«Структурно-функциональный мониторинг глаукомы». Вебинар компании «Sentiss»

     При поддержке компании Sentiss состоялся вебинар, в ходе которого обсуждались вопросы диагностики и ведения пациентов с глаукомой. Об общих принципах структурно-функционального мониторинга при глаукоме рассказала Елена Владимировна Карлова, д.м.н., заведующая глаукомным отделением ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского (Самара). Алексей Анатольевич Антонов, к.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ НИИ глазных болезней (Москва) продолжил тему, остановившись на ряде клинических примеров. Доктора рассказали о том, как выявить взаимосвязь между изменением зрительных функций и морфологическими изменениями глазного яблока при глаукоме, какие методы исследования использовать, как трактовать результаты исследований и как часто проводить мониторинг.

    К структурно-функциональным изменениям относятся прежде всего изменения зрительного нерва, сетчатки и зрительных функций.

    Мониторинг структурных изменений при глаукоме

    Офтальмоскопия

    Диагностика глаукомы сегодня связана с технологическим прогрессом; новое современное оборудование дает нам много ценной информации. Однако рабочие места офтальмологов часто оснащены лишь минимальным набором диагностических возможностей. «Это вовсе не повод падать духом, – отметила Елена Владимировна Карлова. – В большинстве случаев наших возможностей вполне достаточно для верной диагностики и определения тактики лечения. Офтальмоскопия с исследованием диска зрительного нерва (ДЗН) – один из надежных и очень информативных методов исследования».

    Для фиксации результатов офтальмоскопии принято использовать снимки, сделанные фундус-камерой. Если фундус-камеры нет, снимок ДЗН можно сделать за щелевой лампой обычным смартфоном. Получаются очень хорошие информативные изображения (рис. 1).

    Елена Владимировна напомнила пять правил осмотра ДЗН для выявления и мониторинга глаукомы (рис. 2):

    - определить склеральное кольцо, чтобы правильно оценить размеры ДЗН;

    - оценить размеры и пропорции неврального ободка;

    - оценить состояние слоя нервных волокон сетчатки (СНВС);

    - оценить перипапиллярную атрофию;

    - проверить, нет ли кровоизлияний на ДЗН.

    Оптическая когерентная томография ДЗН

     Золотым стандартом глубокого исследования ДЗН на сегодняшний день стала оптическая когерентная томография (ОСТ). Этот метод вывел оценку морфологических изменений сетчатки и зрительного нерва при глаукоме на принципиально новый уровень. Он позволяет прижизненно изучить гистологическую структуру тканей.

    ОСТ-ангиография ДЗН

    ОСТ с функцией ангиографии относится к новым методам оценки структуры тканей. ОСТ-ангиография позволяет выявить гемодинамические нарушения в сетчатке, сосудистой оболочке и зрительном нерве.

    Гейдельбергская ретинальная томография (HRT)

    Многие клиники оснащены гейдельбергскими ретинальными томографами. HRT – очень хороший метод диагностики и мониторинга глаукомы, хотя с усовершенствованием методов ОСТ он отходит на второй план. Его ограничениями являются субъективизм при оценке границ ДЗН, отсутствие у пациента устойчивой фиксации взора, а также высокие степени аномалий рефракции.

    Мониторинг функциональных изменений при глаукоме

    Периметрия по Ферстеру

     Большинство офтальмологов России на рабочем месте имеют только периметр Ферстера. Такая периметрия может долго не давать необходимой информации даже при наличии морфологических изменений. Тем не менее, этот метод достаточно информативен, особенно при качественном проведении исследования.

    Статическая компьютерная периметрия

    Статическая компьютерная периметрия на сегодняшний день является золотым стандартом при обследовании пациентов с глаукомой. Этот метод позволяет и выявить заболевание и оценить его динамику.

    При проведении статической периметрии нельзя забывать и о центральном поле зрения. Глаукома – это не только сужение границ поля зрения. Ранние изменения при глаукоме локализуются в центральных отделах поля зрения. Большинство ганглиозных клеток сетчатки находится в пределах центральных 30°. Зоне поля зрения в 30° соответствуют 83% зрительной коры.

    Кинетическая периметрия

    Кинетическая периметрия имеет целый ряд преимуществ перед статической периметрией, поскольку оценивает светочувствительность сетчатки в различных ее отделах. В результате получается так называемый зрительный холм, характеризующий светочувствительность сетчатки. Исследование может не получиться при низкой остроте зрения у пациента, при быстрой утомляемости и при сложности контакта с пациентом.

     Почему недостаточно анализировать данные ОСТ и периметрии отдельно друг от друга? Дело в том, что далеко не всегда можно с уверенностью ответить на вопросы: «Есть ли глаукома у пациента или ее нет?», «Прогрессирует ли болезнь или нет?» Для оценки процесса нам необходим анализ всех данных в совокупности и объективные алгоритмы.

    Bizios D et al в 2011 году разработали алгоритм анализа совмещенных данных ОСТ и компьютерной периметрии при помощи искусственного интеллекта (рис. 3). В их исследовании искусственный интеллект анализировал данные ОСТ и периметрии по отдельности и в совокупности. Оказалось, что точность диагностики повышалась при анализе именно совокупности данных. Вероятно, что уже в ближайшем будущем системы искусственного интеллекта будут доработаны и войдут в клиническую практику.

    Соответствие структурных и функциональных изменений при глаукоме изучается на протяжении последних десятилетий. Ученые разных стран мира предлагают карты соответствия структурных изменений СНВС по данным ОСТ и дефектов поля зрения по данным компьютерной периметрии (Kanamori A et al, 2008; Wu H et al, 2015). Garway-Heath DF et al в 2000 году одними из первых представили схему топографических соотношений между зонами ДЗН и дефектами поля зрения. Они показали, что если у пациента имеется дефект, например, в верхней части поля зрения, то изменения на ОСТ, вероятнее всего, обнаружатся в нижнем сегменте ДЗН.

     Пока эти карты несовершенны и не могут стать основным критерием диагностики. Это связано с выраженным популяционным разнообразием. По данным McKendrick AM et al (2017) примерно 12% пациентов имеют особые анатомические параметры (длина глаза, анатомия ДЗН и др.). У этих пациентов стандартные карты соответствия не могут быть использованы, поскольку несоответствия выявляются в тех зонах, где располагаются характерные для глаукомы дефекты.

    Популяционное разнообразие оказывает значительное влияние на все диагностические методы при глаукоме. Оно влияет и на результаты тонометрии, и на данные ОСТ, и на данные периметрии. Известно, что снижение контрастной чувствительности определяется только после того, как уже произошла гибель определенного числа ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Однако эти цифры нельзя выразить в абсолютных значениях; в отношении популяции речь всегда идет о диапазоне. Исходное количество ГКС у здоровых людей может значительно отличаться; у пациентов с глаукомой эти данные тоже могут быть очень разнообразны. При этом одни и те же значения могут попадать как в диапазон для здоровых лиц, так и в диапазон больных начальной стадией глаукомы и даже в диапазон больных далеко зашедшей стадией (рис. 4).

    Елена Владимировна и Алексей Анатольевич обсудили самую сложную категорию больных – пациентов с подозрением на глаукому. Цена ошибки в этих случаях может стать очень высокой. Елена Владимировна представила два клинических примера, когда поставить правильный диагноз было очень непросто. Молодых людей в возрасте 19 и 22 лет с подозрением на глаукому для уточнения диагноза направили врачи военкомата. У первого пациента острота зрения OU была равной 1.0, Pcc (роговично-компенсированное ВГД) 22.4/21.2 мм рт. ст., центральная толщина роговицы 536/541 мкм. У второго пациента имелась миопия OD sph -1.75 = 0.5 OS sph -3.5 = 0.4, Pcc 22.8/19.1 мм рт. ст., центральная толщина роговицы 581/582 мкм.

     Алексей Анатольевич Антонов прокомментировал данные ОСТ и компьютерной периметрии этих пациентов. «У первого пациента есть небольшое количество ложнонегативных ошибок, но в целом данные компьютерной периметрии можно считать нормальными (рис. 5). На HRT вроде бы есть истончение СНВС, однако размеры ДЗН немного меньше стандартных, поэтому изменения на HRT можно связать с анатомическими особенностями данного пациента, а не с глаукомой. В этом случае диагноз глаукомы пока не подтверждается. У второго пациента мы видим небольшое расширение зоны слепого пятна, но это характерно и для пациентов с миопией (рис. 6). Острота зрения с коррекцией у второго пациента находится на границе допустимого для достоверного проведения компьютерной периметрии. Поэтому мы должны оценивать эти данные с определенной долей допущений. На HRT мы видим истончение СНВС в нижнем сегменте ДЗН, но ДЗН у близоруких людей также не является стандартным. Поэтому все те отклонения, которые выявлены при HRT и при компьютерной периметрии, могут оказаться анатомическими и функциональными особенностями данного конкретного пациента, не связанными с глаукомой. Второго пациента я предложил бы понаблюдать».

    Действительно, даже самые высокотехнологичные приборы не всегда могут дать однозначный ответ в диагностике глаукомы, даже если исследования достоверны и выполнены качественно. В таких случаях нам на помощь приходит как раз структурно-функциональный мониторинг – то есть оценка изменений структуры и функции в динамике. В 2008 году Ferreras A et al показали, что корреляции между изменением структуры в каждой зоне ДЗН и функции могут быть достаточно слабыми. Поэтому если в данный момент корреляция не обнаруживается, пациента следует наблюдать, и обследовать его снова через некоторое время.

    Структурно-функциональный мониторинг

     Структурно-функциональные корреляции при глаукоме можно оценить на базе современных компьютерных периметров. В приборе Octopus (Haag-Streit, Швейцария) реализован так называемый кластерный анализ (рис. 8). Прибор разделяет все поле зрения на сектора, а затем трансформирует их, определяя ту потенциальную зону ДЗН, в которой возможны структурные изменения. В других приборах используется полярный или векторный анализ (рис. 9). Определенный в каждой точке дефект светочувствительности прибор трансформирует в вектор с учетом выраженности дефекта. Затем векторы переносятся на схему нервных волокон зрительного нерва. Векторный анализ позволяет оценить «глубину» дефекта, то есть насколько истончение волокон зрительного нерва сопровождается ухудшением зрительных функций.

    Общую динамику можно оценить с помощью программы EyeSuite (рис. 10). Она позволяет провести анализ прогрессирования глаукомы. Прибор показывает, как прогрессирует оптическая нейропатия у пациента, как изменяются его зрительные функции и параллельны ли эти изменения.

    Если на фоне лечения стабилизации структурных и функциональных изменений нет, значит тактику лечения нужно менять. В нескольких исследованиях доказано, что латанопрост, входящий в состав препарата Пролатан, способен стабилизировать как структурные, так и функциональные изменения при глаукоме (рис. 11).

    Vidal L et al в 2015 году исследовали изменения зрительного нерва на фоне длительного повышения ВГД в эксперименте на крысах. В контрольной группе без применения латанопроста у крыс происходило изменение аксонов нервных клеток и уменьшение их плотности. На фоне инстилляций латанопроста помимо снижения ВГД отмечалась активация астроцитов и увеличение плотности аксонов на 19%. Авторы сделали вывод о том, что терапия латанопростом позволяла сохранить глиальный ответ – наблюдалась гипертрофия и фагоцитарная активность астроцитов. Эффект латанопроста связан с его нейропротекторной активностью в аксонах миелинизированного зрительного нерва.

    Garway-Heath DF et al в 2014 году в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании доказали сохранение поля зрения у пациентов с открытоугольной глаукомой на фоне терапии латанопростом.

    Если же латанопрост (Пролатан) в монотерапии не снижает ВГД до необходимого уровня, следует усилить терапию. Можно заменить латанопрост на более эффективный препарат из группы аналогов простагландинов – биматопрост (Биматан) или использовать биматопрост в фиксированной комбинации с тимололом – Тизоптан. На сегодняшний день препарат Тизоптан компании Sentiss является самым сильным гипотензивным средством в России. Добавить к нему можно ингибитор карбоангидразы бринзоламид (Бринекс-М). Линейка антиглаукомных препаратов компании Sentiss очень широка и охватывает препараты и первого выбора и дополнительные гипотензивные средства (рис. 12). Новая фиксированная комбинация от компании Sentiss препарат Бринарга содержит бринзоламид 1% и тимолол 0.5%. Если же на максимальном гипотензивном режиме не удается добиться стабилизации зрительных функций, нужно подключать лазерное или хирургическое лечение.

    Проанализировав различные литературные данные, Алексей Анатольевич с коллегами определили оптимальные сроки мониторинга при глаукоме. При начальной стадии глаукомы пациентов нужно тщательно обследовать (с проведением ОСТ и компьютерной периметрии) с интервалом в 4-6 месяцев. При далекозашедшей стадии этот период сокращается и при высокой скорости прогрессирования глаукомных изменений полноценное обследование нужно проводить более часто, но не чаще 1 раза в 1.5-2 месяца. При меньшем интервале между визитами структурно-функциональные изменения могут быть незаметны.

    Структурно-функциональные корреляции при глаукоме есть всегда, и если в каких-то случаях мы их не видим, то, возможно, это связано с несовершенством тех методов исследования, которые мы сегодня используем. Shiga Y et al (2018) исследовали структурно-функциональные корреляции при нормотензивной глаукоме. Они выявили взаимосвязь между средней частотой размытия по данным лазерной спекл-флоуграфии и данными компьютерной периметрии. То есть даже при нормотензивной глаукоме, где до сих пор практически не было выявлено каких-либо закономерностей, с помощью нового метода исследования корреляцию удалось обнаружить.

    В заключение Елена Владимировна Карлова выразила надежду, что обсуждаемые в ходе симпозиума моменты могут быть полезны для практикующих офтальмологов при работе с больными глаукомой.

    к.м.н. Михайлова Т.Н.