Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) возникает при наличии ретинального разрыва, через который жидкость попадает в субретинальное пространство между сенсорной сетчаткой и пигментным эпителием. Частота встречаемости РОС колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на 100 000 населения, а частота пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) колеблется от 5,1 до 11,7% [6, 9].
Разрывы сетчатки бывают трех типов - дырчатые, клапанные и отрывы от зубчатой линии. Дырчатые разрывы образуются в зонах истонченной сетчатки, в области периферических дегенеративных «решетчатых» изменений и дистрофиях сетчатки по типу «след улитки».
По давности заболевания отслойку сетчатки классифицируют на свежую (до 1 месяца), несвежую (от 1 до 3 месяцев) и старую (от 3 месяцев и более). Старые (ригидные) отслойки сетчатки в клинической практике встречаются в 4,5 % от всех отслоек, характеризуются локализацией в нижних отделах глазного яблока и сочетаются с мелкими дырчатыми разрывами на фоне хориоретинальных дистрофий, имеют тенденцию к самоотграничению, медленному прогрессированию и развитию локальной преретинальной и субретинальной ПВР [11]. При этом часто острота зрения у больных сохраняется, пока процесс не распространяется до центральной зоны. Отсутствие характерных жалоб приводит к позднему выявлению отслойки сетчатки [1].
Старая отслойка сетчатки имеет различные характерные структурные изменения: линии самоотграничения (демаркации), интраретинальные кисты (периферические, макулярные) и субретинальные тяжи.
Демаркационные линии, прямой или изогнутой формы, обусловлены пролиферацией пигментного эпителия сетчатки на стыке плоского и отслоенного участков. Линии отграничивают распространение субретинальной жидкости, что является типичным признаком старой РОС. Отслоившаяся сетчатка при этом обычно имеет гладкую поверхность, а выраженная эпиретинальная ПВР наблюдается редко[8].
Интраретинальные кисты представляют собой зоны локального расщепления в отслоенной сетчатке, причем передняя часть состоит из атрофированных внутренних слоев, а задняя - из дезорганизованных наружных слоев сетчатки. Классические хирургические методы, применяемые при удалении кист в различных типах тканей демонстрируют, что дренирование кисты без удаления ее стенки приводит к повторному накоплению жидкости и рецидивированию. В клиническом контексте интраретинальных кист, связанных со старой отслойкой сетчатки, важно понять патогенез который меняет хирургическую тактику. В частности, поскольку эти кисты не являются истинными, т.к. отсутствует эпителий, как на внутренне стенке истинной кисты, их не нужно удалять «единым блоком», что позволяет сохранить большие участки сетчатки [3].
Образование субретинальных тяжей обусловлено аномальной клеточной пролиферацией в стекловидном теле и нейросенсорной сетчатке. Аномальные мембраны могут распространяться на эпиретинальной и субретинальной поверхностях. В некоторых случаях формируются интраретинальные мембраны нейросенсорной сетчатки, приводя к образованию сморщивания и звездчатым складкам. Пролиферативная витреоретинопатия по-прежнему является наиболее распространенной причиной неудачи хирургического вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки, несмотря на усовершенствование техник оперативного лечения. Факторами риска являются большие или множественные разрывы, увеит, гемофтальм, отслойка сосудистой оболочки, травма, внутриглазное инородное тело.
При развитии пролиферативной витреоретинопатии происходит нарушение гематоофтальмического барьера с миграцией и пролиферацией клеток ретинального пигментного эпителия, глиальных клеток сетчатки, гиалоцитов, макрофагов, фибробластов, с последующим синтезом коллагена, мембранообразованием и контракцией ткани сетчатки. По классификации, предложенной в 1989 г. различают заднюю и переднюю формы витреоретинопатии, и по отношению к сетчатке- очаговую, диффузную и субретинальную форму. Клинически выделяют стадию ранней пролиферации, характеризующуюся преретинальной пигментацией и возникновением субретинальных «белых пятен», вызванных пролиферацией клеток, происходящих из пигментного эпителия сетчатки. С течением времени формируется кольцевой субретинальный тяж ("кольцо для салфетки"), который окружает зону сетчатки у диска зрительного нерва. Складчатость сетчатки в макулярной зоне обусловлена наличием субретинальной ткани. Прямолинейные субретинальные тяжи, состоящие из глиальной ткани, представлены белыми мембранами различной толщины и протяженности.
В большинстве случаев аномальные витреоретинальные мембраны происходят из клеток Мюллера или пигментного эпителия. Аномальная пролиферация клеток приводит к образованию мембран, которые сокращаясь, приводят к складкам, локальной тракции и / или отслойке сетчатки [7].
Клинические признаки субретинальной пролиферации при РОС, видимые при биомикроскопии, чаще встречаются при отслойке на фоне дырчатых разрывов и отрывов от зубчатой линии (32,35%), по сравнению с отслойками на фоне клапанных разрывов (4,60%) [4].
Субретинальная плакоидная (пластинчатая) пролиферация может принимать разные формы. Чаще всего это тяжи в виде дендритных (древовидных) разветвлений. Распространение дендритной пролиферации кзади приводит к образованию закругленной, а затем кольцевой мембраны [9].
Рис.5. Субретинальный тяж, удаленный в зоне интраретинальных кист
Рис.6. Зона ретинопунктуры после удаления силикона
В статье описан клинический случай лечения пациента со старой отслойкой сетчатки и те «подводные камни» с которыми мы сталкиваемся во время хирургии.
В клинику обратился пациент Н. 59 лет, с жалобами на снижение зрения левого глаза. Из анамнеза стало известно, что впервые снижение зрения пациент отметил 3 года назад. Ранее была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на оба глаза по месту жительства.
Проводилось стандартное офтальмоскопическое обследование: визометрия, биомикроскопия, тонометрия, офтальмоскопия, ультразвуковая эхобиометрия.
Рис.7. Зона интраретинальной кисты после удаления силикона
Рис.8. Зона интраретинальных кист со склерокомпрессией
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) на левом глазу выявлена плоская отслойка сетчатки в центральном и наружных отделах глазного яблока.
Передний отрезок обоих глаз не изменен, положение интраокулярных линз правильное, в правом глазу – стекловидное тело прозрачное, в стекловидном теле левого глаза имеется выраженная деструкция, мелкодисперсная взвесь клеток пигментного эпителия, преимущественно в средних и нижних отделах. На глазном дне правого глаза - без особенностей, на левом глазу - субтотальная отслойка сетчатки в центральном и наружных отделах с клапанным и двумя дырчатыми разрывами, сформировавшимися на фоне хориоретинальной дистрофии. Демаркационные линии, распространяющиеся от диска зрительного нерва до крайней периферии вверх и вниз, ограничивали распространение субретинальной жидкости во внутренние отделы глазного яблока (Рис.1). В верхних отделах – субретинальные шварты и две отдельно расположенные интраретинальные кисты со сферичной поверхностью без признаков перфорации (Рис.2).
Пациенту была выполнена стандартная витрэктомия 25G с удалением задней гиалоидной мембраны. В дальнейшем проводились стандартные этапы хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.
Важным патогенетическим моментом является удаление базиса стекловидного тела по всей периферии на 360° со склерокомпрессией. И, несмотря на то, что внутренние отделы сетчатки прилежали, периферическое стекловидное тело здесь было также удалено, а зона интраретинальных кист обработана в режиме «shave».
Следующим этапом проводилось удаление субретинальных шварт в верхних отделах. В бессосудистой области сетчатки, в проекции субретинального тяжа, на максимальном удалении от центральной области проведена ретинопунктура. Через сформированное отверстие тяж выведен в витреальную полость и удален из-под сетчатки (Рис.3,4). Так же были удалены шварты в зоне интраретинальных кист: фрагменты тяжей пинцетом выведены в витреальную полость и удалены из глаза (Рис.5). Эндолазеркоагулятами ограничены обе интраретинальные кисты, зоны ретинопунктур и периферические разрывы. Операция закончилась тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Необходимо отметить, что для проведения ретинопунктуры выбирается зона максимально приближенная к субретинальному тяжу. Ретинопунктуру следует проводить с осторожностью, что бы не повредить тяж. При его удалении используется широкоугольная система и поддерживается панорамный обзор с помощью эндоосвещения, чтобы визуализировать тракционное воздействие на сетчатку.
Через два месяца пациент поступил для следующего этапа хирургического лечения. При интраоперационном осмотре, после удаления силикона, признаков эпиретинальной и субретинальной пролиферации не выявлено, в зоне интраретинальных кист отмечено полное прилегание оболочек без каких либо признаков кистозноизмененной сетчатки (Рис 6,7,8). Операция закончилась тампонадой витреальной полости газо-воздушной смесью (Рис 9).
Через три месяца после второй операции отмечается повышение остроты зрения левого глаза - 0,2 н/к. Внутриглазное давление в пределах нормы - 15 мм рт.ст. При осмотре глазного дна – сетчатка прилежит, лазеркоагуляты пигментированы, признаков пролиферации не определяется.
Современные возможности микроинвазивной витреоретинальной хирургии позволяют эффективно устранять субретинальную пролиферацию, дополняя стандартные манипуляции, с хорошим функциональным и анатомическим результатом.
К.м.н. Крупина Е.А.
Руководитель «Центра офтальмологии МЕДСИ»
