Рис. 1. Методология диагностики ССГ на основе заключения рабочей группы TFOS DEWS II, Definition and Classification Report
Рис. 2. Направленность лечебных мероприятий при ведении пациентов с ССГ
Владимир Всеволодович Бржеский в своей лекции осветил современные тенденции в диагностике и лечении синдрома «сухого глаза» (ССГ), базируясь на новых данных, представленных в заключении рабочей группы по данной проблеме в 2017 году (TFOS DEWS II, Definition and Classification Report). Согласно современному определению, ССГ представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные нарушения.
Методология диагностики ССГ (рис. 1) должна складываться из распроса пациента с выявлением специфичных для дефицита слезы жалоб, анализа факторов риска, а также количественной оценки степени выраженности субъективной симптоматики (использование различных опросников) и маркеров гомеостаза слезной пленки. При этом наличие субъективной симптоматики в сочетании хотя бы с одним измененным показателем гомеостаза слезной пленки (проба Норна, осмолярность слезы и окрашивание роговичного эпителия витальными красителями) позволяет поставить диагноз ССГ. На следующем этапе диагностического поиска производится дифференцировка подтипа ССГ путем проведения тестов для выявления дефицита слезы (менискометрия) или повышения ее испаряемости (оценка нарушения выработки липидов и/или дисфункции мейбомиевых желез). При этом, Владимир Всеволодович отметил, что в структуре заболеваемости ССГ существенно превалирует подтип «повышение испаряемости» по сравнению с «дефицитом слезопродукции». В качестве нововведения TFOS DEWS II, часть пациентов может имеет смешанную форму ССГ, сочетая в патогенезе оба механизма развития.
Еще одним новшеством стало подразделение факторов риска развития ССГ по степени доказанности на основе проведения хотя бы одного адекватного исследования и публикации его результатов в рецензируемом журнале, на «доказанные», «вероятные» и «неубедительные», а также по характеру воздействия па человека на «стабильные» и «транзиторные». Вместе с тем, ряд факторов, которые считаются клинически доказанными провокаторами ССГ, согласно представленной классификации получили статус «неубедительные» - например: «менопауза» и «применение оральных контрацептивов».
В новой классификации выделена группа «ятрогенного ССГ», возникновение которого обусловлено применением местных или системных лекарственных препаратов, после хирургических вмешательств и нехирургических процедур, таких как инъекции ботулотоксина, проведение кросслинкинга и косметических процедур, ношения контактных линз и рядом других. Ввиду негативной окраски применяемого термина, профессором Бржеским было предложено заменить его на «артифициальный ССГ».
Владимир Всеволодович акцентировал внимание аудитории на том, что лечение ССГ должно быть комплексным (рис. 2) и должно включать три основных направления: увлажнение глазной поверхности, купирование патологических процессов, сопутствующих ксерозу и лечение сопутствующих заболеваний глаз и организма, вызвавших ССГ или являющихся их следствием.
Рис. 3. Схема частицы катионной наноэмульсии «масло в воде» на основе технологии NOVASORB®
Рис. 4. Пример прибора, созданного для интраназальной стимуляции слезопродукции
Преимуществом положительного заряда частиц препарата является его распределение во всех слоях слезной пленки от муцинового до липидного, что обеспечивается его притяжением к отрицательно заряженным частицам - «хвостам» муциновых молекул, липидам поверхностного слоя и др. Таким образом, Катионорм «протезирует» все 3 слоя слезной пленки, включая липидный, и кроме того не содержит консервантов в своем составе.
Помимо слезозаместителей, для увлажнения глазной поверхности применяют ауто- или аллосыворотку, обогащенную тромбоцитами плазму, альбумин, сыворотку крови из пуповины или плаценты. В качестве стимуляторов слезопродукции, в работах различных авторов показана эффективность пилокарпина, пентоксифиллина (треннтала) и ряда других препаратов. Разработаны специальные девайсы (рис. 4), показавшие высокую клиническую эффективность за рубежом.
При выявлении тяжелых изменений роговицы ксеротического характера, выраженном снижении слезопродукции (проба Ширмера-1 менее 5 мм, проба Джонса – менее 2 мм), потребности в инстилляции слезозаместителей более 6 раз в сутки, по современным рекомендациям, стоит рассмотреть временную, а при успешном опыте применения временной, и постоянную окклюзию слезных канальцев.
С целью купирования патологических процессов, сопутствующих ксерозу, применяют осмопротекторы и осмокорректоры, к которым относится Катионорм, препараты, направленные на подавление воспалительной реакции в тканях глаза (стероиды, в том числе в разведении, применение местных иммуносупрессантов). Также следует применять препараты, обладающие метаболической активностью.
Таким образом, профессор Бржеский заключил, что в основе успешного лечения больных с ССГ лежит комплексный подход, сочетающий в той или иной комбинации мероприятия по выходу из порочного круга и воздействующие на:
нестабильность слезной пленки
гиперосмолярность слезы/клетки
апоптоз
воспаление
Они должны включать:
инстилляции «искусственных слез»
противовоспалительную, иммуносупрессивную, метаболическую и противоаллергическую терапию
- обтурацию слезоотводящих путей
- лечение осложнений ксеротического процесса и сопутствующей патологии.
Следующая лекция профессора Олега Ивановича Лебедева была посвящена “Особенностям терапии синдрома «сухого глаза» у больных с глаукомой”. В рамках своего сообщения лектор представил основные проблемы и вопросы, с которыми сталкиваются специалисты практического здравоохранения, очерченные в рамках двух взаимосвязанных аспектах: ««Проблемы» ССГ при глаукоме» и
«Проблемы» глаукомы при наличии ССГ».
Рис. 5. Патогенетические механизмы развития ЛАЗИК-индуцированной нейротрофической эпителиопатии
Рис. 6. Прогностические факторы и субъективные симптомы ССГ, а также выбор слезозаместителей, основанный на особенностях клинической картины
На вопрос о том, что именно приводит к развитию ССГ при глаукоме: гипотензивный препарат или консервант в его составе? В литературе показано, что ряд препаратов, использующихся для снижения ВГД и, в частности, β – адреноблокаторы, при длительном применении приводят с снижению выработки слезы. Вопросы о роли консерванта в составе гипотензивных глазных капель в патогенезе ССГ не имеют однозначного исследования. В частности, в рамках исследования, охватывающего более 20000 пациентов, часть которых в течение года применяла латанопрост (содержащий консервант бензалкония хлорид), а другая часть – травопрост-z (без консерванта), не было показано достоверного отличия в увеличении количества пациентов с ССГ (Schwartz G BMC Ophthalmol. 2011 Jun 14;11:14. doi: 10.1186/1471-2415-11-14). Противоположные данные были показаны на аналогичных репрезентативных выборках пациентов, применявших гипотензивные препараты без консерванта и содержащие консервант исследователями T.J. Zimmerman и соавт. и P.J. Pisella и соавт., показавшими, что частота ССГ у пациентов, инстиллирующих препараты с консервантов была в разы выше, чем при бесконсервантной терапии, и в большом проценте случаев, симптомы ССГ были причиной отказа пациентов от применения назначенных препаратов. При этом, не вызывает сомнения факт, что ССГ при глаукоме встречается крайне часто, по данных различных исследователей: от 42 до 59%.
В недавно опубликованной работе российских исследователей (Бойко Э.В. и соавт., 2015) было высказано предположение, что при глаукоме происходит не возникновение ССГ, а усиление симптомов предсуществующего нарушения слезообразования.
Отвечая на вопрос «Как влияют проявления ССГ на результаты хирургии глаукомы?”, профессор Лебедев сослался на результаты исследования Ji H. и соавт., 2017, показавших, что одним из проявлений ССГ является индуцированное консервантами в составе гипотензивных препаратов воспаление конъюнктивы и субконъюнктивальный фиброз, которые снижают эффективность антиглаукоматозных операций, способствуя формированию маленьких и недолго функционирующих фильтрационных подушек, что возможно реализуется через IL-1β.
Помимо обзора современных литературных источников, профессор Лебедев познакомил аудиторию с результатами анализа двух обширных групп пациентов с глаукомой, наблюдавшихся в консультативном отделении города Омска в различные периоды времени. Было показано, что частота выявляемости ССГ у пациентов с глаукомой была существенно ниже, чем по мировой статистике, а врачи нередко пренебрегали проведением диагностических тестов для верификации нарушений слезопродукции. Тем не менее, у пациентов, которым был выставлен диагноз ССГ, достоверно чаще приходилось производить смену гипотензивных препаратов по сравнению с группой без ССГ. Также исследователями было отмечено, что частота ССГ была существенно выше в группе с сопутствующей соматической патологией, требовавшей регулярного применения системных препаратов, что подтверждает, по мнению лектора, более тесную связь ССГ с соматической патологией, нежели чем с глаукоматозным процессом.
При выборе лечебной тактики у пациентов при сочетании ССГ и глаукому, Олег Иванович призвал аудиторию основываться на принципах, постулированных профессором Бржеским:
– увлажнение глазной поверхности, либо путем сохранения нативной влаги конъюнктивальной полости, либо обеспечения дополнительного притока жидкости.
– купирование патологических процессов, сопутствующих синдрому «сухого глаза»;
– лечение заболеваний глаз и организма, вызвавших синдром «сухого глаза», а также заболеваний роговицы и конъюнктивы, развившихся на почве ксеротического процесса.
Рис. 7. Механизмы действия препарата Катионорм® (Santen)
Рис. 8. Преимущества препарата Окутиарз® (Santen) перед другими слезозаместителями на основе гиалуроновой кислоты
При эпизодических симптомах сухости, их минимальной выраженности, усугублении картины ССГ к вечеру, выбор может быть сделан в сторону слезозаместителя Окутиарз®, содержащего гиалуронат натрия в концентрации 0,15%. Особенностью данного средства является обеспечение длительного увлажнения глазной поверхности без затуманивания зрения, что обеспечивается сверхвысокой молекулярной массой молекул гиалуроновой кислоты, обладающих свойством тиксотропности. Данное свойство характеризует гиалуроновую кислоту как «неньютоновскую жидкость» - ведущую себя по-разному в состоянии покоя, когда при открытых веках создается удерживающая воду на глазной поверхности молекулярная «губка» и при мигании, когда молекулы выстраиваются в параллельные друг другу цепочки, не затрудняя скольжение век.
При необходимости пролонгированного увлажнения глазной поверхности в ночное время может быть назначен Офтагель, представляющий собой карбомер в максимальной в России концентрации – 0,25% в сочетании с поливиниловым спиртом, который утолщает муциновый и водный слои, образуя защитную увлажняющую пленку на поверхности роговицы.
Таким образом, проблема сочетания ССГ и глаукомы представляет собой сложную и нередко встречающуюся в практике офтальмолога задачу, требующую комплексного подхода к ее решению.
Доктор медицинских наук Бубнова И.А. познакомила аудиторию с проблемами ССГ после кераторефракционных вмешательств. Как известно, кераторефракционные операции (КРО) приобретают в последнее время все большую популярность и только в США за последний год их было выполнено более 1 млн. При опросе через 6 мес после операции 98.5% удовлетворены результатами КРО. При этом, в более ранние сроки более половины пациентов после КРО жалуются на различные симптомы ССГ. Ирина Алексеевна отметила, что ССГ после КРО относится к группе артифициальных нарушений слезообразования и обусловлен многофакторным воздействием на глазную поверхность: блефаростат в течение 5-10 минут оказывает выраженную компрессию век, вакуумное кольцо микрокератома или фемтосекундного лазера при операции ЛАЗИК сдавливает конъюнктиву, далее происходит механическое и лазерное воздействие на роговицу.
В результате, отметила доктор Бубнова, в конъюнктиве отмечается:
• уменьшение плотности бокаловидных клеток;
• снижение продукции муцина;
• нарушение стабильности слезной пленки.
При этом, наиболее выражены изменения в конъюнктиве у пациентов, исходно страдающих ССГ, но, при благоприятном стечении обстоятельств, восстановление до исходного уровня происходит в течение 6 месяцев.
Рис. 9. Признаки кератопатии легкой степени на фоне ношения КЛ – стадии функциональных нарушений
Рис.10. Признаки кератопатии средней степени на фоне ношения КЛ – стадии органических нарушений, соответствующей ССГ легкой или средней степени
Однако наиболее важным в патогенезе ССГ после КРО является денервация передних слоев роговицы с формированием нейротрофической эпителиопатии (рис. 5).
Анализ данных литературы показал, что при клапанных операциях (ЛАЗИК) происходит более выраженное нарушение слезообразования по сравнению с поверхностными методами абляции (Lee JB, Ryu CH, Kim J, et al. Comparison of tear secretion and tear film instability after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1326–31.). А сравнение методов формирования роговичного клапана в аспекте формирования ССГ позволило отдать предпочтение фемтосекундному лазеру (Salamao MQ, Ambrosio R, Wilson SE. Dry eye associated with laser insitu keratomileusis: Mechanical microkeratome versus femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1756–60). Сравнение же операций SMILE и ФемтоЛАЗИК показало преимущество первой технологии ввиду меньшей выраженности индуцируемого ССГ (Wen-Ting Cai, Qing-Yu Liu et al., Dry eye and corneal sensitivity after small incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis: a Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2017; 10(4): 632–638).
Ирина Алексеевна перечислила основные факторы риска ССГ после КРО, среди которых следует выделить наличие дооперационного ССГ и длительный анамнез ношения контактных линз и ряд др.
По мнению доктора Бубновой, подходя к медикаментозной коррекции ССГ при КРО, выделяются два основных пула пациентов, обращающихся к рефракционным хирургам. Первый – пациенты, длительно пользовавшиеся МКЛ, отмечающие их непереносимость или жалобы на сухость и дискомфорт к вечеру, находятся в группе высокого риска послеоперационного ССГ и им требуется активное дифференцированное лечение. Типичный портрет пациента данной группы и диагностический поиск при определении тактики ведения представлен на рисунке (рис. 6).
В выборе слезозаместителей Ирина Алексеевна посоветовала ориентироваться на степень выраженности симптомов и время их возникновения. Так жалобы на сухость в течение всего дня и, в том числе утром, свидетельствуют о страдании всех трех слоев слезной пленки. Возникновению такого ССГ, как правило, предшествует наличие двух и более факторов риска развития ССГ до операции. Его характеризует выраженная клиническая картина ССГ с признаками эпителиопатии, а также «плавающее зрение» – постоянное изменение рефракции и появление астигматического компонента в раннем послеоперационном периоде, нивелирующимся при назначении слезозаместительной терапии. Препаратом выбора у таких пациентов может быть назначение Катионорма – эмульсии, разработанной для восстановления всех слоев слезной пленки (рис. 7).
У пациентов, проводящих длительное время за компьютером, как правило, офисных работников, основной жалобой после операции является сухость и утомляемость глаз к вечеру и препаратом выбора для них может стать Окутиарз® – увлажняющее средство на основе гиалуроновой килоты, по вязкостным характеристикам подобное естественной слезе (рис. 8).
Для пациентов с эпизодическими жалобами и возможностью применять препарат лишь один раз в день, может быть рекомендован Офтагель® перед сном.
Второй группой пациентов, обращающихся к рефракционным хирургам, Ирина Алексеевна назвала молодых людей с небольшими рефракционными нарушениями, не пользовавшиеся МКЛ на регулярной основе, которые находятся в группе низкого риска послеоперационного ССГ и они нуждаются лишь в его профилактике путем эпизодического назначения слезозаместителей.
Подытоживая вышесказанное, доктор Бубнова постулировала, что эффективная коррекция ССГ после КРО обусловлена, в первую очередь, выбором «правильного» препарата в каждом конкретном случае. При этом, в качестве критериев выбора терапии можно принять выраженность симптомов ССГ. Портфель препаратов «искусственной слезы» компании Сантэн разработан для того, чтобы удовлетворить потребности пациентов с жалобами на сухость глаз любой выраженности.
Доклад Майчук Н.В. был посвящен синдрому «сухого глаза» у людей, пользующихся контактными линзами (КЛ). Согласно статистическим данным, в последние годы в мире отмечается рост числа пациентов с рефракционными нарушениями, среди которых с уверенным отрывом преобладает миопия. Так в странах Европы близорукость встречается в 25,8% (Williams K.M., 2015), в США – 25,1% (Pan C. W., 2013), а в странах Юго-Восточной Азии достигает 80,0% (Wu L. J., 2015). Среди методов временной зрительной реабилитации пациентов с миопией контактная коррекция зрения имеет существенные преимущества перед очками, не ограничивая поле обзора, обеспечивая хорошую переносимость даже при сверхвысоких диоптриях и анизометропии, не лимитируя пациентов при занятиях спортом и профессиональной деятельности. Вместе с тем, длительное ношение КЛ приводит к уменьшению объема слезной пленки, истончению липидного и муцинового слоев, изменению эпителия роговицы и конъюнктивы в 70%, снижению слезопродукции на 30%, снижению ВРСП на 7 – 27% (Егорова Г.Б. и соавт., 2011). При этом, около половины пациентов, длительно пользующихся КЛ не менеее одного раза в день испытывают признаки синдрома “сухого глаза” (The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort, 2013). Проведение кераторефракционных операций у пациентов с длительным анамнезом ношения КЛ чревато более частым развитием дисрегенераторных осложнений, таких как транзиторное нарушение слезообразования, нейротрофическая эпителиопатия, асептический отек роговицы, диффузный ламеллярный кератит и ряд других. Это актуализирует проведение дооперационного углубленного изучения состояния глазной поверхности и патогенетически-ориентированной медикаментозной коррекции выявленных изменений в качестве обязательного этапа перед кераторефракционной операцией. Автором было показано, при анамнезе ношения контактных линз более 5 лет, вне зависимости от наличия или отсутствия субъективной симптоматики, типа и фирмы-производителя КЛ, у всех пациентов отмечались те или иные изменения в структуре роговицы по данным конфокальной микроскопии (методе прижизненной неинвазивной визуализации роговицы), затрагивающие все ее структуры вплоть до эндотелия. При этом осмолярность слезы прогрессивно увеличивалась по мере проградиентного нарастания изменений в роговице. Доктором Майчук были выделены 3 стадии изменений глазной поверхности у пациентов с длительным анамнезом ношения КЛ и предложена соответствующая схема медикаментозной коррекции, нашедшая широкой клиническое применение в отделе лазерной рефракционной хирургии ФГАУ НМИЦ «МНТК «МГ»».
При кератопатии легкой степени (рис. 9), характеризующейся псевдокератинизацией поверхностного эпителия, жалобами на «дискомфорт» и «сухость» к вечеру, без признаков гиперосмолярности слезы, для полной инволюции изменений достаточно отмены КЛ на 2 недели с последующей сменой типа КЛ или проведением КРО и профилактическим назначением слезозаместителей низкой вязкости с ГК сверхвысокой молекулярной массы без консерванта (Окутиарз®), 3-4 раз в день и гелевого слезозаместителя Офтагеля® на ночь для пролонгированного увлажнения корнеального эпителия в ночной время.
При кератопатии средней степени (рис. 10), характеризующейся псевдокератинизацией и/или локальная повышенная десквамация эпителия, признаками воспалительной реакции, снижением иннервации роговицы, а также умеренной гиперосмолярностью слезы, рекомендовано: отмена КЛ не менее 1 месяца, назначение СПВС 4 раза в день – 2 недели (Офтан-Дексаметазон®), а также слезозаместители с репаративным и осмопротективным действием без консервантов (Катионорм) – 4 р/д – 1 месяц в сочетании с гелевыми репарантами – на ночь на 1 месяц.
При кератопатии тяжелой степени (рис. 11), характеризующейся изменениями дегенеративно-воспалительного характера во всех слоях роговицы, гиперосмолярностью слезы и устойчивой субъективной симптоматикой, рекомендован полный отказ от КЛ, назначение гелевых репарантов – 3 р/д + на ночь в течение 2-3 месяцев, слезозаместителей низкой вязкости – 3 – 8 р/д – 6 месяцев, СПВС (в т.ч. в разведении) – 4 р/д – 2-3 недели с переводом на Циклоспорин А (Рестасис) дважды в сутки в течение 6 - 12 месяцев.
Таким образом, в своей лекции Наталия Владимировна показала, что МКЛ – удобный метод временной зрительно-функциональной реабилитации пациентов с аномалиями рефракции. Вместе с тем, МКЛ оказывают многофакторное воздействие на все структуры глазной поверхности, нарушая ее функционирование. Оценка степени патологического влияния МКЛ – необходимый элемент мониторинга безопасности контактной коррекции зрения и/или этап подготовки к кераторефракционным операциям (КРО).
Целью данного сателлитного симпозиума было познакомить аудиторию с различными вариантами синдрома «сухого глаза», рассматриваемых в аспекте современного подхода к диагностике и медикаментозному сопровождению, а также возможностями компании Сантэн в обеспечении потребностей глаза с нарушением слезообразования.
