«Тема конъюнктивитов не так проста, как кажется, – отметила Галина Мэлсовна. – Ко мне приходили пациенты, которые чуть ли не годами лечились от конъюнктивита или кератоконъюнктивита и не испытывали ни малейшего облегчения от лечения. Действительно, существует колоссальная разница между тем, что описано в клинических руководствах и тем, что встречается в реальной клинической практике. Для успешной диагностики и лечения врач должен иметь в голове клинический образ некоего конкретного пациента для каждой нозологической формы, и сегодня бы хотела поделиться с Вами личным клиническим опытом и представлю несколько интересных клинических случаев».
Серия клинических случаев 1. Кератит Тайджесона
Точечные субэпителиальные инфильтраты – это не всегда аденовирусный кератоконъюнктивит.
Рис. 2. Глубокий кератит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр и микоплазмой
Рис. 3. Конъюнктивит, вызванный уреаплазмой и вирусом простого герпеса
У другого пациента с похожей клинической картиной была выявлена закономерность – появление субэпителиальных инфильтратов то на одном, то на другом глазу после контакта с химическим веществом (огородным удобрением), что также неправильно расценивалось офтальмологом по месту жительства как «хронический» аденовирусный кератоконъюнктивит.
Клинический случай 2. Важность лабораторной диагностики
Длительно протекающие тяжелые воспалительные заболевания глаз невозможно вылечить без тщательной лабораторной диагностики. При этом результаты лабораторных анализов нужно уметь грамотно интерпретировать.
Пациентка 65 лет обратилась с жалобами на постоянные боли в левом глазу, светобоязнь и низкое зрение. Впервые левый глаз стал беспокоить почти год назад; с тех пор заболевание приняло затяжной характер. В течение этого года пациентка была госпитализирована и получила в стационаре курс периокулярных инъекций гентамицина и дексаметазона с отрицательной динамикой. Была выписана с диагнозом – аденовирусный кератоконъюнктивит. Острота зрения при обращении 0,2, отмечалось выраженное покраснение левого глаза, блефароспазм, светобоязнь и три глубоких язвенных дефекта с врастанием сосудов (рис. 2). Наблюдались признаки увеита, пациентку мучили ночные боли в глазу. Пациентке были назначены Броксинак 1 раз в день, Мидримакс 3 раза в день, корнеопротекторы и репаранты, а параллельно было проведено глубокое лабораторное исследование.
По первоначальным данным лабораторных исследований было сложно понять, что явилось причиной столь упорного течения кератоконъюнктивита. В слезе, моче и слюне не было обнаружено признаков герпесвирусов 1-7 типа, в моче была выявлена mycoplasma hominis, а в крови имелись IgG к капсидному белку вируса Эпштейна-Барр. С формальной точки зрения наличие IgG можно расценить как уже перенесенную ранее инфекцию без признаков активности процесса в настоящее время. Однако с учетом клинических данных, иммунолог сделал другие выводы. Оказалось, что более 10 лет назад пациентка уже отмечала появление «язвочек» на коже левого глаза, при осмотре имелась гиперемия слизистой оболочки ротовой полости, отечность задней стенки глотки, увеличение и безболезненность подчелюстных лимфоузлов (герпетическая лимфаденопатия).
Иммунолог назначил противомикоплазменную терапию (Юнидокс 10 дней + Вобэнзим + Флюкостат) и противогерпетическую терапию (Валтрекс 3 г в день 10 дней + иммуноглобулин нормальный человеческий в/в через день №3 + Виферон по 1 млн ЕД 2 раза в день 1 месяц + Полиоксидоний 12 мг в суппозиториях через день). На фоне лечения отмечался интересный эффект: через месяц количество копий ДНК вируса Эпштейна-Барр в биологических жидкостях увеличилось в разы. Это произошло потому, что во время лечения вируссодержащие клетки разрушились, и ДНК вируса в большом количестве попала в кровь. Увеличения количества вирусной ДНК в анализах не стоит бояться – напротив, это один из признаков эффективности терапии. Через 2 месяца после начала лечения ДНК вируса в крови уже не выявлялась. Уменьшилось и количество антител к капсидному белку вируса Эпштейна-Барр. «Лабораторное выздоровление» сопровождалось стабильной клинической ремиссией и полной эпителизацией роговицы.
Серия клинических случаев 3. Конъюнктивиты хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной этиологии
Длительные упорные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты могут быть вызваны мембранными патогенами – хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами.
Пациент, фото которого представлено на рис. 3, в течение 9 месяцев лечился по поводу конъюнктивита. Девять месяцев назад у него появились боли в одной половине головы, появились кожные высыпания, затем покраснел глаз и отекли веки. Все это время он продолжал закапывать аналоги простагландинов по поводу сопутствующей глаукомы.
Учитывая анамнез перенесенной ветрянки Zoster, в биологических жидкостях ожидалось обнаружить вирус Herpes Zoster Ophthalmicus. Однако в анализах были обнаружены вирусы простого герпеса и уреаплазма. Это заставило изменить тактику лечения. Пациенту были назначены Валтрекс (3 г в день 20 дней), Вильпрафен (7 дней), Броксинак (1 раз в день три недели); аналоги простагландинов были временно заменены на ингибиторы карбоангидразы. Эта схема оказалась успешной и состояние пациента улучшилось.
Еще одна молодая пациентка обратилась с признаками подострого кератоконъюнктивита. Клинически у нее можно было предположить герпетическую инфекцию. Однако в слезе у нее была выявлена уреплазма, в анамнезе имелось невынашивание беременности, а герпетические вирусы выявлены не были (рис. 4). После курса противоуреаплазменной терапии удалось достигнуть стойкой клинической ремиссии.
У другой пациентки с рецидивирующим инфекционным эписклеритом был обнаружен целый комплекс мембранных патогенов в моче – и хламидии, и микоплазмы, и уреаплазмы, а также вирусы простого герпеса 1 и 2 и вирус Эпштейна-Барр (рис. 5). Добиться длительной ремиссии помогли курсы противогерпетической и противохламидийной терапии.
«Приведу еще несколько клинических случаев, которые подчеркивают важность лабораторной диагностики, – сказала Галина Мэлсовна. – С момента возникновения жалоб до появления у меня на приеме пациентки, чье фото вы видите на рисунке 6, прошло около полугода, в течение которых она получала терапию. К этому времени клиническая картина уже была смазана и классических хламидийных фолликулов не было. Без лабораторной диагностики было невозможно поставить правильный диагноз. Однако хламидии и уреаплазмы были обнаружены в моче, что и позволило выбрать правильную тактику лечения.
У другой пациентки, казалось бы, имелась клиническая картина аденовирусного конъюнктивита с затяжными катаральными явлениями. Однако при обследовании помимо аденовирусов в слезной жидкости были выявлены и мембранные патогены – хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Пациентку в связи с наличием микст-инфекции пришлось лечить совместно с дерматовенерологом. Без лабораторной диагностики лечение могло бы быть недостаточным».
Клинический случай 4. Роговично-конъюнктивальный ксероз
Инфекционные конъюнктивиты нужно дифференцировать с роговично-конъюнктивальным ксерозом.
Рис. 8. Демодекозный блефароконъюнктивит на фоне татуажа век
Рис. 9. Конъюнктивит, вызванный гемофильной палочкой
Серия клинических случаев 5. Демодекозный блефароконъюнктивит
Под маской хронического конъюнктивита часто скрывается блефароконъюнктивит демодекозной этиологии.
Пациенты с демодекозным блефароконъюнктивитом обычно жалуются на зуд. Периоды обострения могут быть связаны с весенне-летним периодом или с приездом из теплых стран, так как клещ активизируется при температуре воздуха выше 30°С. «Довольно часто я обнаруживаю эту проблему у пациенток с татуажем век (рис. 8), – отметила Галина Мэлсовна. – Действительно, Lee YB et al (2015) доказали, что татуаж век вызывает сокращение количества мейбомиевых желез и нестабильность слезной пленки». Схема лечения демодекозного блефароконъюнктивита/кератопатии: Теагель нанести на корни ресниц, дать высохнуть, затем смыть теплой водой 2 раза в день длительно, или обработка век салфетками Блефаклин; внутрь Орнидазол или Дазолик или Тиберал по 500 мг 2 раза в день 10-14 дней (препараты обладают противоклещевой активностью и их в своей практике назначают дерматологи); местно Броксинак 1 раз в день или Визаллергол на 2 недели; антисептик или антибиотик в глазных каплях; корнеопротекторы и бесконсервантные слезозаместители.
Этиологическая структура инфекционных конъюнктивитов
В литературе нет четких данных об этиологической структуре конъюнктивитов. Например, Epling J в 2012 году сообщил, что у взрослых поражение конъюнктивы чаще обусловлено различными видами стафилококков, а у детей конъюнктивит чаще вызывают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, однако процентных соотношений не приводится. «Мы провели собственное исследование, – сказала Галина Мэлсовна, – и определили возбудителей конъюнктивита у 40 пациентов по результатам соскоба с конъюнктивы. Streptococcus pneumoniae был выявлен в 22% случаев; коронавирус (не SARS-CoV, а другой представитель семейства) – в 2,5% случаев; аденовирус – в 27% случаев (мы думали его будет больше); и Haemophilus influenzae – в 36% случаев». Это довольно неожиданный результат для взрослой популяции. Если для аденовируса характерна этапность поражения – сначала поражается один глаз, затем через 5-7 дней второй, то гемофильная палочка поражает оба глаза одновременно.
«Имейте в виду, – заметила Галина Мэлсовна. – часть конъюнктивитов, которые Вы расцениваете как аденовирусные, на самом деле вызваны гемофильной палочкой (рис. 9). В своем исследовании мы столкнулись еще с несколькими парадоксами. Мы встречали бактериальный конъюнктивит без гноя и находили пленки на конъюнктиве не при аденовирусном, а при бактериальном поражении. Это означает, что в терапии «клинически вирусных» конъюнктивитов обязательно нужны и антибактериальные препараты». Поэтому примерная схема терапии инфекционного конъюнктивита может выглядеть следующим образом.
На первой неделе:
- Сигницеф 4 раза в день;
- Офтальмоферон 6-8 раз в день;
- Броксинак 1 раз в день.
На второй неделе:
- Броксинак 1 раз в день и Визаллергол 1 раз в день (при зуде);
- Антисептик до 14 дней при необходимости;
- Бесконсервантные слезозаместители (Офтолик БК) длительно.
В заключение Галина Мэлсовна Чернакова отметила, что данная эмпирическая схема позволит успешно справиться с большинством случаев инфекционных конъюнктивитов, а в сложных случаях необходима лабораторная диагностика.
к.м.н. Михайлова Т.Н.
