«Живая витреоретинальная хирургия - 2013» в Чебоксарах

27-28 июня 2013 г. в г. Чебоксары состоялся I Межрегиональный семинар «Практические аспекты современной витреоретинальной хирургии».

     К.м.н., врач-офтальмолог Т.Н. Сиденко

     Программа семинара предусматривала выполнение витреоретинальных операций в формате «живого общения» с аудиторией и организацию круглого стола с обсуждением проведенных операций и разбором техник их выполнения. Все операции были проведены в условиях витреоретинальной операционной БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» на факовитреокомбайне «Constellation» фирмы Alcon.

     На любой офтальмологической конференции раздел живой хирургии всегда собирает самую большую аудиторию. Наблюдение за работой лучших хирургов помогает приобрести ценнейший опыт, узнать о новинках хирургической техники, а кроме того, эмоциональное напряжение и ощущение реального риска вызывают ощущения, сравнимые со спецэффектами лучших фильмов.

     Живая хирургия настолько важна и интересна, что все заседания семинара «Практические аспекты современной витреоретинальной хирургии» в Чебоксарах, организованной при содействии фирмы Alcon, были посвящены именно этому.

     Из тридцати пациентов для демонстрации были выбраны тринадцать человек с наиболее интересной патологией.

     За время семинара было прооперировано пятеро пациентов с макулярными разрывами на разной стадии, начиная от неполных разрывов с высокими зрительными функциями и заканчивая крупными сквозными отверстиями. Было замечено, что даже при неполном разрыве и сохранном слое фоторецепторов иногда отмечается значительное снижение остроты зрения, которое может быть связано с большим диаметром нижнего разрыва.

     При кажущемся сходстве патологии методики разных хирургов имели свои особенности, что сделало каждую операцию индивидуальной. Александр Николаевич Самойлов для своих пациентов использовал классическую технику с прокрашиванием заднего гиалоида и внутренней пограничной мембраны. Ему без труда удалось выполнить макулорексис на обоих глазах. Доктор Самойлов подчеркнул важность максимально полного просушивания витреальной полости для успешного закрытия макулярного отверстия.

     Дмитрий Геннадьевич Арсютов для лечения разрыва макулы применил технику частичного прокрашивания внутренней пограничной мембраны без затекания красителя непосредственно в отверстие для уменьшения его токсического воздействия на ткани. С целью более полного удаления мембран доктор допускает неоднократное введение красителя. Кроме того, он обратил внимание аудитории, что нередко после удаления заднего гиалоида в макулярном интерфейсе обнаруживается вязкий слой колликвационного некроза, имитирующего фиброзную ткань, которую тоже необходимо тщательно удалить. В то время как европейским стандартом для лечения разрывов более 800 мкм является силиконовая тампонада, Дмитрий Геннадьевич упомянул метод введения аутосыворотки на поверхность сетчатки после просушивания витреальной полости. По его мнению, она блокирует доступ воды к отверстию и способствует его закрытию. Данная методика применяется им для лечения крупных макулярных разрывов.

     В отличие от предыдущих хирургов Ярослав Владимирович Байбородов категорически не использует красители для задней гиалоидной и внутренней пограничной мембраны, ссылаясь на их токсичность для тканей сетчатки. Как правило, в своей операционной для лучшей визуализации неокрашенных мембран доктор использует зеленый свет эндоосветителя. Доктор Байбородов практически не использует контактные линзы для макулы, предпочитая макулярные линзы Biom.

     Большой интерес вызвала не совсем стандартная операция, продемонстрированная Дмитрием Геннадьевичем Арсютовым. Пациентка с рубцово измененной неоваскулярной мембраной была взята на операцию практически в терминальной стадии заболевания после нескольких интравитреальных инъекций ранибизумаба. Плотное сращение с нейроэпителием не помешало доктору успешно освободить мембрану, вывернув ее через ретинотомическое отверстие, и удалить ее. После прекрасно выполненной операции нам остается только гадать о степени восстановления зрительных функций. Надеяться на улучшение зрения позволила сохранность пигментного эпителия. Дмитрий Геннадьевич уточнил, что в некоторых случаях ему удавалось добиться остроты зрения примерно до 0,1-0,2. Ещё одной новинкой, которую использует доктор Арсютов в своей практике, было субретинальное введение анти-VEGF-препаратов под макулярную зону через использованное ранее ретинотомическое отверстие. Для этого он применяет специальную канюлю с изогнутым плоским концом.

     Другая операция доктора Арсютова по поводу осложненной катаракты с дефектом задней капсулы была столь же интересна и доставила зрителям немало адреналина. Проникающее ранение глаза вызвало у пациента эндофтальмит с гипопионом. После курса консервативного лечения больному была проведена субтотальная витрэктомия, во время которой предыдущий хирург повредил витреотомом листок задней капсулы. Хрусталик отреагировал на травму помутнением, в связи с чем возникла необходимость повторного вмешательства.

     Во время операции в зале царила полная тишина. Дмитрию Геннадьевичу пришлось удалять хрусталик «на весу». Часть кортикальных масс все же ушла в витреальную полость. Это дало повод еще раз провести витрэктомию, выполняя максимально тщательное удаление кортикальных слоев стекловидного тела для предотвращения рецидива увеального процесса. Хирургу замечательно удалось справиться со сложной ситуацией – одна из дужек гаптики была фиксирована между листками поврежденной капсулы, а другая дужка была подшита к радужке. Линза заняла фиксированное центральное расположение.

     Почти все пациенты с отслойками сетчатки как регматогенными, так и диабетическими, в этот раз достались Виктору Николаевичу Казайкину. Больному с рубцовыми изменениями сетчатки после проникающего ранения было решено выполнить комбинированную операцию – циркляж в сочетании с витрэктомией и газовой тампонадой для уменьшения вероятности рецидива отслойки. К специфическим моментам техники можно отнести важность затягивания эписклеральной пломбы на тампонаде ПФОС, а также в другой операции замену ПФОС на силикон через обязательную воздушную тампонаду. Виктор Николаевич виртуозно удаляет эпиретинальные мембраны, используя ПФОС в качестве «третьей руки».

     Свою уникальную методику пилинга эпиретинальных мембран без витрэктомии в очередной раз продемонстрировал Ярослав Владимирович Байбородов. Обходясь без удаления стекловидного тела и не окрашивая мембраны, хирург подводит пинцет сквозь волокна стекловидного тела к сетчатке и, не касаясь ее, приподнимает гиалоидную мембрану. Тонкие полупрозрачные мембраны доктор предпочитает оставлять в витреальной полости, указывая на то, что незначительные помутнения стекловидного тела на фоне исчезновения метаморфопсий практически не беспокоят пациентов. Грубые плотные мембраны он удаляет через склеротомическое отверстие. Такие манипуляции, по мнению доктора, являются самой минимальной и щадящей хирургией макулярного интерфейса.

     Другой важной и не менее интересной частью семинара стала дискуссия хирургов и практикующих врачей. Например, в отличие от доктора Казайкина врач Байбородов категорически не проводит пилинг эпиретинальных мембран в среде ПФОС, мотивируя это возможностью незаметного расслоения мембраны – гиалошизиза, а следовательно, неполного удаления фиброза.

     По-разному хирурги относятся и к профилактике интраоперационной кровопотери. Виктор Николаевич Казайкин, оперируя диабет, поднимает давление в витреальной полости. Поскольку это повышение довольно кратковременное, по его мнению, это не причинит существенного вреда зрительному нерву. Совершенно иной метод использует Ярослав Владимирович Байбородов, который не оперирует диабетическую ретинопатию с обильной неоваскуляризацией без предварительной инъекции ранибизумаба. Кроме того, он отмечает и другие преимущества такой инъекции – после введения препарата происходит сокращение гиалоидной мембраны, она немного приподнимается над сетчаткой, что значительно облегчает отсепаровку эпиретинального фиброза.

     Доктор описал свою тактику ведения диабетического макулярного отека. При установлении диагноза пациенту выполняют интравитреальное введение ранибизумаба, а затем проводят лазеркоагуляцию сетчатки. Если отек рецидивирует, Ярослав Владимирович удаляет внутреннюю пограничную мембрану без проведения витрэктомии. Он полагает, что сохранение стекловидного тела позволяет в будущем выполнять повторные инъекции ранибизумаба. Доктор предложил интересный способ прогнозирования рецидива отека и кровоизлияний. Он спрашивает пациента об уровне гликозилированного гемоглобина в крови, и, если пациент не знает ответ, значит, он не получает адекватного лечения диабета, риск повторных проблем у него высокий, и такого больного направляют прежде всего к эндокринологу.

     На семинаре были доступно и показательно освещены многие вопросы, ответ на которые не встретишь в научной литературе, а именно они так важны в повседневной практике. Живая хирургия прошла удачно и вызвала огромный интерес.