю»
9 ноября 2024 г. прошла IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза». В рамках секции воспалительных заболеваний роговицы был заслушан доклад заведующего туберкулезным офтальмологическим отделением ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ» Гамзаева Мурада Гайбатуллаховича на тему «Офтальмотуберкулез в клинических примерах».
Офтальмотуберкулез (ОТ) является одной из самых тяжелых патологий органа зрения, которая характеризуется широкой распространенностью среди воспалительных заболеваний глаза (18–20%), а также трудностями в диагностике. Нередко такая «диагностическая пауза» приводит к тому, что пациенты обращаются в специализированное учреждение уже с развившимися ранними и поздними осложнениями. Туберкулезное поражение органа зрения наиболее часто возникает в трудоспособном возрасте (20–60 лет), при этом вовлечение в воспалительный процесс второго глаза может происходить в различные промежутки времени – от одного месяца до нескольких лет. ОТ приводит к длительной утрате работоспособности и даже инвалидизации пациентов.
Современная классификация ОТ, которая была принята на заседании Европейского общества офтальмоинфектологии в 2017 г., выделяет вероятный, предполагаемый и достоверный ОТ. Достоверный диагноз устанавливается в случае гистологического подтверждения диагноза, что не всегда возможно при активной форме глазного воспаления. Для отнесения вероятного диагноза к предполагаемому достаточно 2–3 косвенных критериев, таких как наличие клинических признаков ОТ, ответ на терапию ex juvantibus узким спектром противотуберкулезных препаратов (ПТП) и наличие положительных тестов и туберкулиновых проб.
Клиника туберкулезных увеитов характеризуется развитием корнеального синдрома, появлением преципитатов на эндотелии в виде треугольника Эрлиха, воспалительных изменений радужки (иногда гранулемы), задних синехий, экссудата на передней капсуле хрусталика и в стекловидном теле.
Воспалительный процесс при ОТ характеризуется такими признаками, как односторонность процесса, поражение второго глаза через несколько месяцев или даже лет после дебюта ОТ, постепенное начало, хроническое упорно рецидивирующее течение, гранулематозный тип воспаления. ОТ проходит активную фазу, фазу затихания и неактивную фазу вне зависимости от лечения.
Ввиду коморбидности пациентов с ОТ необходимо подходить к вопросам диагностики и лечения комплексно. Например, проводить исследование крови и мочи, КТ легких, посевы мокроты и мочи на микобактерию туберкулеза (МБТ), флоры, биохимическое и иммунологическое исследование крови, туберкулинодиагностику, пробное лечение противотуберкулезными препаратами (тест-терапия), при возможности – микробиологическое и гистоморфологическое исследование патологического очага в глазу. Согласно исследованию Cimino L. с соавт. (2009), отсутствие клинически выраженного туберкулеза легких не исключает наличия ОТ, поскольку у 60% пациентов с внелегочным туберкулезом нет данных о перенесенном легочном процессе, а рентгенография грудной клетки не обнаруживает патологии.
В настоящее время для диагностики, в том числе непосредственно на приеме у врача, применяется квантифероновый тест, который основан на определении INFG, высвобождаемого из МБТ. Современным тестом является диаскин-тест (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным), который дает возможность обнаружить туберкулезные палочки в организме человека. Необходимо помнить, что туберкулинодиагностика может вызвать развитие очаговой реакции, и противопоказанием к ее проведению являются заболевания единственного глаза, центральная локализация очагов в роговице и на глазном дне, отсутствие стабилизации воспалительного процесса. Отличия, преимущества и недостатки методов диагностики туберкулеза представлены на рис. 1.
Схема лечения ОТ построена в соответствии со стандартами и состоит из этиотропной и патогенетической местной терапии (рис. 2).
Туберкулез требует специфического и многомесячного лечения. Так, даже в случае изолированного процесса лечение занимает 6 мес, из которых не менее 2 мес пациент находится в стационаре.
Для проведения местной патогенетической терапии с противовоспалительной целью применяется Накван® (бромфенак) по 1 капле 2 раза в день длительно. Накван® – оригинальный инновационный японский препарат с мощным противовоспалительным действием, высокой проникающей способностью и доказанным профилем безопасности (рис. 3).
Преимуществом его применения при ОТ является то, что он блокирует синтез простагландинов, ингибируя циклооксигеназы 1 и 2 на протяжении 24 ч. Кроме того, в препарате уровень содержания консерванта в 5–10 раз ниже, чем у других НПВС, что позволяет применять препарат в течение длительного периода времени.
Далее спикер привел несколько клинических примеров ОТ и подробно остановился на тактике лечения пациентов. В первом случае в стационар госпитализирована пациентка 60 лет с жалобами на покраснение, боли и снижение остроты зрения левого глаза в течение последнего месяца. Из анамнеза известно, что в течение последних трех лет пациентку ежегодно беспокоили обострения кератита неясной этиологии. Туберкулезный контакт отрицает. При осмотре обращает на себя внимание наличие фликтены. Показаниями к лечению в стационарных условиях послужила клиническая картина заболевания, подозрительная на туберкулез, торпидность течения воспалительного процесса, отсутствие стойкой положительной динамики на фоне неспецифической терапии. Предварительный диагноз: OS – вялотекущий кератит туберкулезной (?) этиологии левого глаза. При проведении КТ органов грудной клетки выявлены единичные кальцинаты внутригрудных лимфоузлов. Тест IGRA – положительный. Проба с АТР (диаскин-тест) – папула 15 мм. Таким образом, установлен диагноз ОS – кератит туберкулезной этиологии, впервые выявленный. Начато лечение специфическими ПТП, а также местно длительная терапия Накваном®. В результате проведенного лечения острота зрения OS 1,0, достигнуто купирование болей, рассасывание фликтены с формированием остаточного поверхностного помутнения роговицы, возвращение к привычному образу жизни.
Следующий клинический пример – пациентке 59 лет, она обратилась с жалобами на сильные боли, снижение остроты зрения и покраснение ОS. Впервые увеит диагностирован около 5 лет назад, проводилось лечение в амбулаторных и стационарных условиях с временным улучшением. Настоящее обострение в течение 2 нед с отрицательной динамикой на фоне неспецифической терапии. Госпитализирована с предварительным диагнозом: ОS – рецидивирующий увеит туберкулезной (?) этиологии. Со слов пациентки известно, что в 15-летнем возрасте перенесла фиброзно-кавернозный туберкулез легких, несколько лет состояла на диспансерном учете, далее не наблюдалась. Последнее исследование легких выполнено несколько лет назад. Со слов пациентки, патологии не выявлено. Показаниями к данной госпитализации явились торпидность течения воспалительного процесса, отсутствие стойкой положительной динамики на фоне неспецифической терапии, туберкулез легких в анамнезе. При дообследовании был выявлен положительный тест IGRA, КТ-картина посттуберкулезных изменений в левом легком в виде фиброза, кальцинатов и околорубцовой эмфиземы. При проведении пробы Манту 2 ТЕ местная реакция в виде папулы диаметром 10 мм, общая реакция – повышение СОЭ с 20 до 60 мм/ч, подъем температуры тела до 37,2 °С. Через 72 ч после введения туберкулина выявлена очаговая реакция в левом глазу в виде гипопиона. На основе клинической картины заболевания и данных диагностики был подтвержден диагноз увеита ОS туберкулезной этиологии, впервые выявленный. Начато лечение специфическими ПТП, местно рекомендована длительная инстилляция Наквана®. На фоне проведенного лечения отмечается повышение остроты зрения OS с 0,02 до 0,2, купирование слезотечения, возвращение к привычному образу жизни.
Клинический пример вялотекущего увеита ОS предположительно туберкулезной этиологии у мужчины 51 года. Пациент госпитализирован с жалобами на покраснение, боль и низкое зрение ОS. Впервые увеит ОД установлен 12 лет назад, по поводу чего неоднократно находился на стационарном лечении в различных ЛПУ, где проводилось противовоспалительное лечение с временным улучшением. В анамнезе: в 1988 г. перенес туберкулез легких. Настоящее обострение в течение 4 мес, отсутствие положительной динамики на фоне неспецифической противовоспалительной терапии. Показаниями к настоящей госпитализации явились торпидность течения воспалительного процесса в глазу, отсутствие стойкой положительной динамики на фоне неспецифической терапии, туберкулез легких в анамнезе. При поступлении в клинику была назначена ПТП в течение 2 мес, отмечена положительная динамика. Ввиду нарушения режима выбыл из-под наблюдения. При обращении через 2 года выявлен рецидив увеального воспаления. Проведен полный курс полугодового лечения, с положительной динамикой выписан из стационара.
Заключительный пример о подозрении на поражение глаза туберкулезной этиологии у пациентки 56 лет, которая обратилась с жалобами на дискомфорт и снижение остроты зрения левого глаза. Из анамнеза известно, что покраснение OS беспокоит в течение последнего года. Через 3 мес от начала заболевания в ОS появились «черные точки» и периодические боли. Консультирована за границей по месту проживания, назначены препараты искусственной слезы, без эффекта. Через 4 мес во время поездки в Москву по данным ОКТ выявлен макулярный отек на ОS, рекомендовано дообследование. Однако рекомендация не была выполнена, и через 4 мес отмечена стремительная потеря зрения. По месту жительства назначен курс преднизолона, исключена аутоиммунная, вирусная и генетическая этиология увеита. Однако получен положительный результат теста IGRA, на основании чего установлена туберкулезная этиология воспалительного процесса в глазу, начата этиотропная терапия. На фоне начала специфической терапии и снижения дозировки преднизолона отмечена отрицательная динамика в виде ухудшения остроты зрения ОS и появления болей в ОD. Принято решение о выполнении парабульбарной инъекции ГКС. Через 4 дня отмечено улучшение остроты зрения, по данным ОКТ зафиксировано уменьшение макулярного отека. Через 2 мес при обращении к московским офтальмологам выявлено повышение ВГД ОS до 23 мм рт. ст., рекомендована гипотензивная терапия Азопт 3 раза в день, а также пройти дообследование и лечение в условиях специализированного стационара. Результаты диаскин-теста были сомнительными, проба Манту 2 ТЕ – папула с инфильтратом 22 мм. Таким образом, диагноз офтальмотуберкулеза исключен. Процесс был расценен как латентная туберкулезная инфекция, а пациентка была выписана с положительной динамикой.
Таким образом, показаниями для консультации фтизиоофтальмолога являются характерная клиническая картина, состояние без динамики или отрицательная динамика на фоне противовоспалительной терапии, частые рецидивы офтальмовоспаления, туберкулез в анамнезе, сомнительные или положительные туберкулиновые пробы в анамнезе.
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article61915
Материал относится к следующим темам: Лекции, доклады
Просмотров: 505
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн