«Рост числа пациентов с миопией уже давно отмечается во всем мире, - отметила Ольга Владимировна. – По прогнозу Brien A Holden et al (2016) к 2050 году близорукими будут почти половина жителей Земли (49,8% в мире и 56,2% в Западной Европе). Профилактике развития и прогрессирования миопии (myopia control) посвящено большое количество научных исследований и публикаций. Основные рекомендации самых популярных статей – это соблюдение гигиены зрения и увеличение пребывания на открытом воздухе».
В 2018 году Ольга Владимировна Проскурина в соавторстве с Е.П. Тарутта обозначили в собственной работе основные факторы риска развития и прогрессирования близорукости (предикторы).
Предикторы миопии
1. Факторы высокого риска
- Миопия у родителей. Считается, что если один из родителей близорук, то у ребенка шансы стать близоруким в 2-3 раза выше, чем у других детей. Если оба родителя близоруки или хотя бы у одного родителя имеется миопия высокой степени, то эти шансы возрастают еще в 2-3 раза.
- Псевдомиопия. Псевдомиопия – это минусовая рефракция у ребенка, которая исчезает при циклоплегии и превращается в эмметропию. Псевдомиопия очень часто со временем переходит в истинную осевую миопию.
2. Другие факторы риска
Рис. 2. Дизайн очков с периферическим дефокусом Perifocal
Рис. 3. Результаты очковой коррекции с перифокальным дефокусом у детей с прогрессирующей миопией
- Рефракция сильнее +0,75 Дптр у детей до 6 лет.
- Осевая длина глаза более 23,5 мм при рефракции меньше либо равной 1,0 Дптр.
- Соотношение длины глаза и радиуса кривизны роговицы более 3.
- Относительная периферическая дальнозоркость в височной половине сетчатки.
- Значения AK/A более 7 призменных Дптр.
3. Устранимые факторы риска
- Ежедневная нагрузка для близи более 2 часов в день в возрасте до 6 лет; раннее обучение детей чтению и письму.
- Ежедневная нагрузка для близи более 2 часов в день вне школьных занятий в возрасте 7-10 лет;
- Пребывание на открытом воздухе менее 10 часов в неделю; проживание в мегаполисах.
Ольга Владимировна и ее коллеги разработали алгоритм ведения таких пациентов.
Алгоритм формирования групп риска по развитию миопии, динамическому наблюдению и осуществлению комплекса лечебно-профилактических мер по предупреждению миопии
Рис. 4. Возможности медикаментозной терапии прогрессирующей близорукости
Рис. 5. Динамика зрительных функций на фоне лечения Ирифрином
К сожалению, эти рекомендации не всегда выполнимы. Поэтому если у ребенка есть хотя бы один фактор высокого риска или 3 и более других факторов или выполнение рекомендаций представляется невозможным, то пациенту назначают домашние тренировки аккомодации, медикаментозное лечение (альфа-адреномиметики) и постоянную оптическую коррекцию (центральный и периферический миопический дефокус).
Для домашних тренировок можно воспользоваться очками-тренажерами с динамическим изменением рефракции в линзах или очками, индуцирующими дивергентную дезаккомодацию и микрозатуманивание. Тренировки рекомендуется проводить 4 раза в год по одному месяцу.
В качестве медикаментозной терапии детям назначают фенилэфрин 2,5% (Ирифрин®) на ночь через день в течение одного месяца 4 раза в год. В периоды карантина, когда дети много времени проводят дома и обучаются на дому, курсы должны быть более продолжительными – можно назначать Ирифрин® (фенилэфрин) на весь период карантина.
При псевдомиопии ребенку назначается постоянное ношение плюсовых очков (+0,75 или +1,0 Дптр) или постоянное ношение перифокальных очков.
Раньше в арсенале офтальмологов были только монофокальные очки и контактные линзы, которые практически не оказывали влияния на рефракцию глаза. В настоящее время появились новые оптические методы контроля развития и прогрессирования близорукости. Они основаны на наведении центрального и периферического миопического дефокуса. Ольга Владимировна подробно рассказала об этих методах.
Бинокулярная слабомиопическая дефокусировка
Рис. 6. Динамика аккомодационной функции при привычно-избыточном напряжении аккомодации на фоне лечения препаратом Ирифрин®
Проскурина Ольга Владимировна профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» (Москва)
Плюсовые очки ухудшают зрение вдаль, поэтому ребенок будет недоволен лечением. Однако это надежный и эффективный оптический метод профилактики развития миопии, поэтому с ребенком и его родителями стоит постараться договориться. По данным Филиновой О.Б. с соавт. (2009) бинокулярная слабомиопическая дефокусировка позволяет устранить псевдомиопию в 100% случаев. При использовании данного метода авторы не наблюдали ни одного случая развития миопии в течение 5,2±1,7 лет.
Постоянное ношение очков с перифокальным дефокусом, соответствующих рефракции
Детям из группы риска старшего возраста (от 5 до 12 лет), которым нельзя затуманить зрение вдаль, в режиме постоянного (!) ношения назначают очки, соответствующие рефракции, с перифокальным дефокусом. Очки Perifocal задуманы, тщательно смоделированы и созданы благодаря совместной деятельности российских специалистов и оптиков Indizen Optical Technologies (Испания). Они способствуют стабилизации роста глазного яблока. Перифокальные очки имеют центральную зону для дали и зону прогрессии в горизонтальном меридиане, которая формирует периферический миопический дефокус.
Показания к назначению очков Perifocal
- Прогрессирующая миопия слабой и средней степени (у детей с миопией высокой степени возможно назначение очков Perifocal-M);
- Запас относительной аккомодации -1,0 Дптр и более и/или экзофория для близи выше физиологических значений. Использование очков Perifocal в отличие от прогрессивных очков допустимо даже при эзофории.
- Высокий риск развития миопии (очки Perifocal-P).
«Мы имеем более чем пятилетний опыт назначения очков Perifocal, – отметила Ольга Владимировна. – Нам нравится этот метод: перифокальные очки позволили добиться стабилизации рефракции у 50% пациентов за период наблюдения 3 года и у 40% пациентов за период наблюдения 4 года и более (Тарутта Е.П., Проскурина О.В. и др., 2019)».
Противопоказанием к ношению очков Perifocal является только индивидуальная высокая чувствительность. В то же время список противопоказаний к назначению прогрессивных очков детям с риском развития и прогрессирования миопии значительно шире. Ношение прогрессивных очков противопоказано детям с даже периодическим расходящимся косоглазием, при экзофории для близи выше физиологических значений, при недостаточности конвергенции, при нормальных значениях аккомодации и при затрудненной адаптации к очкам.
В последнее время становятся доступными контактные линзы, формирующие периферический дефокус: они тоже способны замедлить прогрессирование близорукости. Использование ортокератологических контактных линз также уменьшает риск прогрессирования миопии.
Медикаментозная терапия прогрессирования близорукости
- Альфа-адреномиметики (фенилэфрин 2,5% – Ирифрин®). Ирифрин® зарегистрирован в России в качестве лекарственного средства для лечения прогрессирующей миопии с курсовым приемом от 6 лет.
- М-холиноблокаторы (циклопентолат 1%, тропикамид 0,5-1,0%). Выписываются на рецептах формы №148.
- препарат комбинированного действия: фенилэфрин 5% + тропикамид 0,8% (Мидримакс®). Он выписывается на обычном рецептурном бланке (форма №107). Мидримакс® зарегистрирован в качестве лекарственного средства для лечения прогрессирующей миопии с 12 лет.
- Атропин в концентрации от 0,01% до 0,05%. Глазные капли с атропином не зарегистрированы в России.
- Ретинопротекторы, витамины, флавоноиды, антиоксиданты.
«По нашему опыту 2,5% фенилэфрин очень хорошо влияет на зрительные функции детей с псевдомиопией и привычно-избыточным напряжением аккомодации, – отметила Ольга Владимировна. – Уже через месяц закапывания манифестная рефракция становится слабее, увеличивается некорригированная острота зрения, происходит нормализация аккомодационной функции (рис. 5, рис. 6)».
Таким образом, современные оптические, медикаментозные и функциональные методы позволяют в значительной степени уменьшить риск развития и прогрессирования близорукости. Пандемия внесла свои коррективы в наши действия по контролю миопии. Дети остаются дома, обучаются дистанционно, играют в компьютерные игры, общаются в социальных сетях. В периоды карантина зрительная нагрузка для близи возрастает в разы. Дети меньше времени проводят на улице и занимаются спортом. Курсы функциональной терапии также становятся недоступными. Поэтому нужно уделять особое внимание другим методам профилактики близорукости: домашним тренировкам аккомодации, постоянной оптической коррекции с миопическим дефокусом и медикаментозному лечению.
к.м.н. Михайлова Т.Н.
