Рис. 1. Схематическое изображение сетчатки, демонстрирующее, как выемка различного размера располагается возле ДЗН при парапапиллярной (сверху), юкстапапиллярной (в центре) и циркумпапиллярной (снизу) локализации опухоли
Рис. 2. Фотография глазного дна с меланомой хориоидеи. Изображение Finger’s slotted eye plaque наложено на фотографию для описания взаимного расположения границ опухоли, ДЗН и бета-аппликатора
В 2005 году были разработаны аппликаторы шириной 8 мм под названием «Finger’s slotted eye plaque" (Finger P.T.) (рис. 1). Их выемка позволяет обогнуть зрительный нерв и добиться оптимального расположения бета-аппликатора (рис. 2). Результаты пятилетнего исследования, включающие детальный отчет о конструкции аппликаторов, расчете необходимой дозы облучения и особенностях техники операции, были опубликованы в 2012 году (Finger P.T. et al.).
Цель – представить результаты 12-летнего опыта использования аппликаторов с наличием выемки при проведении низкоэнергетической лучевой терапии.
Исследование проводилось в New York Eye Cancer Center. В нем приняли участие 52 пациента с меланомами хориоидеи, расположенными рядом с диском зрительного нерва (ДЗН) – парапапиллярная меланома, касающимися ДЗН – юкстапапиллярная меланома и расположенными вокруг ДЗН – циркумпапиллярная меланома. Всем пациентам была выполнена брахитерапия при помощи аппликаторов с наличием выемки. Пациентов информировали о возможности развития радиационной оптиконейропатии и снижения остроты зрения (Lommatzsch P.K. et al.), а также о возможности сдерживания прогрессирования оптиконейропатии при помощи анти-VEGF-терапии.
При проведении анализа оценивали изменение остроты зрения, успех в контролировании роста опухоли, побочные эффекты лучевой терапии, частоту успешного сохранения глазного яблока и частоту развития системных метастазов.
Парапапиллярное расположение опухоли на расстоянии около 1,5 мм от ДЗН имелось у 8 пациентов (15%). Юкстапапиллярное расположение меланомы с касанием ДЗН ≤180 градусов имелось у 23 пациентов (44%). Циркумпапиллярное расположение опухоли с касанием ДЗН больше чем на 180 градусов было диагностировано у 21 пациента (41%).
Период наблюдения составил в среднем 47 месяцев (от 6 до 146 месяцев). Лучевая терапия сопровождалась уменьшением толщины опухоли в среднем на 41,2% (рис. 3). У 69% пациентов после проведения терапии острота зрения сохранялась на уровне ≥0,5. У этих пациентов период выживания без потери зрения составил более 84 месяцев после лечения.
У 90% пациентов после проведения терапии острота зрения составляла 0,1 и более. У этих пациентов период выживания без потери зрения составил более 36 месяцев после лечения.
В 4% случаев брахитерапия с использованием аппликаторов с выемкой сопровождалась развитием вторичной катаракты, в 11% случаев – возникновением неоваскулярной глаукомы. Случаев появления синдрома «сухого глаза» или выпадения ресниц зарегистрировано не было. Локальный контроль над опухолью (отсутствие рецидивов) был достигнут в 98,1% случаев за обозначенный период наблюдения. В целом выживание пациентов без энуклеации было достигнуто в 93% случаев, а выживание без метастазов за обозначенный период наблюдения – в 94% случаев.
По сравнению с 5-тилетними результатами авторов, опубликованными в 2012 году, частота достижения полного контроля над ростом опухоли уменьшилась со 100 до 98,1%. Было выявлено, что периневральный рост опухоли является фактором риска неудачи бета-терапии. Частота энуклеации глазного яблока за прошедший период выросла с 0 до 7%. Частота появления метастазов также выросла с 0 до 6%. Положительным моментом прошедшего периода времени стало открытие возможности лечения радиационной оптиконейропатии и макулопатии при помощи анти-VEGF-терапии, что помогло сохранить зрение большому количеству пациентов.
Аппликаторы с наличием выемки удобны для правильного позиционирования. С их помощью достигается полное перекрытие аппликатором всей площади опухоли плюс 2–3 мм. 12-летний опыт применения бета-аппликаторов с выемкой продемонстрировал высокую частоту достижения полного контроля над ростом опухоли, высокую частоту сохранения приемлемого зрения и сохранения глазного яблока.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. A 12-year study of slotted palladium-103 plaque radiation therapy for choroidal melanoma: near, touching, or surrounding the optic nerve. American Journal of Ophthalmology. 2018; 188:60-69.
