«Пределов развитию нет». Интервью Эрнестом Витальевичем Бойко, директором Санкт- Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова Минздрава РФ, проф.

    

    Санкт-Петербургский филиал Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» – один из 10 региональных подразделений «офтальмологической империи», созданной выдающимся российским врачом и ученым Святославом Федоровым. В декабре 2022 г. филиал отмечает свое 35-летие.

    Обычно к юбилею подводят итоги, выделяют успехи и достижения. Так принято. Сегодня мы решили отступить от традиции и поговорить не о вчерашнем, а о сегодняшнем и завтрашнем днях Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». Какое оно – настоящее будущее? Об этом – в интервью директора Санкт-Петербургского филиала Национального медицинского исследовательского центра «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного врача РФ Эрнеста Витальевича Бойко.

    – Эрнест Витальевич, 35 лет назад структура и организация работы учреждений системы «Микрохирургия глаза» соответствовали потребностям системы здравоохранения того времени. По большому счету, тогда в России альтернативы МНТК в сфере клинической офтальмологии не было. По прошествии стольких лет существенно изменились лечебная сеть и экономика отечественного здравоохранения, появились новые государственные и негосударственные офтальмологические клиники, а МНТК по-прежнему лидер в своей области. Что, по-вашему, такое заложено в фундамент Комплекса, благодаря чему он остается на первой позиции?

    – Для меня ответ на этот вопрос очевиден. Святослав Николаевич Федоров был не только величайшим офтальмохирургом, ученым, изобретателем, организатором и политиком, но он к тому же первым заложил основу того, что сегодня называется системой управления качеством в здравоохранении. Причем речь идет о качестве не только собственно выполнения медицинских манипуляций, а всех до единого рабочих процессов в лечебном учреждении. По большому счету, академик Федоров стал первым в нашей стране специалистом по менеджменту качества таких масштабов. 35 лет назад он предвидел, что без формирования высоких стандартов отношения к пациенту и к общим вопросам деятельности медицинским организациям выжить не удастся. Время показало справедливость этого прогноза: именно показатели качества в настоящее время становятся главным критерием успешности лечебного учреждения и его конкурентным преимуществом на растущем рынке медицинских услуг.

    Конечно, сегодня нам приходится настраивать систему качества уже в соответствии с новыми технологическими, экономическими, кадровыми и другими условиями, при этом в целом в системе МНТК «МГ» и в нашем филиале тоже менеджмент качества по-прежнему занимает центральное место. К слову, концепция Санкт-Петербургского филиала «Обратная связь с пациентом», согласно которой выстраивается эффективная коммуникация учреждения с человеком, который к нам обратился, стал финалистом конкурса социально значимых проектов. Ждем финала конкурса и надеемся на победу.

    Теперь главное – на какой основе строится качественный результат? По замыслу Святослава Федорова, операция может быть выполнена на самом высоком уровне, когда она стандартизирована и имеет форму тиражируемой технологии. Точно так же все диагностические, лечебные, административные, технические и иные рабочие действия, выполняемые сотрудниками учреждения, могут быть стандартизированы и иметь форму технологии. Он первым внедрил в организацию оказания офтальмологической службы процессный подход, когда от точки входа, то есть от момента обращения пациента в МНТК «Микрохирургия глаза», до получения максимально возможного результата лечения вся цепочка шагов и действий, которые совершает каждый из сотрудников, начиная от администратора консультативного отделения и заканчивая оперирующим хирургом, расписана четко, логично и строго по времени. Любой из этапов процесса имеет важное значение, и если где-то происходит сбой, высокого конечного результата не будет.

    Такой процессный подход был положен в основу всей организации деятельности системы МНТК. Святослав Николаевич не просто расставлял оборудование в клинике, а выстраивал диагностическую линию, подчиненную определенной логике и функционально, и территориально, чтобы пациент затратил меньше времени на переходы по кабинетам, а врач ничего не упустил, обследуя больного. То же самое в операционной – создатель МНТК «Микрохирургия глаза» изначально ставил целью оптимизировать работу оперблока в целом и каждого из хирургов по отдельности, именно с учетом процессной логики была смонтирована знаменитая операционная – «Ромашка».

    В музее Санкт-Петербургского филиала есть рисунки первого директора Анатолия Ивановича Горбаня. Он карандашом обозначал схемы движения пациента и персонала в разных подразделениях клиники, чертил стрелочки, то есть выстраивал процессы. Профессор Горбань был не просто соратником, а абсолютным единомышленником академика Федорова в процессном подходе к организации работы учреждения.

    Сегодня мы в целом сохраняем идеологию С.Н. Федорова, в то же время стараемся улучшать рабочие процессы за счет того, что встраиваем в них новые диагностические или лечебные аппараты, современные диагностические технологии, результаты цифровизации здравоохранения.

    – Можно ли привести пример адаптации классического процессного подхода в Санкт-Петербургском филиале к нынешним условиям?

    – В 2020 г. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга обратился к нам с просьбой оказать городу помощь в связи с пандемией COVID-19. Многопрофильные городские больницы, в которых есть отделения офтальмологии, работающие по «скорой», были перепрофилированы под инфекционные госпитали, и нам предложили перенаправить потоки пациентов оттуда в МНТК «Микрохирургия глаза». Разумеется, мы, хоть и являемся федеральным учреждением, не могли отказать своему региону в этой просьбе.

    Надо ли говорить, что для нашего учреждения это была абсолютно новая задача, потребовавшая формирования ряда принципиально новых процессов, ведь в системе МНТК «МГ» изначально делалась ставка на оказание плановой медицинской помощи, у нас не было опыта работы по «неотложке». Тем не менее в кратчайшие сроки мы перестроили работу филиала, организовав круглосуточный прием больных по профилю «офтальмология». Оборудовали экстренный приемный покой, выделили по всем правилам «красную» зону для проведения догоспитальной диагностики неотложных пациентов с обсерватором, а также «зеленую» зону для проведения оперативного лечения в условиях круглосуточного стационара пациентов с отрицательными тестами на COVID-19.

    С нормализацией эпидемической ситуации городские стационары вернулись в обычный режим работы, отделения офтальмологии вновь начали принимать больных круглосуточно. Но и Санкт-Петербургский филиал МНТК «МГ» сохранил у себя приемный покой для неотложных пациентов, где круглосуточно работает дежурный врач. Мы не проводим операции в ночное время, задача экстренного приемного покоя – провести диагностику, оценить степень опасности для органа зрения на текущий момент, оказать экстренную амбулаторную помощь, при необходимости определить тактику дальнейшего лечения и сразу включить пациента в хирургический план конкретной бригады на конкретный день. Информация об этом была разослана во все районы Ленинградской области и во все регионы Северо-Западного федерального округа, оттуда врачи присылают к нам пациентов с отслойкой сетчатки, приступом глаукомы, набухающей катарактой в любое время суток, и в течение ближайших дней человек проходит оперативное лечение. Эта работа, безусловно, повышает доступность специализированной помощи.

    Интенсивность работы приемного покоя высокая, дежурный врач принимает в сутки до 35–40 пациентов, 90% из которых нуждаются в неотложной хирургической помощи. И надо заметить, что наши сотрудники трудятся в таком режиме с пониманием: оказалось, что им это не просто интересно, но и очень полезно, они за эти два года узнали и научились многому, с чем не сталкивались прежде. Все врачи, кто прошел школу экстренного приема, стали выше себя прежних. В итоге выигрывают не только они, но и филиал в целом, потому что сегодня мы можем оказывать помощь при той патологии, которой раньше не было в сфере нашего внимания.

    – Поскольку раздел скоропомощной офтальмологии изначально Святославом Федоровым не закладывался, Санкт-Петербургский филиал фактически стал пионером нового направления деятельности в системе МНТК.

    – По факту так и получается, хотя мы не ставили задачу непременно стать пионерами. Просто обстоятельства сложились таким образом. Конечно, можно было отработать какое-то время в режиме «неотложки», а затем разобрать новую конструкцию и забыть о ней. Однако коллектив принял решение сохранить раздел неотложной офтальмологической помощи, сделав его одним из профилей работы филиала.

    И вот что еще мне вспомнилось сейчас: самой первой операцией, которую выполнил начинающий офтальмолог Святослав Федоров, приехав в районную больницу Пермской области, была операция при травме глаза.

    – Как тут не поверить в то, что не бывает ничего случайного, все предопределено? Кстати, вы так увлеченно рассказываете о наследии академика Федорова, хотя работаете в системе МНТК «Микрохирургия глаза» относительно недавно – с 2015 года. А довелось ли вам быть лично знакомым со Святославом Николаевичем?

    – Да, мне повезло с ним познакомиться. У нас были с ним всего две встречи – одна случайная, вторая короткая, но если следовать вашей теории неслучайности и предопределенности событий, они получили продолжение.

    В 2000 году в Москве проходил VII Съезд офтальмологов России. Одна из секций была посвящена витреоретинальной хирургии, академик Федоров пришел туда и сел не в президиуме, а в зале. Поскольку хирургия сетчатки и стекловидного тела – предмет моего профессионального интереса, я тоже направился на эту секцию, но, когда зашел в зал, первый докладчик уже выступал с презентацией, и свет был выключен. В полумраке я увидел ближайшее свободное место, уселся, и только когда глаза адаптировались к темноте, увидел, что рядом со мной Святослав Николаевич.

    «Наверное, это не случайно. Второго шанса может не быть», – подумал я, набрался смелости и обратился к нему с просьбой стать моим оппонентом по докторской диссертации, к защите которой я как раз готовился. К тому времени я подготовил уже несколько учебных пособий и методических рекомендаций, а также издал книгу по применению инфракрасных лазеров в офтальмохирургии, экземпляр которой как раз был у меня в руках. Я попросил Святослава Николаевича с ней ознакомиться, а он ответил, что согласится, если книга ему понравится.

    И что вы думаете? На следующий день мы вновь увиделись на съезде, Святослав Николаевич сказал: «Я прочитал вашу книгу и согласен быть у вас оппонентом на защите диссертации». Надо ли говорить, какую радость я испытал?

    К сожалению, радость моя была недолгой, и нашему знакомству не суждено было продолжиться: через несколько месяцев академик Федоров погиб в авиакатастрофе. Но теплое чувство от такого позитивного, делового и в то же время очень человеческого общения до сих пор меня греет. А через пятнадцать лет я возглавил филиал МНТК в Санкт-Петербурге и стал полноправным членом команды, созданной этим гениальным человеком.

    К слову, академик Федоров любил бывать в Санкт-Петербургском филиале, с удовольствием делился своими планами, например, широко внедрять технологию «внутриглазные очки».

    – Кроме необходимости соблюдать критерии качества, есть еще одна проблема, актуальная для медицинской отрасли, – кадровое обеспечение и система оплаты труда. Святослав Федоров ввел бригадную форму организации работы, которая диктовала высокие требования к сотрудникам и предполагала справедливое распределение зарплаты. В те времена это, наверное, было оправданно, а сегодня?

    – Коллектив по-прежнему работает бригадным методом, у каждой бригады есть фонд оплаты труда, который распределяется с учетом эффективности работы каждого сотрудника. Но система распределения заработанных денег, как нам показалось, нуждается в большей объективизации. В течение двух лет руководство филиала совместно с экономической службой размышляли над тем, как максимально объективизировать систему оплаты труда, то есть еще детальнее дифференцировать вклад каждого работника в общее дело. В итоге было найдено, как мне кажется, неплохое решение. В чем оно заключается? Есть базовая ставка для всех хирургов, а помимо этого все операции градуированы по степени сложности, то есть выстроена балльная система оценки результатов работы специалиста в зависимости не только от количества выполненных им операций, но и от степени их сложности. Соответственно предложена система дифференцированной оплаты труда хирургов, которая абсолютно прозрачна и понятна. Каждый работник знает, сколько и за что он заработал, где есть резервы увеличения заработка для отдельного сотрудника, бригады и всей команды филиала.

    Коллектив встретил такой подход к начислению зарплаты с пониманием. В дополнение к ней используются KPI – ключевые показатели эффективности, с их помощью оценивается достижение конкретных целевых результатов. Мы стараемся пользоваться этими схемами сбалансированно, чтобы не запутать ни себя, ни сотрудников. Таким образом, сохранив в целом федоровский подход к организации и оплате труда, мы усовершенствовали его применительно к сегодняшним реалиям.

    Хочу напомнить также еще об одной форме организации работы коллектива, которую считал необходимой и обязательной Святослав Николаевич, – самоуправление трудящихся.

    – Казалось бы, давно забытая политическая формулировка. Или нет?

    – В том-то и дело, что нет. Данная форма участия трудового коллектива в организации работы учреждения по-прежнему практикуется, и более того – дальше развивается в системе МНТК.

    В частности, в Санкт-Петербургском филиале принцип «самоуправление трудящихся» используется в уже упомянутом разделе управления качеством. Как только замечаем, что появилось какое-то слабое звено – очереди пациентов, их неудовлетворенность чем-то или неудовлетворенность сотрудников, – призываем всех членов коллектива активно участвовать в обсуждении причин этой проблемы и поиске путей ее устранения. То есть помимо работы официальной группы контроля качества практикуются открытые «мозговые штурмы», и должен сказать, именно после коллективного обсуждения мы улучшили многие рабочие процессы в клинике. На мой взгляд, самоуправление трудящихся – важный механизм не только предупреждения инцидентов и устранения их последствий, но и формирования здоровой, доверительной атмосферы в большом коллективе.

    Вот один пример того, как эта схема работает. Сотрудники стали жаловаться на перегруженность, а в холлах скапливаться большое число пациентов, которые, конечно, высказывали по этому поводу неудовлетворенность. Собрались группа контроля качества и все, кто захотел участвовать в обсуждении, рассмотрели ситуацию со всех сторон, проанализировали причины визитов пациентов в МНТК за этот период, и оказалось, что часть из них объективно не имела показаний для обращения в федеральный центр. Люди либо сами записывались на прием к офтальмологу, чтобы просто пройти проверку остроты зрения и подобрать очки или линзы, либо шли по направлению окулистов из поликлиник по таким поводам, разобраться с которыми в состоянии сам поликлинический врач.

    С одной стороны, нас это должно было порадовать, так как из всех специализированных учреждений коллеги первичного звена и пациенты оказали доверие именно нашему. Но с другой стороны, рост количества необоснованных посещений начал сказываться на доступности «сложной» офтальмологической помощи тем, кто действительно в ней нуждается. В итоге мы просто исключили позицию «осмотр у офтальмолога» из перечня видов оказываемой медицинской помощи в филиале. Провели конференции, разослали информационные письма в учреждения первичного звена с разъяснением, что в задачи федерального медицинского центра входит оказание высокоспециализированной и высокотехнологичной офтальмологической помощи, а простой подбор очков, измерение внутриглазного давления, даже первичная диагностика катаракты – это прерогатива первичного звена.

    Одним словом, мы предложили соблюдать принцип трехуровневой системы оказания офтальмологической помощи, где каждый уровень – поликлиника, городская многопрофильная больница с офтальмологическим отделением и федеральный медицинский центр – выполняет задачи в рамках своих компетенций. Мы никогда не откажем пациенту в самом сложном случае, но отвлекать ресурсы НМИЦ на «простые» случаи – это нерациональный подход. В итоге выиграли и первая группа пациентов, и вторая.

    – Перейдем от клинической практики к науке. Есть ли ей место сегодня в Санкт-Петербургском филиале МНТК, или на научные исследования у сотрудников не остается ни сил, ни времени?

    – Хороший доктор обязательно должен быть исследователем, иначе просто невозможно развиваться в профессии. Поэтому главный вопрос, который я задаю всем претендентам на работу в нашем учреждении, – есть ли у них готовые научные наработки, публикации и есть ли желание заниматься наукой впредь. У нас в филиале это – обязательное условие для каждого врача. К тому же не надо забывать, что МНТК официально имеет статус национального медицинского исследовательского центра, что говорит само о себе.

    В нашем коллективе из 68 врачей 27 уже имеют научные степени кандидатов и докторов медицинских наук, и это не предел. В настоящее время проводится несколько интереснейших научных исследований, готовятся к защите очередные диссертации.

    Практика показывает: если человек хочет заниматься наукой, он найдет на это время и силы. К тому же – и это самое главное – наше учреждение обладает поистине бесценным научным материалом, учитывая, что в текущем году мы выполним в общей сложности 30 тысяч операций, а диагностических исследований в несколько раз больше. Где еще, кроме системы МНТК «Микрохирургия глаза», выполняется такой объем диагностики и сложных хирургических вмешательств за один год? Нигде. Между тем такой огромный материал дает колоссальную возможность для научного анализа и разработки новых медицинских технологий.

    Санкт-Петербургский филиал имеет лазерную специфику, и это в значительной мере предопределяет основное направление его научной работы. Можно изучать как потенциал конкретного прибора, так и возможности применения лазерных технологий в том или ином разделе офтальмологии, при конкретных патологиях. Простор для творчества огромный. Так, в рефракционной хирургии наши специалисты первыми начали выполнять лазерные операции и сегодня бесспорно лидируют в этом направлении, каждый из них имеет опыт 10 тысяч таких операций, тогда как фемтолазеры только-только начали появляться в отечественной офтальмологической службе.

    Кстати, что касается хирургических лазеров, которые разработаны и изготовлены в Санкт-Петербурге, они прекрасно себя зарекомендовали в офтальмологии. Можно сказать, что мы совершили не просто импортозамещение, а импортоопережение. Сегодня эти аппараты работают более чем в ста клиниках по всей России.

    Именно в нашем филиале были разработаны первые диодные лазеры. Первые паттерн-лазеры для коагуляции сетчатки тоже разработаны с нашим участием. Сейчас мы работаем над тем, чтобы создать лазерные приборы со встроенной системой искусственного интеллекта, которая будет сама устанавливать параметры воздействия для выполнения операции конкретному пациенту.

    Филиал МНТК в Санкт-Петербурге является референс-центром по лазерной коррекции зрения и по лазерной хирургии заднего сегмента глаза. Наше мнение важно не только для коллег-офтальмологов, но также с нами считаются производители оборудования, как зарубежные, так и отечественные. Мы даем им обратную связь – рекомендации, как совершенствовать лазерные приборы, какими новыми опциями их дополнять. Это открывает перспективу для создания новых хирургических технологий.

    – Эрнест Витальевич, у вас нет ощущения, что система МНТК в целом и Санкт-Петербургский филиал в частности достигли максимума возможностей и вышли на плато своего развития, все, что можно было придумать, внедрить, организовать и улучшить, уже сделано? Или же вы смотрите в завтрашний день через призму новых планов? Если да, то в каких именно направлениях, по-вашему, точки роста сохраняются?

    – Однозначно, всех возможностей, которые у нас есть, мы еще не использовали и всех вершин не достигли. Нам еще развиваться и развиваться. Взять хотя бы такой раздел, как цифровизация медицины. Искусственный интеллект можно использовать не только для диагностики и лечения, но также для отбора пациентов в офтальмологии: с помощью цифровых систем безошибочно распределять потоки больных по учреждениям разных уровней в соответствии с клинической ситуацией, а не с чьим-то субъективным мнением.

    Коллектив МНТК вообще и нашего филиала в частности составляют талантливые сотрудники, много молодежи, поэтому говорить о том, что все в прошлом, а впереди только почивание на лаврах достигнутого, нельзя. Год за годом, шаг за шагом клиника МНТК «МГ» в Северной столице, как и весь комплекс «Микрохирургия глаза», стремилась к новым достижениям во всех разделах своей деятельности, при этом бережно сохраняя ту идеологию, которую в свое время заложил академик Святослав Федоров: при самом высоком уровне развития медицинских технологий должна сохраняться гуманистическая суть врачевания, то есть возможности современной офтальмологии должны быть доступны не избранным, а всем, кому они необходимы. По большому счету, достижению именно этой цели подчинены все организационные и управленческие решения в МНТК «Микрохирургия глаза», техническое и технологическое обновление учреждения, выполняемые здесь научные исследования. Так было, так есть и так будет.

    

    Беседу вела Елена БУШ

    

    Справка

    Санкт-Петербургский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова» в цифрах:

    – за 35 лет проведено 2 500 000 врачебных осмотров, 800 000 операций

    – ежегодно в клинику обращаются 70 000 пациентов

    – лечение в клинике прошли граждане 87 государств

    Знаковые события последних пяти лет:

    – с 2017 года стремительно развиваются направления «офтальмоонкология» и «реконструктивно-пластическая хирургия»

    – с января 2018 года специалистами Санкт-Петербургского филиала успешно применяется метод комплексного ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием

    – в мае 2019 года в филиале открыт тканевой глазной банк, проводится самостоятельная заготовка и консервация донорского материала для пересадки роговицы

    – с апреля 2021 года в филиале для выполнения рефракционных операций применяется самый быстрый на территории Санкт-Петербурга и в Северо-Западном регионе эксимерный лазер нового поколения

    – в мае 2021 года в Санкт-Петербургском филиале состоялось открытие административно-хозяйственного корпуса, где разместились архив медицинской документации, склад расходных материалов, учебные классы, справочно-информационная служба, несколько немедицинских отделов

    – декабрь 2021 года – техническое обновление рефракционных отделений, открытие новой окулопластической операционной

    – в марте 2022 года открылось новое консультативно-диагностическое отделение с персонализированным подходом к пациенту

    – в сентябре 2022 года открыто обновленное детское отделение