«Прогностическая» биопсия меланомы хориоидеи: техника, морфологическая и молекулярно-генетическая диагностика

    Актуальность

    Меланома хориоидеи (МХ) – меланоцитарная внутриглазная опухоль, у 50% пациентов дающая отдаленные метастазы в течение 10 лет независимо от выбранного метода лечения [6]. К основным характеристикам опухоли, имеющим прогностическое значение для развития метастатического процесса, относятся локализация опухоли, размеры очага, наличие экстрабульбарного распространения, а также морфологические признаки – клеточный тип и степень дифференцировки. В последнее десятилетие особое значение придается молекулярно-генетическому анализу увеальной меланомы, проведение которого основано на исследовании как хромосомных аномалий, так и мутации в генах.

    Диагностика молекулярно-генетических изменений и оценка их корреляции с вероятностью развития метастазов при МХ успешно проводится на энуклеированных глазах [1, 4, 5]. В настоящее время лечение увеальной меланомы, в том числе и больших размеров [3], имеет органосохраняющую направленность. Цитогенетическое прогнозирование при сохранении глаза с МХ требует получения материала опухоли, что широко проводится в мировой практике методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) с последующей брахитерапией. Данный подход доказал свою безопасность и информативность [8, 9]. По данным литературы, сведений о проведении биопсии МХ с прогностической целью при органосохраняющем лечении в отечественной практике нет.

    Цель

    Представить первый отечественный опыт проведения биопсии МХ с прогностической целью («прогностической» биопсии) при органосохраняющем лечении.

    Материал и методы

    В течение 2016 г. было выполнено 42 «прогностические» биопсии МХ. При этом на начальном этапе для отработки техники ТИАБ у 17 пациентов аспирацию опухоли проводили на энуклеированных глазах непосредственно после выполнения операции. У 25 пациентов выполняли исследование опухоли при проведении органосохраняющего лечения: у 15 выполнялась ТИАБ перед брахитерапией, у 10 материал получали при эдорезекции опухоли.

    Средний возраст пациентов, получивших органосохраняющее лечение, составил 55,3 года (от 28 до 85 лет). При этом мужчин было 14 (56%), женщин – 11 (44%). Высота опухоли варьировалась от 3,7 до 10,4 мм (средняя – 7,1 мм), протяженность составила 12,4 мм (от 8,9 до 16,16 мм) Трансвитреальную биопсию через pars plana с использованием длинных игл 25G (n=5) и 27G (n=6) проводили при опухолях, имеющих постэкваториальную локализацию (n=11). Выполнению ТИАБ через pars plana предшествовало установление порта, соответствующего размеру пункционной иглы. Под контролем операционного микроскопа иглу направляли к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При сомнении в достаточности полученного аспирата выполняли повторную пункцию опухоли. После этого витреоретинальный порт извлекали с наложением узлового эписклерального шва.

    При преэкваториальном расположении опухолей (n=4) выполняли забор опухолевой ткани транссклерально с использованием короткой иглы 30G. Границы опухоли на склере маркировали при проведении трансиллюминации. Далее офтальмологическим лезвием формировали интрасклеральный тоннель на 2/3 глубины склеры длиной 2-3 мм, через который производили вкол иглы в ткань опухоли под острым углом с последующей аспирацией опухолевой ткани. После извлечения иглы на склеру накладывали узловой шов. Непосредственно после этого на проекцию опухоли фиксировали офтальмоаппликатор.

    При эндорезекции МХ часть материала удаленной опухоли забиралась отдельно. Техника трансвитреального удаления опухоли и особенности ее гистологической обработки была описана нами ранее [2].

    Забранный материал помещали в питательную среду для его сохранения и транспортировки в лабораторию.

    После проведения цитологического исследования для определения моносомии 3 хромосомы проводили FISH-реакцию на мазке отпечатке. Использовалась флуоресцентная проба UroVysion Bladder Cancer Kit (Abbot Molecular, США). Оценка результатов проводилась на флуоресцентном микроскопе Axioscop2Plus.

    Поиск мутаций в генах GNAQ (экзон 5), GNA11 (экзон 5), EIF1AX (экзоны 1, 2 и 6), SF3B1 (экзоны 14 и 15) и TERT (промоторная область) в ДНК, выделенной из цитологического или гистологического материала, проводился методом ПЦР с последующим секвенированием продуктов ПЦР. Уровень экспрессии белка BAP1 оценивали иммуноцитохимическим или иммуногистохимическим методом с использованием моноклонального антитела C-4 (Santa Cruz Biotechnology, США).

    Pезультаты

    При проведении ТИАБ как на энуклеированных глазах, так и при проведении органосохраняющего лечения объем материала был достаточен для выполнения цитологического анализа во всех случаях при биопсии опухоли иглами размером как 25G, так и иглами меньшего диаметра – 27G и 30G. В настоящее время большинство исследователей отдает предпочтение выполнению биопсии МХ через иглы меньшего сечения (27 и 30G), когда сохраняется высокая информативность материала, редко требующая повторного забора ткани опухоли, однако показано, что при уменьшении диаметра аспирационной иглы вероятность неинформативности ТИАБ увеличивалась [8-10].

    Среди осложнений при выполнении ТИАБ нами было отмечено только претуморальное витреальное кровоизлияние (n=7, 46%), которое полностью рассасывалось в течение 2-х недель. По данным Shields [9], геморрагии имели место в 46% случаев, что сопоставимо с нашими результатами. Кроме того, по предварительным наблюдениям, вероятность возникновения кровоизлияния увеличивалась при опухолях большего размера. Ни в одном случае внутриглазное кровоизлияние не потребовало хирургического вмешательства. Описанные рядом авторов более редкие осложнения ТИАБ [10], такие как отслойка сетчатки, эндофтальмит, диссеминация опухоли в стекловидное тело и прогрессия опухоли, нами отмечены не были.

    Mashayekhi [7] был описан случай распространения опухоли по каналу ТИАБ спустя 18 мес. после проведения манипуляции, что, в свою очередь, составило 0,2% от общего числа выполненных биопсий. Нами видимых признаков имплантации опухоли в склеральный канал и/или признаков экстрабульбарного роста отмечено не было, однако стоит учитывать малые сроки наблюдения пациентов.

    После забора материала МХ при органосохраняющем лечении 21 пациенту было проведено как цитологическое, так и молекулярно-генетическое исследование. Еще в 3 случаях было выполнено лишь цитологическое исследование, так как условия хранения материала были нарушены – был получен поврежденный материал МХ, что не позволило выполнить молекулярно-генетический анализ. Кроме того, в 1 случае забранного материала оказалось недостаточно для проведения молекулярно-генетического анализа.

    У 15 пациентов на основании цитологического материала, полученного при проведении органосохраняющего лечения, методом FISH определяли потерю одной копии 3 хромосомы. У 3 пациентов (20%) обнаружили клетки МХ с нормальным набором хромосом. Моносомия 3 хромосомы была представлена у 12 пациентов (80%) в среднем в 20,4% (от 3 до 45%) опухолевых клеток.

    Кроме того, биологический материал 6 пациентов был отправлен на молекулярно-генетическое тестирование. Панель исследуемых молекулярных маркеров включала мутации в «горячих точках» генов GNAQ, GNA11, EIF1AX, SF3B1 и TERT и экспрессию белка BAP1. Показана пригодность материала ТИАБ для ПЦР-анализа и для иммуноцитохимического исследования. Исследование материала 2 пациентов завершено. У одного из них выявлена мутация в гене GNA11, у второго – в гене GNAQ; при этом у пациента с мутацией гена GNA11 отсутствовала экспрессия белка BAP1. Материал еще 4 пациентов, полученный при проведении органосохраняющего лечения, на момент публикации находится в работе.

    Оценка молекулярно-генетических изменений и их корреляция с вероятностью развития метастазов при МХ будет описана в дальнейшем.

    Заключение

    Биопсия МХ при проведении органосохраняющего лечения позволяет получить информативный материал опухоли для последующего цитологического и развернутого молекулярно-генетического анализа с прогностической целью.