«Стандарты» в нестандартных случаях катарактальной и витреоретинальной хирургии. Сателлитный симпозиум компании «Сентисс»

    Компания «Сентисс» провела сателлитный симпозиум под названием «Стандарты» в нестандартных случаях катарактальной и витреоретинальной хирургии», посвящённый различным вопросам микрохирургии глаза, в том числе фармакологическому сопровождению операций. Спикерами выступили известные офтальмохирурги Москвы и Санкт-Петербурга. Мероприятие прошло в рамках 25-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии».

    

    Заведующий Центром офтальмологии, врач-офтальмолог, заведующий кафедрой, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАЕН, член Президиума Правления Общества офтальмологов России Файзрахманов Ринат Рустамович представил сообщение на тему «Персонализированный подход в хирургии макулярных разрывов». Актуальность затронутой темы подчеркивает богатая история развития и разнообразие существующих хирургических методов лечения: в 1991 г. была предложена витрэктомия с газовоздушной тампонадой, в 1997 г. – удаление внутренней пограничной мембраны (ВМП), в 2005 г. – методика массажа сетчатки, в 2010 г. – аспирация для сближения краев и инвертированный лоскут ВПМ, в 2015 г. – использование аутокраски, в 2016 г. – аутотрансплантация сетчатки, и до наших дней продолжается развитие витреоретинальной хирургии в поисках оптимальной методики. Существует множество вариантов смыкания макулярных разрывов сетчатки: механическое и вакуумное сближение, послабляющие разрезы, флотирующий, интравертный и свободный лоскут ВПМ, использование аутокрови, сохранение ВПМ, вискоассистированная технология.

    В настоящее время наиболее обоснованной, по мнению спикера, является технология сохранения ВПМ (рис. 1). Популярность методики объясняется тем, что результаты лечения обратимы и возможно проведение реоперации для закрытия дефекта. Однако технология не подходит для лечения больших размеров ретинальных дефектов. В таких случаях рабочей методикой в настоящее время является закрытие дефекта другой тканью (ВМП, сетчатка, амниотическая мембрана и т.д.).

    Аутотрансплантация сетчатки для закрытия больших макулярных разрывов, по мнению Рината Рустамовича, в настоящее время является наиболее оптимальной. Однако, требует адекватного фармакологического сопровождения ввиду длительного времени операции, использования силиконового масла и других особенностей лечения. К рекомендованным препаратам относятся, например, Пиклосепт, Флоас моно, Сигницеф® Плюс, Броксинак®(рис. 2).

    Докладчиком с коллегами было проведено собственное исследование, целью которого было сравнить эффективность используемых методик: в одной группе у пациентов с гигантскими разрывами для лечения применяли аутотрансплантацию лоскута нейроэпителия с периферии глазного дна, во вторую группу вошли пациенты, у которых использовали свободный лоскут ВПМ "free flap". Были получены перспективные результаты структурного замещения дефекта у пациентов из первой группы.

    Обсуждая результаты макулярной хирургии и функциональные возможности сетчатки, нельзя прийти к единому мнению, т.к. в некоторых случаях световая чувствительность улучшается, а в других – нет, но острота зрения, как правило, становится выше.

    Д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПбГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» Николаенко Вадим Петрович представил сообщение на тему «Оправдана ли комбинированная противовоспалительная терапия после неосложненной ФЭК?".

    Факоэмульсификация  катаракты (ФЭК), как и любое другое хирургическое вмешательство, индуцирует развитие воспаления с защитной целью. При избыточной воспалительной реакции эта физиологическая функция утрачивается, развивается заболевание, например, увеит, кистозный макулярный отек (КМО) и прочие воспалительные осложнения, которые в итоге могут привести к развитию вторичной глаукомы. Поэтому наряду с антибактериальной терапией противовоспалительное сопровождение является важнейшим аспектом послеоперационного ведения пациентов. С этой целью применяются препараты двух групп – глюкокортикоиды (ГК) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые угнетают все 3 фазы воспаления. Преимуществами НПВС перед ГК являются обеспечение анальгезирующего эффекта, отсутствие риска развития офтальмогипертензии, снижение риска развития вторичной инфекции, эффективное восстановление гематоофтальмического барьера, профилактика и лечение КМО.

    Несмотря на все разнообразие проведенных клинических исследований, посвященных изучению оптимальной схемы ведения пациентов после неосложненной ФЭК, единой тактики до сих пор не существует. Клиническое исследование LEADER7 демонстрирует адекватность монотерапии ГК, а потребность в НПВС не превышает 10%. Мнение экспертной группы OSIRIS, действующие федеральные клинические рекомендации «катаракта старческая» и ESCRS PREMED Study рекомендуют даже при неосложненном течении ФЭК использовать в послеоперационном периоде наряду с антибиотиками и ГК также и НПВС ввиду их синергизма действия, а также профилактики и лечения КМО.

    Учитывая расхождение мнений ведущих офтальмольмохирургов, спикер с коллегами провели собственное исследование. Целью было сравнить противовоспалительный эффект комбинации кеторолака с фторметолоном и дексаметазона после неосложненной ФЭК. В исследуемую группу вошли: 821 глаз c назначением инстилляции Сигницеф® Плюс (5 дней) и Флоас моно (14 дней), а в контрольную – 290 глаз с инстилляциями левофлоксацина (7 дней) и дексаметазона (14 дней). Данные препараты были выбраны не случайно. Известно, что левофлоксацин обладает минимальными значениями подавляющих концентраций в отношении основных возбудителей инфекционных заболеваний глаз, в том числе спорадического инфекционного эндофтальмита, а кеторолак обладает самым мощным противовоспалительным и обезболивающим воздействием (рис. 3). Флоас моно в данной схеме обладает сбалансированным соотношением эффективности и безопасности в плане индуцирования офтальмогипертензии.

    Единственным критерием исключения из исследования стали пациенты с большим дефектом задней капсулы и выпадением стекловидного тела. Периоперационное сопровождение представлено на рис. 4.

    Основным критерием оценки была степень воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза. Первой контрольной точкой были 6-е сутки после операции, и выявлялись пациенты с 0 степенью реакции (полное отсутствие инъекции) и опалесценции влаги (отсутствие опалесценции). Вторая контрольная точка исследования – 15-е сутки. Вторичными критериями исследования были: встречаемость острого эндофтальмита, состояние глазной поверхности, переносимость препарата.

    В результате исследования получены следующие данные: 821 глаз – бессимптомное течение на первых часах, нулевая воспалительная реакция на 6-е сутки отмечена у 98,9% пациентов, на 15-е сутки – у 99,8% оперированных глаз. Случаев развития острого послеоперационного эндофтальмита не было. Легкое точечное прокрашивание поверхности роговицы флюоресцеином на 6-е сутки отмечено у 1,4% пациентов. Единичные складки десцементовой оболочки отмечены только у пациентов с пятой степенью плотности ядра хрусталика и выявлены в 1,1% случаев. Кратковременное жжение после инстилляции Сигницеф® Плюс отметили 3,5% пациентов.

    В контрольной группе нулевая воспалительная реакция на 7-е сутки отмечена у 93,1% пациентов, на 15-е сутки – у 98,9% оперированных. Единичные складки десцементовой оболочки выявлены у пациентов с пятой степенью плотности ядра – 5,5% пациентов на 7-е сутки послеоперационного периода. Случаев развития острого послеоперационного эндофтальмита не было. Легкое точечное прокрашивание поверхности роговицы флюоресцеином на 7-е сутки отмечено у 0,3% пациентов. Кратковременное жжение после инстилляции Сигницеф® Плюс отметили 5,5% пациентов.

    Выводом к исследованию стало заключение о том, что монотерапия ГК и комбинированная терапия ГК+НПВС эффективно выполняет поставленную задачу, однако комбинированная терапия обеспечила более короткие темпы выздоровления. Таким образом, рабочая схема ведения пациентов, которую с успехом использует Вадим Петрович, представлена на рис. 5.

    Сообщение на тему «Особенности определения ЭПЛ (ELP) после кераторефракционных операций» представил д.м.н., профессор Иошин Игорь Эдуардович.

    Целью всех методов расчета ИОЛ является точное предсказание эффективного (оптического) положения ИОЛ – эффективное положение линзы (ЭПЛ/ELP). Термин был введен доктором Холидеем при расчете 3-й генерации формулы. ELP является расчетным понятием, т.к. до операции невозможно определить положение ИОЛ, которое она займет после операции.

    Кераторефракционная хирургия меняет силу роговицы, но не меняет глубину передней камеры, что определяет ошибку в определении ELP. После ФРК, Лазик, ПРК оптическая сила роговицы уменьшается и ELP также уменьшается. Таким образом, происходит недооценка оптической силы ИОЛ.

    Ошибкой в применении «традиционной формулы ИОЛ» является использование радиуса кривизны как показателя геометрии переднего сегмента для прогнозирования ELP. Плоские роговицы (меньший радиус) соответствуют более мелкой ELP, крутые роговицы (большие радиусы) – глубокой ELP. После рефракционной хирургии плоские роговицы ошибочно связывают с уменьшением ELP, что вызывает гиперметропический сдвиг.

    Актуальными проблемами стандартной кератометрии после кераторефракционных операций (КРО) являются отсутствие инструмента для прямого измерения силы роговицы в диоптриях по центральному оптическому лучу, кератометры выводят преломляющую силу роговицы из радиуса кривизны роговицы, существующие приборы проводят измерения парацентрально, погрешность радиуса зависит от диаметра области измерения, который варьируется в пределах 2,5–3,4 мм, на периферии оптической зоны есть высокий риск измерить более крутой радиус, чем фактически имеется в центре, а также после КРО центр роговицы уплощается. Таким образом, оптическая сила роговицы будет завышена, сила ИОЛ недооценена, будет получен ошибочный расчет в сторону гиперметропической рефракции у пациента. Кроме того, индекс соотношения между передней и задней кривизной роговицы меняется после КРО, следовательно, индекс кератометра приведет к неправильным значениям коэффициента преломления К роговицы.

    К способам решения данных проблем относятся метод жесткой контактной коррекции, метод рефракционной истории, эмпирические поправки для адаптации традиционных для миопии формул SRK/T и др., применение специальных «некератометрических» формул, прямое измерение передней и задней поверхности роговицы Total Keratometry, эмпирические поправки для адаптации нетрадиционных для миопии формул – Hoffer Q.

    С 2006 г. Игорь Эдуардович с коллегами ведет работу по последнему направлению. Выбор формулы Hoffer Q объясняется тем, что автор ввел функцию тангенса без учета глубины передней камеры, в основе которой лежит плавное изменение кривизны роговицы вне зависимости от ее радиуса. Формула изначально разработана для глаз с гиперметропической рефракцией, поэтому обоснованно применяется для глаз, перенесших КРО, которые в пределах переднего отрезка становятся похожи на глаза при гиперметропии.

    В 2005–2006 гг. было проведено исследование на базе МНТК «МГ» им. С.Н. Федорова (г. Москва), где группой авторов при участии А.Н. Бессарабова рассчитан модифицированный редуцированный рефракционный индекс, который отличается от стандартного, для значений рефракции роговицы, используемый в расчете оптической силы ИОЛ по формуле Hoffer Q на IOL Master. На практике эмпирически рассчитано, что у пациентов после Lasik с исходной миопией от 3 до 9 Дптр в расчетах на IOL Master по формуле Hoffer Q для получения эмметропии используется сила ИОЛ соответствующая -1 Дптр послеоперационной рефракции.

    В настоящее время наступает период, когда на операцию ФЭК обращаются пациенты, перенесшие радиальную кератотомию. Главной целью при расчете ИОЛ у таких пациентов является корректное определение соотношения кривизны центра и периферии, а также учет механической нестабильности роговицы. Использование принципа tg(K)-функция с плавной зависимостью от К позволило применить формулу Hoffer Q с такой же эмпирической поправкой, как после Ласик, так и после ПРК. Современная модификация формулы на основе ИИ (Hoffer QST(+EVO) позволяет получить идентичные данные расчета силы ИОЛ, полученные при расчете по формуле, применяемой докладчиком в течение последних 20 лет.

    Говоря о выборе ИОЛ для пациентов, перенесших КРО, следует отметить, что оптимальным вариантом является имплантация монофокальных асферических и торических асферических линз. Монофокальные  сферические  ИОЛ могут дополнительно компенсировать роговичные абберации, однако итоговый результат трудно спрогнозировать. Монофокальные положительные линзы могут спровоцировать появление дополнительных аббераций. По применению мультифокальных ИОЛ и ИОЛ с расширенным фокусом отсутствуют рандомизированные исследования, однако успешный практический опыт применения уже есть.

    В заключении спикер отметил, что фармакологическое сопровождение ФЭК после КРО обязательно включает длительное применение НПВС, например, Броксинак® (рис. 6).

    В своем составе Броксинак® содержит специально разработанную композицию с БАХ 0,05% для максимальной биодоступности при лечении воспаления в переднем и заднем отрезке. Препарат бережно воздействует на глазную поверхность. Обладает доказанным действием в течение 24 часов для профилактики воспалительных осложнений. На усмотрение врача Броксинак® может применяться длительно (более 2 нед.).

    

    Материал подготовила врач-офтальмолог, к.м.н. Голубева Олеся Валентиновна