Рис. 1. Преимущества интрастромальной рефракционной хирургии
Рис. 2. Анализ осложнений операции SMILE в Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза»
Модератор симпозиума, д-р мед. наук Мушкова И.А., познакомила аудиторию с анализом литературных данных о частоте и структуре осложнений операции SMILE. Было отмечено, что основная масса осложнений сопровождает этап освоения технологии. Существует несколько официальных (указанных в Руководстве пользователя прибора) и экспериментальных способов докоррекции после SMILE с учетом циклоторсии, которые пока не имеют однозначного решения, рекомендованного разработчиками. Далее было предоставлено слово ведущим специалистам из различных клиник России и зарубежных стран, на счету которых не одна сотня операций SMILE.
Первый доклад симпозиума прозвучал от Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», и его автор, канд. мед. наук Качанов А.Б., начал свое сообщение с поздравления аудитории с тем, что технология SMILE 16 октября 2016 г. получила одобрение FDA. Основным преимуществом данной технологии по сравнению с «клапанными операциями» является более высокая биомеханическая стабильность и устойчивость к механическим повреждениям (рис. 1).
Были представлены авторские модификации традиционной технологии выполнения SMILE и инструментарий, оптимизирующий ее выполнение – шпатели «Серп» и «Кобра».
Рис. 3. Результаты операции SMILE у пациентов Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза»
Рис. 4. Протяженность денервированной зоны после операции SMILE и «клапанной» кераторефракционной операции
Со следующим докладом выступила Писаревская О.А. – руководитель рефракционного отделения Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», лидера по количеству выполненных операций SMILE в России. За 3 года выполнения данной технологии в филиале хирургами было произведено 3104 операции.
Для хирурга основной причиной сделать выбор в пользу технологии SMILE, по мнению докладчика, является высокий и предсказуемый рефракционный результат с низкой потребностью в докоррекции (рис. 3).
Другими преимуществами могут служить прецизионная точность в формировании лентикулы, позволяющая более уверенно проводить операции у пациентов с тонкой роговицей, сохранение биомеханической стабильности роговицы в послеоперационном периоде, широкая оптическая зона, высокие показатели пространственно-контрастной чувствительности, приближающиеся к нижним границам среднестатистической нормы, и относительно низкая встречаемость нежелательных оптических эффектов, носящих транзиторный характер.
Существенное преимущество технологии SMILE – малая зона повреждения субэпителиальных нервных волокон роговицы, что коррелирует с меньшей выраженностью и продолжительностью индуцированных нарушений слезообразования после SMILE по сравнению с другими кераторефракционными операциями(рис. 4).
Рис. 5. Индивидуальный набор для выполнения операции SMILE в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза»
Рис. 6. Возможный вариант продолжения операции при срыве вакуума при уверенности в сформированности лентикулы – перевод в операцию FLEX
В рамках дискуссии после данного сообщения прозвучали комментарии от разработчика технологии SMILE, который предложил в целях тканесбережения при миопии малой степени отдавать предпочтение увеличению оптической зоны, поскольку лазер VisuMаx дает возможность выкраивать лентикулы с диаметром до 8 мм. Такой подход автоматически увеличивает толщину удаляемой лентикулы, что облегчает манипуляции с ней и одновременно позволяет избежать появления нежелательных оптических эффектов, что особенно актуально для молодых пациентов, которые чаще всего имеют лабильные зрачки большого диаметра.
Следующий доклад был представлен Екатеринбургским центром МНТК «Микрохирургия глаза». В своем сообщении руководитель рефракционного отделения Костин О.А. провел анализ всех существующих на сегодняшний день инструментов, использующихся офтальмохирургами для выделения и удаления лентикулы, а также вспомогательного инструментария. Был представлен индивидуальный набор оптимального, на взгляд автора, инструментария, подвергающийся стерилизации и запакованный в индивидуальный кейс, отвечающий требованиям минимальной травматичности и высокой эффективности при выполнении данной процедуры (рис. 5). В рамках дискуссии были обсуждены варианты осложнений технологии SMILE и пути решения, принятые в клинике. По мнению докладчика, большинство осложнений, встречавшихся на начальном этапе освоения технологии, были обусловлены техническими проблемами фемтосекундной лазерной установки и при замене машины на более современную, работающую с частотой 500 Гц, их частота существенно снизилась. Были обсуждены вопросы докоррекции остаточных рефракционных нарушений, которые доктора предпочитают выполнять по технологии CIRCLE – с формированием вертикального циркулярного вреза и перевода операции SMILE в операцию фемто-ЛАЗИК.
Рис. 7. Врастание эпителия в интерфейс после операции SMILE
Рис. 8. Анализ осложнений первых 109 операций, выполненных в клинике «Сфера»
Доклад от Хабаровского филиала МНТК представил заведующий рефракционным отделением Дутчин И.В., который отметил, что для успешного освоения технологии SMILE, как никакой другой, необходимо наличие уверенных офтальмохирургических навыков. Перечисляя возможные осложнения, докладчик привел пример врастания эпителия в зону интерфейса (рис. 7), которая в данном случае не потребовала активных вмешательств по его удалению и не привела к снижению зрительных функций. Данная ситуация вызывала существенные опасения у докторов, не имеющих опыта хирургии SMILE, поскольку в случае прогрессирования полностью удалить разрастающийся эпителиальный пласт через микродоступ было бы затруднительной задачей.
Руководитель клиники «Сфера», профессор Эскина Э.Н., в своем докладе «SMILE – улыбка начинающего хирурга» поделилась своим первым опытом выполнения данной операции. Опасения каждого хирурга, приступающего к освоению новой технологии, касаются боязни осложнений и неготовности с ними справиться. Тем не менее проведенный анализ литературы показал, что на сегодняшнем уровне развития технологии и технического обеспечения частота осложнений операции SMILE крайне невысока и основные критерии оценки результатов рефракционной хирургии: эффективность, предсказуемость, безопасность и стабильность рефракционных результатов – находятся на достаточно высоком уровне. Это подтвердили и результаты первых 109 операций, проведенных в клинике, показавшие крайне низкий процент осложнений, наиболее частыми из которых является недо- и гиперкоррекция(рис. 8).
При этом факторами, вызывающими трудности на этапе освоения технологии, по мнению докладчика, являются следующие:
• тонкие роговицы (<500 мкм);
• большой диаметр зрачков;
• синдром «сухого глаза», особенно в сочетании с неустойчивым эпителием роговицы;
• высокий астигматизм с учетом технической невозможности коррекции статической циклоторсии;
• значительный оффсет зрачка при отсутствии в лазере возможности смещения зоны формирования лентикулы после проведения докинга;
• малый диаметр и асимметричная роговица;
• помутнения и неоваскуляризация роговицы;
• большое количество параметров, влияющих на результат операции, непрозрачный алгоритм выбора параметров.
Следующим своим клиническим опытом выполнения операции SMILE поделился доктор Раисс А. (Марокко). В его докладе были предложены различные варианты атипичного проведения операций FLEX и SMILE: затруднения отделения лентикулы от крышки, необходимость проведения механической диссекции при неправильном подборе энергетических параметров, трудности при определении положения – над или под лентикулой, заставляющего использовать «подручные средства» для визуализации местоположения инструментов (рис. 9). Были продемонстрированы примеры обширных дефектов роговицы (рис. 10), экранирования прохождения лазерного излучения с неполноценным формированием лентикулы (рис. 11), кровотечения из новообразованных сосудов в роговице, затрудняющих визуализацию операционного процесса и ряда других.
Завершающее сообщение сделал один из разработчиков технологии интрастромальной коррекции зрения с помощью фемтосекундных лазерных технологий, профессор Вальтер Секундо (Германия). Он сконцентрировал внимание аудитории не на иллюстрации возможных осложнений операции SMILE, а на профилактику их возникновения.
Рис. 9. Применение различных приспособлений для облегчения ориентирования в над- и подлентикулярном пространстве
Рис. 10. Обширный дефект крышки
В случае срыва вакуума в процессе операции не следует спешить и при возникновении сомнений нужно отложить операцию с выбором тактики повторной операции после восстановления роговицы (через 3–4 недели). При уверенности в завершении формирования нижней поверхности лентикулы возможно завершение операции в режиме Retreatment, однако при этом необходимо быть уверенным в четкой визуализации у пациентов фиксационных меток, чтобы избежать выполнения среза в плоскости, отличной от первого среза. При уверенности в полноценном формировании лентикулы на момент срыва вакуума возможно решение проблемы путем перевода операции во FLEX, либо по технологии CIRCLE, либо механически, путем формирования края клапана с помощью алмазного ножа.
Относительно опасений по поводу центровки зоны операции, профессор Секундо посоветовал более внимательно разговаривать с пациентом, объясняя его задачу по четкой фиксации прицельного луча, что обеспечит достаточно точную центрацию зоны операции относительно зрительной оси пациента.
Серьезным осложнением операции SMILE является появление «черных пятен» – зон непрорезания роговицы фемтосекундным лазером, основной причиной возникновения которых являются содержимое мейбомиевых желез, находящееся на поверхности роговицы. Другой причиной данного осложнения может быть слишком низкие энергетические параметры. При появлении «черных пятен» на периферии можно попробовать выполнить диссекцию, при центральном расположении – операцию следует прервать.
При выявлении во время операции признаков нестабильности эпителия в зоне операционного доступа, во избежание механического внедрения эпителиальных клеток в интерфейс в процессе интраоперационных манипуляций следует механически очистить зону доступа от эпителия. После операции на такой глаз профилактически лучше наложить контактную линзу.
Для профилактики перфорации крышки роговицы следует придерживаться ее минимальной толщины 120 мкм, которая позволяет минимизировать данное осложнение.
Для профилактики надрыва края доступа следует придерживать глаз пинцетом во время манипуляций, поскольку основная часть разрывов возникает при резком движении глазом.
В случае прогрессирующего врастания эпителия через доступ в интерфейс, особенно при рецидивирующем течении, следует наложить швы на доступ после удаления эпителия для профилактики его «зияния», являющегося основным провоцирующим фактором данного осложнения.
Несмотря на то, что SMILE в меньшей степени нарушает биомеханику роговицы, после нее в крайне редком проценте случаев могут развиться эктазии роговицы. Наиболее частой причиной является недиагностированный forme frust кератоконус, на котором была выполнена операция.
Относительно точности рефракционного результата, по мнению профессора Секундо, каждому врачу следует выработать собственную номограмму расчетов параметров коррекции и пользоваться ей, как и при выполнении любого вида рефракционных вмешательств. При необходимости докоррекции выбор стоит делать или в пользу перевода операции во FLEX с помощью программы CIRCLE, или в пользу выполнения ФРК с обязательным применением аппликации 0,02% р-ра Митомицина С в течение 15 секунд для профилактики субэпителиальной фиброплазии.
В завершении доклада профессор Секундо представил монографию-учебник, в которой описаны все основные шаги, вопросы и пути решения на всех этапах освоения данной технологии.
