Рис. 1. Клиническая картина пациентки с передним аллергическим блефаритом
Рис. 2. Измененный секрет желёз при мейбомиитах и первоначально лечение сводится к восстановлению их нормального функционирования. Терапия включает в себя восстановление липидного слоя слезной пленки, устранение воспаления глазной поверхности и коррекцию проявления синдрома «сухого глаза»
Всесторонний подход к здоровью глазной поверхности
С докладами выступили: Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., профессор, ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва;
Бржевский Владимир Всеволодович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, проректор по международным связям Санкт – Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Игорь Николаевич Околов, к.м.н. ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Санкт-Петербург;
Янченко Сергей Владимирович, врач-офтальмолог высшей категории ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, д.м.н., профессор РАЕ.
Первый доклад представил профессор Майчук Д.Ю. на тему «Современные алгоритмы лечения блефаритов».
Блефариты на данный момент являются часто встречаемой патологией среди клинической практики офтальмолога. Лечение блефаритов заключается в правильном и поэтапном назначении препаратов с изначальной оценкой степени вовлечения патологического процесса.
Присутствие отделяемого на ресницах или на коже век свидетельствует о наличии переднего блефарита, который может быть, как бактериальной, так и аллергической природы, а наличие мейбомиита свидетельствует о заднем блефарите. В первом случае лечение складывается из первоначального назначения антибиотика с последующим применением гормонального препарата, а во втором - в восстановлении нормального функционирования мейбомиевых желёз.
Передние блефариты. Первый этап лечения блефаритов включает в себя противовоспалительную, антибактериальную и слезозаместительную терапии.
В качестве противовоспалительных препаратов показано назначение либо мази Декс-гентамицин, либо мази Гидрокортизон-ПОС 1 или 5 %. Важным пунктом в лечении блефаритов является правильно подобранная антибиотикотерапия. Современным антибиотиком в лечении блефаритов является препарат Азидроп. Так как он сравнительно недавно появился на рынке, у пациентов отсутствует резистентность на входящий в него азитромицин. Помимо того, что препарат оказывает мощный противовоспалительный эффект, он является безконсервантным, что является немаловажным фактором, так как консерванты сами по себе могут обладать токсико-аллергическим эффектом.
Сразу после применения антибиотиков назначаются слезозаместительные препараты. Слезозаместитель должен быть опять же бесконсервантным, чтобы не вызывать аллергическую реакцию, а также максимально долго удерживаться на глазной поверхности. Рекомендуется использование препарата гиалуроновой кислоты (Хилабак), который обладает необходимыми характеристиками и хорошо переносится пациентами.
Рис. 3. Осмопротекция трегалозы
Рис. 4. Процент погибших клеток эпителия роговицы после 30 – минутного высушивания у разных препаратов
Только после проведения перечисленных лечебных мероприятий можно приступать к противоаллергической терапии и лечению демодекоза, если таковые требуется. Противоаллергическая терапия заключается в назначении мази Гидрокортизон ПОС 2,5%, капель Аллергодил или мази Аллергоферон. Лечение демодекса начинают с 4-5-го месяца. Оно заключается в назначении масла чайного дерева и Гликодема 2 раза в день в течение 45 дней.
При аллергических передних блефаритах отмечается отёк кожи век и окружающей зоны с явлениями шелушения с относительно «спокойным» глазом (рис. 1).
В таких случаях и врачу, и пациенту нужно запастись терпением, так как терапия занимает долгое время. Главное объяснить пациенту, что он медленно будет выходить из данного состояния. Терапия аллергических блефаритов заключается в назначении только Визаллергола 0,2% или Опатанола 0,1 % от 1 до 2 раз в день и применении Гидрокортизона ПОС 2,5% на кожу век.
Если передний блефарит связан с наличием контагиозного моллюска, то первостепенным является его хирургическое удаление.
Если передний блефарит сочетается с множественными халязионами, то первоначально требуется лечение у гастроэнтеролога и исследование уровня сахара в крови. Дексгентамициновая мазь назначается 3 раза в день в течение 10 дней, проводитсямассаж края век с Теагелем. Помимо этого, целесообразно назначение Рестасиса с частотой 2 раза в день в течение 1 года.
Задние блефариты. Мейбомииты сопровождаются дисфункцией мейбомиевых желёз (рис. 2),
Первым этапом в терапии мейбомиитов является проведение гигиены век с назначением Теагеля 2 раза в день в течение 1 месяца, который можно применять курсами, а также применение салфеток Блефаклин. Целесообразно использование теплых компрессов 1-2 раза в день курсами по 2 недели. Массаж краёв век осуществляется с гелем Теагель два раза в сутки. Важным моментом является правильное обучение пациента данной процедуре. Пациентам рекомендуется использовать увлажнители воздуха, а также принимать БАДы с омега 3 и 6 незаменимыми жирными кислотами в течение 3 месяцев.
Антибактериальная терапия проводится по следующей схеме: капли Азидроп 2 раза в день 3 дня, а затем 1 раз в день в течение 12 дней. Противовоспалительная терапия с использованием мази Гидрокортизон –ПОС 2,5% 2 раза в день на края век в течение 14 дней.
Рис. 5. Эпителий роговицы кролика после УФО без и с обработкой препаратом Теалоз
Рис. 6. Отложение солей кальция при использовании фосфатного буфера при использовании фосфатных буферных систем, а также цитотоксичностью (фосфатные и цитратные буферы)
В сследующем сообщении профессор Бржеский В.В. предоставил доклад на тему «Ангидробиоз – новое направление в слезозаместительной терапии».
По словам Бржевского В.В. в 70% случаях причиной развития ССГ является дисфункция мейбомиевых желёз, развивающаяся вследствии блефаритов.
Диагностические исследования ССГ на современном уровне предполагает оценку как выраженности испаряемости слезы, так и выраженности дефицита влаги. Это обусловлено тем, что большинство форм ССГ сочетают в себе оба эти звена патогенеза. В конечном итоге они приводят к снижению объёма жидкости в конъюнктивальной полости и повышение осмолярности слёзной плёнки. Повышение осмолярности ведёт в свою очередь к оксидативному стрессу, сопровождающемуся воспалительной реакцией. Все эти нарушения могут разрешаться применением слезозаместителей и стимуляторов слезопродукции.
При выборе препаратов искусственной слезы важным аспектом является использование безконсервантных форм, ввиду токсического влияния на роговицу консервантов. Поэтому среди вариантов решения было предложено применение препаратов с системой «АБАК», которая представляет собой дозатор с фильтрирующей мембраной и позволяет не использовать в своём составе консерванты.
Важным фактором для выбора бесконсервантного препарата являлось его действующее вещество. Применение природных мукополисахаридов, таких как гиалуроновая кислота в 0,15 % концентрации с длинноцепочечными молекулами (препарат Хилабак) позволяло достичь стабилизации слёзной плёнки при высокой переносимости препарата.
Большой упор в докладе был сделан на природный дисахарид - трегалозу, появившуюся впервые в препарате Теалоз, которая обеспечивала ангидробиоз роговицы– устойчивость к высушиванию. Данных дисахарид обладает стабилизирующим действием на липидный слой клеточной мембраны, замещая воду и встраиваясь между полярными группами липидов, снижая тем самым потерю воды (рис. 3).
Данный препарат обладает тройным механизмом действия, обеспечивая механическую защиту клеток, улучшение водного обмена в клетках, а также предупреждая липидное окисление клеточных мембран и денатурацию белков.
В проведенных исследованиях трегалоза (Теалоз) значительно снижала количество погибших клеток эпителия роговицы при 30-минутном высыхании (рис. 4).
Помимо этого, препарат Теалоз снижал выраженность повреждения тканей ультрафиолетовым облучением (УФО) в результате оксидативного стресса (рис. 5)
В заключении профессор Бржеский подчеркнул, что важным аспектом в лечении ССГ является комплексное воздействие на все звенья патогенеза ССГ, с использованием препаратов оказывающих увлажняющее, осмопротективное, противовоспалительное и защитное действия на ткани глаза.
Третий доклад представил Околов И.Н. на тему: «Оценка цитотоксичности in vitro как критерий рационального выбора слезозаместительных препаратов», где сделал упор на оценке безопасности применения слезозаместительных препапратов.
Среди компонентов, водящих в состав слезозаместительных препаратов, возможной цитотоксичностью обладают консерванты, антиоксиданты и буферные системы.
По данным Бржеского В.В. консерванты присутствует в 52,2% слезозаместительных препаратов, применяемых в России. При этом в 41,6% из них в качестве консерванта используется бензалкония хлорид (БАХ), который начали применять более, чем 60 лет назад, обладающим наиболее выраженным цитотоксическим действием.
Буферные системы, входящие в состав слезозаместительных препаратов, предназначены для стабилизации их pH. Но вместе с тем они обладают рядом побочных эффектов, таких как отложение солей на роговице в виде инфильтратов (рис. 6)
В Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ России совместно с НИИ цитологии РАН были проведены исследования по оценке цитотоксичности слезозаместительных препаратов.
В одном исследовании изучался цитотоксический эффект девяти слезозамещающих глазных капель на трансформированных клетках нормальной ткани глаза. С помощью МТТ-теста было установлено, что из всех препаратов наиболее выраженное токсическое действие на клетки конъюнктивы и роговицы оказывали капли Хилозар-комод и Хило-фреш. Наименьшим токсическим эффектом обладали капли Хило-комод и Хиломакс-комод, и только препараты Хилабак, Теалоз и Теалоз-дуо не оказывали токсического действия на все клетки при исследованных концентрациях. (рис.7)
В заключении он подчеркнул, что при выборе препаратов для рациональной терапии ССГ важным аспектом является не только их эффективность, но и безопасность, а именно отсутствие цитотоксичности.
Секцию закрывал профессор Янченко С.В. с докладом на тему «Наш опыт периоперационной кератопротекции глазной поверхности».
В начале своего выступления он подчеркнул, что после проведения кераторефракционных операций, независимо от её вида, так или иначе происходит повреждение нервного сплетения роговицы, что приводит к появлению в послеоперационном периоде транзиторного синдрома «сухого глаза» (ССГ) разной степени выраженности. Если пациент, планируемый на кераторефракционную хирургию, изначально имеет ССГ, связанный либо с длительным ношением контактных линз, либо с другими окружающими факторами, то её проведение в таком случае может резко усугубить его течение.
В связи с этим требуется предоперационное лечение имеющегося у пациента ССГ, воздействуя на основные причины, вызвавшие его появление, а также рациональное послеоперационное сопровождение.
Одной из частых патологий, приводящей к развитию ССГ, является дисфункция мейбомиевых желез, которая представляет проблему для рефракционного хирурга в планировании лечения.
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) – это хроническое воспаление мейбомиевых желез, которое приводит к загустеванию их секрета, гипер- или гипосекреции с рубцеванием их выводных протоков. В норме при надавливании на края век секрет мейбомиевых желёз прозрачный и толщина липидного слоя при проведении теста на липидинтерференцию составляет около 130 нм (рис. 3).
При гипосекреции желёз секрет становится густым, обтурирует выводные протоки и толщина липидного слоя составляет всего 20 нм.
Диагностическим методом оценки липидодефицита при ДМЖ является также окрашивание края век лиссаминовым зелёным с целью выявления эпителиопатии. Она возникает из-за недостатка выделения и смазывания краёв век холестеролом вследствие закупорки протоков мейбомиевых желёз.
Среди причин и факторов, вызывающих ДМЖ, выделяют демодекозное поражение, применение косметики и татуажа век, наличие андрогенодефицита, а также аллергические реакции в ответ на цветение сложноцветных, пыль и другие аллергены. В конечном итоге ДМЖ приводит и к развитию вторичного вододефицита и муцинодефицита, что требует соответствующего лечения при подготовке к кераторефракционной хирургии.
Лечение должно включать: слёзозаместители и репаранты, кератопротекторы, терапевтическую гигиену век, а также этиотропную, противовоспалительную и противоаллергическую терапию, если это требуется.
Важнейшим лечебным мероприятием является «активация» мейбомиевых желез с помощью терапевтической гигиены век. Для этого выполняют:
1) очищение век, включая их края и зону роста ресниц от загрязнений, косметики, аллергенов (с помощью глазного геля Теагель® или салфетки Блефаклин®);
2) теплый компресс для «плавления» загустевшего секрета желез;
3) массаж края век для «эвакуации» пробок из загустевшего секрета из выводных протоков мейбомиевых желез (с гелем Теагель®);
4) нанесение на края век лечебных препаратов.
Слезозаместительная терапия у данной категории пациентов включает в себя применение безконсервантных слезозаместительных препаратов, не оказывающих эпителиотоксического действия. В условиях сохранения продукции водного компонента слёзной плёнки, наличия липидо- дефицита (обусловленного дисфункцией мейбомиевых желез) и явлений эпителиопатии конъюнктивы и роговицы в следствие муцино- дефицита (т.е. при гиперсекреторном ССГ лёгкой степени тяжести) показано применение кератопротектора на основе 3% трегалозы. Данный препарат работает на уровне эпителия и устраняет повреждение клеточных мембран, что приводит к купированию муцинодефицита, эпителиопатии конъюнктивы и роговицы, и, как следствие, к нормализации времени разрыва слёзной плёнки.
При наличии водо- дефицита слёзозамещение проводится препаратами на основе гиалуроновой кислоты, учитывая её свойство связывать воду. Указанные слёзозаместители работают на уровне слёзной плёнки, но также обладают свойствами кератопротектора, и приводят к уменьшению явлений муцино- дефицита и эпителиопатии.
При комбинированном липидо-, водо-, муцино- дефиците, лечении должно включать как терапевтическую гигиену век (для устранения липидо- дефицита), так и сочетанное применение слёзозаместителей на основе трегалозы и гиалуроновой кислоты.
Автором доклада и группой соавторов было проведено исследование, отражающее клинический опыт коррекции ССГ до и после ФРК, ФТК, LASIK, факоэмульсификации катаракты и витреоретинальной хирургии. В качестве фармакологической коррекции ССГ использовалась комбинация препаратов 3% трегалозы без консерванта (Теалоз®) и 0,15% натрия гиалуроната без консерванта (Хилабак®), а в качестве средств для гигиены век - Теагель® и Блефаклин®. В результате предоперационной подготовки было отмечено повышение стабильности слёзной плёнки у 97,1% глаз, снижение муцинодефицита у 91,4% глаз, уменьшение выраженности липидодефицита у всех пациентов. В послеоперационном периоде было достигнуто повышение стабильности слёзной плёнки и снижение муцинодефицита на 95,3%, и 92,2% глаз, соответственно. Периоперационное лечение синдрома «сухого глаза» по этой схеме хорошо переносится пациентами, что позволяет снизить уровень субъективного дискомфорта до и после операции, а также повысить безопасность и эффективность рефракционных хирургических вмешательств.
