«Вижу! Чувствую! Живу!» Сателлитный симпозиум компании «Sentiss»

    С 27 по 31 мая 2024 года в г. Санкт-Петербург прошел ХХХ юбилейный международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» им. проф. Ю.С. Астахова. Этот крупнейший ежегодный российский форум был посвящен диагностике и лечению заболеваний органа зрения. В работе конгресса активное участие приняла компания Sentiss 27 мая состоялся сателлитный симпозиум под поэтичным названием «Вижу! Чувствую! Живу!».

    Мероприятие было открыто вступительным словом доктора медицинских наук, главного внештатного специалиста-офтальмолога Минздрава России, академика РАН Нероева Владимира Владимировича. Он отметил, что компания уже 34 года успешно работает на российском рынке, а представленная в настоящее время офтальмологическая продукция достаточно широка для лечения различных глазных заболеваний.

    Приглашенные докладчики настоящего симпозиума являются ведущими специалистами страны в своих областях офтальмологии. Поэтому аншлаг в зале не случаен и вызван желанием получить дополнительную информацию, чтобы новые ценные знания успешно применять в своей практической деятельности.

    В период санкций и жестких ограничений компания Сентисс по-прежнему обеспечивает бесперебойные поставки необходимых медикаментов. Нероев В.В. выразил надежду, что таким же надежным партнером компания останется и в будущем, а также продолжит вносить существенный вклад в решение задач, которые стоят перед практической офтальмологией.

    Первым занять трибуну спикера был приглашен заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК» «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва) д.м.н. Майчук Дмитрий Юрьевич.

    Доклад был посвящен уникальной фиксированной комбинации кеторолака и левофлоксацина. В 2022 году компания

    Сентисс представила препарат Флоас-Т®, который быстро и успешно был внедрен в повседневную практику врача-офтальмолога.

    Через год вышел препарат Флоас Моно, который продемонстрировал совершенно уникальные свойства как топический глюкокортикостероид (ГКС). Успех применения объясняется еще и удачным менеджментом компании, который практически реализует запросы врачей в тех или иных препаратах и их комбинациях.

    Стоит отметить, что, несмотря на очевидную потребность, до настоящего времени в российской офтальмологии не было ни одного комбинированного препарата, содержащего современный антибиотик и нестероидное противовоспалительное средство (НПВС).

    Однако к настоящему времени уже появился совершенно уникальный препарат, который представляет собой фиксированную комбинацию кеторолака 0,5% и левофлоксацина 0,5% под названием Сигницеф® Плюс (рис. 1). Капли разрешены к использованию с 18 лет для профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также при боли и лечении воспаления в послеоперационном периоде ФЭК и рефракционных операций.

    Возрастное ограничение объясняется включением в его состав кеторолака.

    Активные компоненты возраста Сигницеф® Плюс включены в основные рекомендации РФ, США, Европы и Великобритании как средства, применяемые для профилактики послеоперационных осложнений и лечения воспалительных заболеваний глаз.

    Компании Сентисс удалось соблюсти трехкомпонентные требования ESCRS по послеоперационному ведению пациентов после ФЭК и антиглаукомной хирургии. Теперь можно назначить пациенту всего 2 лекарственных препарата, которые являются самыми современными и соответствуют мировым стандартам лечения: глюкокортикостероид Флоас Моно и комбинированный препарат Сигницеф® Плюс.

    Необходимо коснуться вопроса о преимуществах выбора кеторолака и левофлоксацина для данной фиксированной комбинации. Известно, что кеторолак воздействует и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2, а также обладает наиболее выраженным анальгезирующим действием среди всех НПВС. Левофлоксацин, который относится к фторхинолонам 3-го поколения, характеризуется наибольшей устойчивостью к развитию резистентности флоры.

    Например, при использовании офлоксацина и ципрофлоксацина 3-кратными курсами в течение года возможно развитие резистентности флоры в 100% случаев. Однако применение фторхинолонов 3-го поколения данный эффект не вызывает. К тому же минимальная подавляющая (терапевтическая) концентрация молекулы левофлоксацина значительно выше, чем у других препаратов для основных возбудителей инфекции. Еще одним значимым преимуществом левофлоксацина является то, что концентрация препарата в слезной жидкости после однократной инстилляции сохраняется в течение 6 ч. Таким образом, эффективным является 4-кратное закапывание препарата в сутки. Проведенные исследования по изучению действия левофлоксацина показывают, что он быстро и активно проникает в водянистую влагу.

    Еще одним преимуществом является наличие в составе данной ФК гидроксипропилбетадекса, который является, по сути, искусственной слезой. Благодаря этому компоненту пролонгируется действие основных веществ (вследствие увеличения растворимости труднорастворимых в воде веществ и регулировки скорости и степени высвобождения действующих компонентов), а также улучшается состояние глазной поверхности (вследствие снижения токсичности препарата) (рис. 2).

    Говоря об ожидаемом месте Сигницеф® Плюс в терапевтической офтальмологии, Дмитрий Юрьевич перечислил основные воспалительные нозологии переднего отрезка глаза и привел примеры потенциального применения препарата в частных случаях, как только препарат будет доступен в аптечной сети нашей страны.

    Например, при выявлении бактериального конъюнктивита Сигницеф® Плюс можно назначить 4 раза в день на 7 дней, при необходимости противовоспалительного действия возможно рекомендовать добавить Флоас Моно 3 раза в день на 10 дней.

    При лечении пациентов с подозрением на аденовирусный конъюнктивит схема лечения выглядит следующим образом: офтальмоферон (6 раз в день, 7 дней), Сигницеф® Плюс (4 раза в день в течение 7 дней), мидримакс (1 раз в день), с 7–10-го дня перейти на инстилляции Флоас Моно (3 раза в день, 10 дней), Офтолик® или другой слезозаменитель (4 раза в день).

    Учитывая то, что при хламидийном конъюнктивите противопоказаны ГКС, здесь правильным решением будет назначение Сигницеф® Плюс по схеме 5 раз в день в течение 7 дней, затем 4 раза в день еще в течение 2 недель, затем через 14–21 день можно назначить Флоас Моно 2–3 раза в день на протяжении 14 дней и Визаллергол® 1 раз в день на 2 месяца.

    Схема лечения конъюнктивита неясной этиологии с применением Сигницеф® Плюс выглядит следующим об- разом: 4 раза в день в течение 7 дней, офтальмоферон 4–6 раз в день, 7 дней, далее Флоас Моно 3 раза в день 7 дней с обязательным контролем состояния глазной поверхности на предмет развития синдрома сухого глаза.

    При лечении эписклерита эффективной будет схема лечения, включающая Сигницеф® Плюс 4 раза в день в течение 7 дней, Флоас Моно или дексаметазон 4–6 раз в день, до 14 дней, Мидримакс® 1–2 раза в день, 14 дней, инъекции дексазона или дипроспана местно.

    При лечении бактериального кератоконъюнктивита с активной неоваскуляризацией обязательно применение НПВС и стероидов для погашения сосудистой реакции: Сигницеф® Плюс 4 раза в день в течение 7 дней, Флоас Моно 2 раза в день в течение 10 дней, а также Оптинол мягкое восстановление (или Стиллавит, или Хилозар комод) 4–6 раз в день.

    В стандартной схеме лечения герпетического кератита антибактериальный препарат отсутствует. Однако высока вероятность присоединения вторичной бактериальной инфекции. Таким образом, в схеме лечения активными составляющими являются ацикловир мазь 5 раз в день в течение 5 дней, офтальмоферон 6 раз в день, 7 дней, таблетки Валцикловира 1500 мг в сутки, 10 дней; Сигницеф® Плюс 4 раза в день, 7 дней; а также Мидримакс® (1 раз в день) и дексапантенол (4 раза в день).

    При клинической картине кератита неясной этиологии Дмитрий Юрьевич рекомендует начать лечение с Сигницеф® Плюс (5 раз в день, 7 дней), Мидримакс® (2 раза в день) и любого репаранта до момента установления окончательного диагноза (до 5–7 дней). Далее необходимо пересмотреть схему лечения в зависимости от динамики клинических проявлений.

    При подозрении на грибковый кератит возможно начать лечение с применения Сигницеф® Плюс (4 раза в день, 7 дней) и Флюконазола (6 раз в день) в течение 1–2 недель. Далее необходимо принять решение об этиологии процесса и при необходимости назначить более специфическое лечение.

    При выявлении эпителиопатии на фоне синдрома сухого глаза (прокрашивание эпителия роговицы флюоресцеином, отсутствие слезного мениска) также можно назначить Сигницеф® Плюс (4 раза в день, 7 дней), Флоас Моно (1–2 раза в день, 10 дней), Баларпан (4 раза в день), Оптинол мягкое восстановление (4–6 раз в день).

    Для лечения тяжелых глубоких поражений роговицы при акантамебном кератите показана активная ранняя хирургическая тактика. Однако важнейшей задачей на первом этапе является борьба со вторичной бактериальной инфекцией и выраженным воспалением глаза, для этого можно использовать следующую схему: Сигницеф® Плюс (4 раза в день, 7 дней), также показано применение раствора для очистки контактных линз (6 раз в день), далее в течение до 2 недель необходимо принять решение о сроках проведения хирургического вмешательства (ФТК, кросслинкинг, пересадка роговицы). В конце своего выступления Дмитрий Юрьевич анонсировал появление препарата Сигницеф® Плюс в аптеках нашей страны уже в июне 2024 года.

    Следующий спикер Елена Александровна Дроздова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Челябинск), представила свой доклад на тему «Острый передний увеит: алгоритм первичной диагностики и лечения». Важность выбранной докладчиком темы обусловлена тем, что передний увеит является основной формой увеита, с которой сталкиваются врачи-офтальмологи в своей практике. Это 70–80% случаев заболевания, а начало заболевания преимущественно манифестирует в детском и молодом возрасте.

    При переднем увеите признаки воспаления преимущественно локализуются в передней камере глаза. Согласно современной номенклатуре, выделяют ирит, иридоциклит и передний циклит.

    Однако последняя форма в клинической практике устанавливается редко ввиду тесной связи поврежденных структур.

    При воспалении соседних структур глаза, например, роговицы или склеры, диагноз формулируется по первичному очагу поражения – кератоувеит, склероувеит.

    К острому увеиту относится воспаление с внезапным началом и продолжительностью менее 3 месяцев. В этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику, так как схожая симптоматика выявляется и при конъюнктивите, эписклерите, склерите, кератите и остром приступе глаукомы.

    В настоящее время самым главным диагностическим признаком переднего увеита является степень экссудативной реакции, то есть наличие воспалительных клеток и экссудата во влаге передней камеры.

    Дальнейшая диагностика идет по пути выяснения природы воспаления – гранулематозные и негранулематозные увеиты.

    При внутриглазном воспалении необходимо контролировать состояние ВГД, так как не исключено возникновение как гипертензии ввиду развития трабекулита, блока УПК или зрачка, так и гипотонии, что объясняется снижением выработки ВГЖ цилиарным телом или увеличением увеосклерального оттока.

    К обязательным лабораторным исследованиям, направленным на поиск этиологии воспалительного процесса, относят клинический развернутый анализ крови, биохимию крови, С-реактивный белок. По согласованию с профильными специалистами проводится диагностика системных заболеваний ревматической группы, саркоидоза, тубулоинтерстициального нефрита, а также HLA-типирование (HLA-В27, HLA-В51, А29 и пр.).

    При увеите неясной этиологии необходимо направлять пациента к смежным специалистам (ЛОР, стоматолог, ревматолог, фтизиатр, уролог, гинеколог, гастроэнтеролог и т. д.). Показано проведение рентгена или КТ придаточных пазух носа, легких, крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника и суставов), МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, УЗИ или МРТ органов брюшной полости и почек.

    Проводя поиск этиологического фактора увеита, следует разделять инфекционный увеит или неинфекционный. При первом варианте инфекция может быть локализована внутри глаза или очаг воспаления, расположенный в другом органе, может быть триггером воспаления в глазу.

    При выборе объема лабораторного и инструментального обследования важно предположить наиболее вероятную этиологию процесса на основании клинической картины заболевания (вид, локализация, острота процесса и т. д.) и анамнеза (рис. 3).

    Далее Елена Александровна на конкретных клинических случаях продемонстрировала клинические подходы к ведению пациентов с увеальным воспалением.

    В первом случае на прием обратился мужчина 27 лет с жалобами на покраснение ОД, светобоязнь, боль и затуманенность зрения в течение последних 2 дней. Симптомы развились на фоне полного здоровья. Около 5 лет назад был эпизод конъюнктивита, который разрешился на стандартном лечении. При осмотре были выявлены признаки переднего увеита с формированием задних синехий и клеточной реакции во влаге передней камеры. Vis ОD 0,4 н/к, OS 1,0.

    Каков предположительный диагноз и объем диагностических исследований?

    Учитывая молодой возраст и мужской пол пациента, переднюю локализацию воспаления, впервые выявленное воспаление, вероятно, следует предположить HLA-B27 ассоциированный увеит. Для подтверждения предположений необходимо провести поиск триггера (стоматолог, ЛОР, ревматолог и пр.), исследовать острофазные реакции и кровь на ВИЧ, РВ, гепатиты, генетическое тестирование на HLA-В27.

    Во втором случае на прием обратился мужчина 46 лет с жалобами на покраснение ОД, светобоязнь, боль в глазу, иррадиирущую в висок, затуманенность зрения в течение последних 2–3 дней.

    Мужчина рассказал, что неделю назад после купания в озере почувствовал недомогание. В анамнезе воспаление ОД в детстве. При осмотре выявлялись признаки воспаления переднего отрезка глаза с преципитатами на эндотелии и клеточной реакцией в передней камере.

    Острота зрения 0,6 н/к, ВГД 29 мм рт. ст. ОS без признаков воспаления. Учитывая особенности клинической картины заболевания (продромальное состояние, повышение ВГД), вероятной причиной воспаления может быть герпетическая инфекция. Таким образом, в диагностический поиск следует включить и ИФА на группу герпеса.

    Переходя к теме лечения пациентов с увеитом, докладчик задалась вопросом – нужно ли всем пациентам с увеитом назначать антибиотики системно? При установленном диагнозе бактериального воспаления показания к назначению антибактериальной терапии очевидны.

    Кроме того, антибиотики назначаются, если выявлен другой очаг инфекции, например, при инфекционном синусите.

    Местное проведение антибактериальной терапии при увеитах без воспаления глазной поверхности не показано.

    Основным компонентом лечения увеитов являются противовоспалительные препараты (рис. 4). Препаратами первой линии выбора являются ГКС. В России доступны для назначения дексаметазон 0,1% и фторметолон 0,1%, к каждому из которых есть свои показания, так как они отличаются по противовоспалительной и иммуносупрессивной активности. Механизм действия ГКС заключается в синтезе противовоспалительных белков самой клеткой. Доступными способами доставки лекарства являются системные и местные (инстилляции, субконъюнктивальное, субтеноновое, интравитреальное и супрахориоидальное введение).

    Увеит легкой и средней степени тяжести на начальном этапе можно лечить с применением местных ГКС. В острую стадию проводят форсированные инстилляции дексаметазона 0,1% до 8 раз в день или фторметолона 0,1% до 8 раз в день, чтобы достичь необходимой концентрации в очаге воспаления. Первоначальная доза назначается на 7–14 дней с постепенным снижением по 1 капле в 5–7–10 дней. Выбор препарата зависит от выраженности воспаления: при остром и острейшем процессе выбор должен быть в пользу дексаметазона, при легкой и умеренной степени тяжести достаточно назначить фторметолон (Флоас Моно).

    Лечение увеита необходимо проводить в обязательном порядке под контролем ВГД, особенно у пациентов из группы риска. В таком случае выбор стоит сделать в сторону фторметолона, например, препарата Флоас Моно (рис. 5). Молекула вещества современного ГКС для местного применения, выпускается в форме глазных капель 0,1%, разрешен у пациентов с 2-летнего возраста. Показаниями к назначению являются лечение воспалительных заболеваний конъюнктивы, роговицы, переднего отрезка глаза, в том числе в послеоперационном периоде.

    Исследования препарата показали, что риск повышения ВГД при использовании фторметолона в 7,5 раза меньше по сравнению с дексаметазоном и формируется в отсроченном периоде.

    Локальные инъекции ГКС проводятся при недостаточной эффективности при высокой активности воспаления и наличии осложнений, например, макулярного отека. К возможным способам введения относятся субконъюнктивальные инъекции (дексаметазон 2–4 мг № 5–10), введение в субтеноново пространство (бетаметазона пропионат 5 мкг + бетаметазона натрия фосфат 2 мг 0,5 1 мл, триамционолона ацетонид 40 мг 0,5–1 мл). При этом рекомендовано сохранить режим инстилляций от 4 до 8 раз в день и начать снижать кратность применения после отмены инъекций и стабилизации состояния в течение 1–2 месяцев. При инфекционном увеите назначение ГКС начинается с инстилляций параллельно с проведением этиотропной терапии. На 3–5-й день лечения ГКС-терапия усиливается назначением периокулярных инъекций. При высокой активности процесса возможно системное применение ГКС (обязательно под контролем ВГД) на фоне высоких доз противовирусных или антибактериальных препаратов.

    К сожалению, даже при местном применении ГКС не исключено развитие известных побочных эффектов этой группы препарата. Снизить дозу гормонального препарата и усилить противовоспалительный эффект можно, назначив средства из линейки местных НПВС.

    Это особенно важно для профилактики и лечения макулярного отека при увеите.

    Например, препарат Броксинак® (бромфенак 0,09%). Рекомендуемый режим применения: с профилактической целью – 1 раз в день, для лечения воспалительного процесса – 2 раза в день.

    Дополнительно в схему лечения переднего увеита необходимо включать мидриатические средства по 1 капле 2–3 раза в день, даже в случае отсутствия синехий, а при их формировании – усилить режим подконъюнктивальными инъекциями (атропин 0,1% 0,1 мл + мезатон 1% 0,1 мл, урокиназа).

    При повышении ВГД необходимо сразу назначить гипотензивные препараты: внутрь (диакарб 0,25 мг 1–2 раза в сутки), инстилляции (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%, тимолол 0,5%, бримонидин 1–2%, комбинированные фор- мы). Стоит помнить, что аналоги ПГ и М-холиномиметики (пилокарпин) не рекомендованы в данном случае. При полной окклюзии зрачка в срочном порядке показано проведение Yag-лазерной иридотомии на фоне усиления режима ГКС и НПВС.

    Не менее важным является вопрос о своевременной отмене препаратов.

    К критериям купирования воспаления относятся такие признаки, как уменьшение и исчезновение воспалительных клеток во влаге передней камеры и стекловидном теле, уменьшение и резорбция макулярного отека и нейропатии, повышение и стабилизация остроты зрения. Рекомендовано продолжить лечение на минимальных дозах в течение 7–14 дней после купирования клинических проявлений воспаления.

    Завершая свое выступление, Елена Александровна подвела следующие итоги: для первичного поиска этиологии острого увеита важно определить его тип (гранулематозный/негранулематозный); при выборе объема лабораторного и инструментального обследования важно предположить наиболее вероятную этиологию заболевания на основе клинических симптомов и анамнеза; лечение увеита зависит от этиологии и активности воспаления, частоты рецидивов и наличия осложнений; при лечении переднего увеита в большинстве случаев достаточно локальной терапии ГКС, возможно, в сочетании с НПВС.

    От вопросов глазного воспаления перешли к лечению глаукомы, и с докладом «Офтальмогипертензия и подозрение на глаукому: роль гипотензивной терапии» выступила Карлова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, врач-офтальмолог высшей категории, заместитель главного врача по инновационно-технологическому развитию ГБУЗ «Самарская областная КОБ им. Т.И. Ерошевского».

    Елена Владимировна напомнила, что с появлением клинических рекомендаций врач в своей практической деятельности обязан назначать лечение пациенту, руководствуясь определенным стандартом. Клинические рекомендации также разработаны и для ситуации, когда врач только подозревает у пациента развитие глаукомы. По классификации выделяют ложную, эссенциальную и симптоматическую формы офтальмогипертензии. Пример нелегкого диагностического поиска докладчик представила на клинических случаях из практики.

    На прием обратилась пациентка 1980 г.р., без сопутствующей патологии, наследственность не отягощена, острота зрения обоих глаз 1,0, при измерении транспальпебральным тонометром ВГД ОД 30, ОС 31 мм рт. ст. При контрольном измерении методом Маклакова: ОД 33, ОС 30 мм рт. ст. Дополнительные обследования не выявили патологию в области переднего отрезка и в углу передней камеры. По данным динамической кинетической периметрии патологии не выявлено. Данные компьютерной периметрии (стратегия 24–2) выявили пограничные значения глаукомного полуполярного теста на ОС. По данным кератопахиметрии ЦТР ОД 562 мкм и ОС 554 мкм. На ОКТ ДЗН обращает внимание пограничное значение показателей в одном из секторов. Таким образом, все рекомендованные и проведенные исследования не дали нам однозначный ответ на вопрос, есть у пациентки глаукома или нет. В таком случае, согласно клиническим рекомендациям, врач имеет право начать лечение, не выставляя диагноз глаукомы. Рекомендуется назначить монотерапию или комбинированный антиглаукомный препарат. В случае если снижение ВГД не достигнуто, можно усилить фиксированную комбинацию дополнительным препаратом или рассмотреть возможность проведения лазерного вмешательства.

    Возникает логичный вопрос – насколько правомочно проводить лечение офтальмогипертензии при отсутствии признаков глаукомы? В исследовании Kass M.A. c cоавт. (2002 г.) было выявлено что, риск перехода офтальмогипертензии в глаукому возрастает в 2 раза при отсутствии лечения и снижения ВГД.

    Согласно клиническим рекомендациям, спектр гипотензивных препаратов, которые можно назначить при подозрении на глаукому, достаточно широк.

    Немало из них на российском рынке представляет компания Сентисс (рис. 6).

    Кроме того, ожидается появление новинок в глаукомном портфеле компании Сентисс. Это фиксированные комбинации Бримтим и Дортисс, а также монопрепарат Дорзоламид Сентисс (рис. 7).

    Обсуждая выбор препарата для лечения офтальмогипертензии, в данном случае необходимо руководствоваться следующими потребностями: учитывая высокий уровень ВГД, требуется снизить его более чем на треть; учитывая молодой возраст пациентки, лечение будет длительным; пациентка ведет активный образ жизни, а значит, требуется минимальное воздействие на качество жизни; необходимо выбрать оптимальный патогенетически ориентированный механизм действия препарата. В связи с этим выбор склоняется в пользу аналогов простагландинов. Эта группа представлена у компании Сентисс классическим Пролатаном, который отвечает всем перечисленным требованиям к терапии. Либо выбор может быть сделан в пользу более сильного препарата Биматан®, который является синтетическим простамидом, и кратность его применения 1 раз в сутки.

    В случае если появляются подозрения на вторичную природу офтальмогипертензии, например, при системных процессах, то можно рекомендовать препарат Бринарга. По показаниям терапию можно усилить с помощью препарата Сантабрим®, что будет полностью соответствовать правилам современной комбинированной терапии «2–2» (рис. 8). Спустя 9 месяцев лечения при обследовании выявлено ВГД на ОД 18, на ОС 19 мм рт. ст. Контрольное исследование полей зрения методом компьютерной периметрии и состояния ДЗН по данным ОКТ продемонстрировало отсутствие пограничных изменений.

    При попытке отменить гипотензивную терапию цифры ВГД вновь повышались, вследствие чего принято решение о продолжении терапии и последующем динамическом наблюдении.

    Во втором случае обратилась пациентка с миопией высокой степени, состояние после РКТ. При обследовании ВГД 20–25 мм рт. ст. По рекомендации врача закапывает дорзоламид в оба глаза. Для мониторинга выполнено исследование ДЗН методом ОКТ: патологии не выявлено. По данным компьютерной периметрии признаков глаукомного процесса не выявлено. Учитывая полученные данные, планировалось отменить гипотензивную терапию. Однако на следующий прием пациентка обратилась вместе с дочерью, у которой по данным классических методов обследования выявлены типичные изменения, характерные для глаукомы. Таким образом, было принято решение о необходимости продолжения терапии и дальнейшем наблюдении. Для лечения были рекомендованы капли из группы аналогов ПГ.

    Итогом интересного и показательного выступления Елены Владимировны стали выводы о том, что раннее выявление глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией и подозрением на глаукому представляет собой сложную задачу; при ОГ рекомендовано назначение гипотензивных препаратов для снижения риска развития глаукомы; выбор препарата зависит от планируемого гипотензивного эффекта, прогнозируемой длительности лечения и приверженности к лечению, а также со- путствующей глазной и системной патологии.

    В продолжение разговора о лечении глаукомы и глазного воспаления выступил Николаенко Вадим Петрович, д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПбГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», с докладом на тему «Синустрабекулэктомия: варианты течения раннего послеоперационного периода». В сообщении изложен опыт последних 10 лет докладчика.

    Известно, что самым эффективным способом нормализации внутриглазного давления являются хирургические операции фильтрующего типа, «золотым стандартом» которых остается синустрабекулэктомия (СТЭ). Однако многоступенчатый этап заживления послеоперационной раны диктует необходимость проведения противовоспалительной терапии не менее 6 недель после хирургического вмешательства: ГКС до 6 недель по убывающей схеме в комбинации с НПВС (Броксинак®, бромфенак 0,09%) до 3 недель (рис. 9).

    Основной проблемой современной конъюнктивальной хирургии глаукомы является утрата фильтрации из-за субконъюнктивального фиброза, обусловленного воспалением глазной поверхности. Наблюдения Вадима Петровича показывают, что у каждого третьего пациента даже при проведении противовоспалительной терапии через 3 недели после операции, то есть после стихания фазы воспаления и начала стадии ремоделяции новообразованной соединительной ткани, морфология фильтрационной подушки (ФП) изменяется по двум вариантам: инкапсуляция и ранняя утрата ФП.

    Первый из них является наиболее благоприятным. ФП представляет собой высокое, куполообразное, четко очерченное образование туго-эластичной консистенции с толстыми стенками, расположенное над склеральной фистулой, в половине случаев такой ФП офтальмотонус поддерживается на необходимом уровне.

    Для ведения пациентов рекомендовано пролонгировать противовоспалительное лечение: ГКС (дексаметазон через 1 месяц использования заменить на фторметолон, Флоас Моно) и НПВС (рис. 10).

    Можно ли вводить гормональные препараты иным способом с целью улучшения состояния ФП? Данные литературы свидетельствуют о том, что и пероральный прием, и использование депонированного ГКС в ПК, стекловидное тело или субтеноново пространство, не улучшают хирургические исходы ПОУГ. В своей практике докладчик использует способ профилактики воспа- лительно-рубцового процесса коллег Самарской школы, которые предложили создавать депо ГКС в области хирургического доступа, что существенно улучшает морфологию ФП.

    В настоящее время отказались от широкого использования 5-фторурацила в хирургической практике лечения глаукомы, что, по мнению Вадима Петровича и его коллег, не обеспечивает необходимый гипотензивный эффект. Применение митомицина С с целью поддержания процесса фильтрации показывает его более высокую эффективность по сравнению с 5-фторурацилом, однако сопряжено с более высоким уровнем осложнений. Как показал анализ литературы, применение с той же целью ингибиторов ангиогенеза, независимо от способа их введения, существенно не улучшает исходы хирурги- ческого лечения глаукомы.

    Еще один подход, который спикер использует в своей практике при инкапсуляции ФП, – это транспальпебральный массаж глазного яблока при кратковременном или существенном подъеме ВГД. Ожидается, что при механическом воздействии на ФП происходит гидродиссекция рубцовой ткани. Массаж может проводиться врачом или пациентом в порядке самопомощи. Известным способом ведения пациента с инкапсуляцией ФП является субконъюнктивальный нидлинг. Однако угроза субконъюнктивальных кровоизлияний, образование дополнительных спаек, необходимость правильного овладения этим навыком нередко ограничивают его повсеместное применение.

    На последнее место по эффективности докладчик поставил возобновление гипотензивной терапии в ранние сроки после операции. Показанием является повышение ВГД больше толерантного значения. Кратковременное медикаментозное подавление продукции водянистой влаги достигается путем инстилляции препаратов из группы ИКА, α-агонистов, β-блокаторов и ФК (рис. 11), а также аналогов ПГ на фоне проведения противовоспалительной терапии (рис. 12).

    Ранняя утрата ФП в послеоперационном периоде чаще всего является следствием несовершенства хирургической техники, к которым относятся формирование толстого лоскута, плотное ушивание раны, маленькая фистула, ущемление стекловидного тела в ране, невыявленная отслойка сосудистой оболочки с затяжной гипотонией. Лечение основано на пролонгировании противовоспалительного лечения (ГКС + НПВС), выполнении транспальпебрального массажа (кроме случаев ОСО), нидлинга, лазерного сутуролизиса. При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта проводится ревизия зоны СТЭ, реоперация (например, в варианте имплантации клапана Ахмеда). Если в послеоперационном периоде ФП так и не сформировалась, то, согласно клиническим рекомендациям, до 6 месяцев, а по опыту докладчика, до 3–4 месяцев, можно принимать меры по восстановлению фильтрации по вновь сформированным путям. По прошествии этого времени показаны выполнение нидлинга, ревизии зоны СТЭ или реоперация.

    Подводя итоги своего выступления, Вадим Петрович подчеркнул, что на современном этапе развития хирургии глаукомы главная задача состоит не только в формировании путей оттока, но и в обязательном порядке реализации комплекса мероприятий, направленных на предотвращение утраты фильтрации.

    Врач-офтальмолог Голубева Олеся Валентиновна