2.2. Конъюнктива

    Конъюнктива (tunica conjunctiva; от лат. conjungere - соединять) представляет собой хорошо васкуляризированную, тонкую, прозрачную слизистую оболочку, покрывающую всю заднюю поверхность верхнего и нижнего век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы и таким образом соединяющую веки с глазным яблоком. В связи с этим её ещё называют соединительной оболочкой.

    Часть конъюнктивы, выстилающей заднюю поверхность век, называют конъюнктивой век (tunica conjunctiva palpebrarum); часть, покрывающую склеру, - конъюнктивой склеры, или глазного яблока (conjunctiva sclerae s. tunica conjunctiva bulbi) (рис. 37).

    Между листками соединительной оболочки век и глазного яблока образуется щелевидное пространство - конъюнктивальный мешок (saccus conjunctivae), где всегда содержится капиллярный слой слёзной жидкости. С медиальной стороны конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где находятся полулунная складка и слёзное мясцо. С латеральной стороны граница его несколько углубляется за пределы угла глазной щели. Кверху граница мешка проецируется несколько выше орбитопальпебральной борозды кожи века и книзу в среднем соответствует нижней борозде.

    Дно конъюнктивального мешка в виде слепых карманов, являющихся местом перехода слизистой оболочки с задней поверхности верхнего и нижнего век на глазное яблоко, называют верхним и нижним сводами конъюнктивы (forniх conjunctivae superior et inferior). Глубина верхнего свода конъюнктивального мешка при открытых веках примерно составляет 13 мм, нижнего - 8 мм. При закрытых веках глубина сводов увеличивается значительно (20-25 мм и 11 — 13 мм соответственно). Объём конъюнктивального мешка и конфигурация сводов при движениях глаза существенно меняются. При отклонении глазного яблока кверху глубина верхнего свода увеличивается в результате смещения его кверху и кзади.

    При этом нижний свод укорачивается за счет перехода части конъюнктивального свода на поверхность склеры. И, наоборот, при повороте глазного яблока книзу верхний свод опускается, глубина его уменьшается, а глубина нижнего свода увеличивается [7]. Гистологически в конъюнтиве выделяют три слоя: эпителий (epithelium conjunctivae), собственную пластинку (lamina propria conjunctivae) и подслизистую, или субконъюнктивальную, клетчатку [18].

    Толщина соединительной оболочки у взрослых, считая эпителий и соединительнотканную основу, составляет 0,2-0,3 мм; в верхней трети тарзальной части и в переходной складке - 0,3-0,5 мм.

    Конъюнктива век (tunica conjunctiva palpebrarum) - это слизистая оболочка, покрывающая заднюю поверхность век. В конъюнктиве век различают две части: тарзальную и глазничную [5, 33].

    Тарзальная часть, или конъюнктива хряща (pars tarsalis s. conjunctiva tarsi), начинается с заднего края (ребра) век, покрывает заднюю поверхность хрящевой пластинки век. Поверхностный слой конъюнктивы хряща в краевой зоне состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия. В средней зоне тарзальная конъюнктива верхнего века выстлана двухслойным цилиндрическим эпителием, нижнего века - трёх- или четырёхслойным (рис. 38).

    Апикальная поверхность клеток содержит многочисленные микроворсинки высотой 0,5-1,0 мкм. Базальный слой клеток имеет кубическую форму. Среди клеток эпителия в поверхностных и средних слоях обнаруживают бокаловидные (слизистые) клетки, которых на конъюнктиве хряща нижнего века значительно больше, чем на верхней тарзальной конъюнктиве. Бокаловидные клетки представляют собой крупные овальные или круглые клетки, напоминающие жировые, выделяющие слизистый секрет - муцин. Синтезированная и выделенная на поверхность слизь покрывает микроворсинки эпителиальных клеток, обеспечивает нормальную смачиваемость конъюнктивы и роговицы водянистой влагой, что позволяет удерживать слёзную плёнку на их поверхности. Тесное взаимодействие муцинового слоя с водным и липидным слоями слёзной плёнки обеспечивает стабильность прероговичной слёзной плёнки, высокое качество зрения и глазной комфорт. С возрастом и при патологических состояниях (синдром Стивенса - Джонсона, пемфигус, щелочной ожог, синдром Съегрена и др.) количество бокаловидных клеток уменьшается. При инфекционных воспали­тельных заболеваниях происходит интенсивный рост количества бокаловидных клеток и усиление продукции слизи. Наряду с этим наблюдается и обширное их разрушение. Погибшие клетки вместе с проникшими через эпителий лейкоцитами придают конъюнктивальному секрету слизисто-гнойный или даже чисто гнойный характер.

    Под эпителием находится слой рыхлой соединительной ткани, имеющий характер аденоидной ткани и прочно спаянный с хрящом вследствие почти полного отсутствия подслизистой клетчатки. В толще неё проходят более крупные сосуды перпендикулярно к краю века.

    Поверхность конъюнктивы хряща век в её краевой зоне ближе к заднему ребру века (0,5-2 мм), при обычном осмотре невооружённым глазом представляется гладкой, блестящей. Выше от края верхнего века, в средней зоне, она покрыта низенькими сосочками, разделёнными узкими бороздками. Эпителий здесь полностью заполняет эти борозды, так что поверхность конъюнктивы имеет гладкий вид. Только ближе к верхнему (орбитальному) краю хрящевой пластинки сосочки становятся крупнее и заметнее с желобоватыми углублениями между ними.

    Вследствие этого конъюнктива имеет здесь и в нормальном состоянии бархатистый вид. При аллергических и вирусных конъюктивитах, а также при наличии поверхностных инородных тел на роговице достаточно быстро наступает гипертрофия сосочков [18].

    Наряду с этим между сосочками встречаются и трубчатые углубления эпителия в подлежащую собственную ткань конъюнктивы глубиной до 0,3 мм. Они имеют вид цилиндрических трубочек с узким просветом (ложные железы Генле [J. Henle]). Просвет их покрыт двумя слоями эпителия: внутренним - цилиндрическим и наружным - кубическим или плоским. Желёзки Генле не являются истинными железами, хотя вырабатывают муцин. Такие эпителиальные образования встречаются чаще всего в конъюнктиве хряща нижнего века, и поэтому на ней нет настоящих сосочков [40].

    Глазничная часть (pars orbitalis), или переходная складка, начинается на уровне орбитального края хрящевых пластинок и продолжается до сводов, являющихся местом перехода слизистой оболочки с века на глазное яблоко. Эта часть конъюнктивы рыхло связана с прилежащими тканями за счёт большего развития подслизистой ткани, богатой эластическими волокнами [45]. Соединительная оболочка здесь легко смещается и при открытых веках образует горизонтальные складки, поэтому её ещё называют конъюнктивой переходных складок (conjunctiva mobilis). Переходные складки - это резерв соединительной оболочки, благодаря которой обеспечивается свободная подвижность глазного яблока с соответственным расправлением или сдвиганием складок переходной части. Патологические процессы, заканчивающиеся рубцеванием (ожоги, трахома, пемфигус, дифтерийный конъюнктивит и др.), укорачивают конъюнктиву и могут привести к ограничению подвижности глазного яблока. Наличие рыхлой клетчатки под конъюнктивой способствует также образованию здесь отёков при воспалительных процессах или застойных сосудистых явлениях.

    Эпителий переходных складок и свода конъюнктивы - многослойный цилиндрический, количество слоёв которого на верхнем веке доходит до шести и на нижнем - до четырёх (рис. 39). В его поверхностных слоях всюду встречаются бокаловидные клетки одиночно и группами. Больше всего слизистых клеток в конъюнктиве нижнего века. В переходных складках встречаются также слизистые клетки, заложенные в глубине эпителиального слоя. Характерной особенностью поверхности этой части конъюнктивы является отсутствие сосочков, этим объясняется её гладкая поверхность.

    Подэпителиальная соединительная ткань содержит значительное количество аденоидной ткани, в которой встречаются плазматические клетки, лимфоциты; в некоторых случаях они формируют небольшие скопления - фолликулы. Лимфоидная ткань конъюнктивы состоит из Т- и В-лимфоцитов, секретирующих IgA - основной защитный имму­ноглобулин. На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением фолликул. В глубокой субконъюнктивальной ткани вблизи верхнего свода имеется большое количество добавочных слёзных желёз Краузе (от 15 до 40), в нижнем своде их значительно меньше (6-8). Протоки желёз объединяются и открываются в свод конъюнктивы. Такие же добавочные слёзные железы Вольфринга, но значительно большего размера, чем железы Краузе, расположены в толще соединительной ткани на границе между тарзальной и глазничной частями в количестве от 2 до 5 на верхнем и 1-2 - на нижнем веке. По своему строению и функции конъюнктивальные добавочные слёзные железы аналогичны слёзной железе и в нормальном состоянии обеспечивают постоянное увлажнение роговицы и конъюнктивы (основная секреция).

    Непосредственно над верхне-наружным сводом конъюнктивы располагается вековая часть слёзной железы, выводные протоки которой сливаются частью с протоками глазничной части слёзной железы, остальные (от 3 до 9) открываются самостоятельно. На поверхность конъюнктивы верхней переходной складки на расстоянии 5 мм выше наружного края хрящевой пластинки открываются главные выводные протоки от обеих частей слёзной железы (ductili excretorii glandulae lacrimalis) в количестве от 10 до 12, по которым слёзная жидкость поступает в конъюнктивальный мешок. Слёзная железа обеспечивает дополнительную секрецию слезы в условиях эмоциональных всплесков, а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторная секреция).

    Конъюнктива в области верхнего свода фиксирована подвешивающей связкой — фасциальным отростком, исходящим из места соединения футляров леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза.

    Аналогичный фасциальный отросток, возникающий из футляра нижней прямой мышцы, фиксирует нижний конъюнктивальный свод. Указанные фасциальные листки глазодвигательных мышц, идущие к конъюнктиве верхнего и нижнего сводов, удерживают их в правильном положении, препятствуя тем самым образованию складок соединительной оболочки при движениях глазного яблока [18]. Кроме того, как с латеральной, так и с медиальной стороны к конъюнктивальному своду век прикрепляются фиксирующие связки экстраокулярных горизонтальных мышц к стенкам глазницы.

    Конъюнктива глазного яблока (tunica conjunctiva bulbi), начинаясь в области сводов, покрывает спереди глазное яблоко и продолжается до лимба. Рыхло соединённая с эписклерой, она свободно смещается по её поверхности и легко отекает при воспалительных процессах (хемоз).

    Лишь в области лимба слизистая оболочка прочно спаяна с подлежащими тканями на всем его протяжении и плавно переходит в эпителий роговицы. По мере приближения к роговице эпителий начинает менять свой характер, его поверхностные слои постепенно уплощаются и он переходит в многослойный плоский неороговевающий эпителий. Вокруг роговицы, в области лимба, на поверхности конъюнктивы появляются возвышения, в образовании которых принимает участие шестислойный плоский эпителий и субконъюнктивальная ткань. Здесь соединительнотканная основа конъюнктивы становится более плотной, чем на остальном протяжении слизистой склеры, её волокна переплетаются с волокнами эписклеральной ткани и отчасти переходят в поверхностные слои роговицы. Плотность бокаловидных клеток в конъюнктиве глазного яблока значительно меньше, по сравнению с соединительной оболочкой века, а в области лимба они вовсе отсутствуют.

    Бульбарная конъюнктива содержит аденоидную ткань в незначительном количестве и только в периферических отделах.

    Конъюнктива участвует в образовании полулунной складки и слёзного мясца.

    Полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae) — узкая вертикальная складка, находящаяся в медиальном углу глаза между верхним и нижним сводами конъюнктивы (см. рис. 37). Верхний и нижний её концы сливаются с конъюнктивой переходной складки. Она, так же как и бульбарная конъюнктива, покрыта многослойным полиморфным эпителием. На всей поверхности и краях полулунной складки очень много слизистых клеток, больше, чем на остальной конъюнктиве. Помимо поверхностных здесь встречаются и глубже заложенные единичные высокие слизистые клетки или их группы, открывающиеся своими отверстиями в общий выводной проток.

    Кнутри от полулунной складки расположено небольшое возвышение овальной формы - слёзное мясцо (carunkula lacrimalis). Слёзное мясцо представляет собой модифицированную кожу. Оно покрыто многослойным плоским неороговевающим или цилиндрическим эпителием. В нём имеются в незначительном количестве фолликулы, сосочки и аденоидная ткань с рудиментами потовых и сальных желёз, а также мелкие волосяные луковицы, из которых растут нежные волосы.

    В этой области вокруг слёзного мясца образуется слёзное озеро (lacus lacrimalis).

    Между латеральным краем полулунной складки и бульбарной конъюнктивой на поверхности последней образуется продольное углубление - латеральная слёзная бороздка, а между медиальным краем полулунной складки и слёзным мясцом - медиальная слёзная бороздка.

    В норме конъюнктива век влажная, гладкая, бледно-розового цвета, высокочувствительна, без отделяемого, плёнок и рубцов (рис. 40).

    Хорошо виден рисунок сосудистой сети. Через прозрачную слизистую оболочку просвечивают мейбомиевы железы, проходящие в толще хряща.

    Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю век. Они более отчётливо видны на верхнем веке. Конъюнктива глазного яблока гладкая, прозрачная, в её слоях видны единичные кровеносные сосуды, через неё просвечивает белая окраска склеры.

    В раннем детском возрасте конъюнктива суховатая, тонкая и нежная, в ней ещё недостаточно развиты и малочисленны слёзные и слизистые железы, очень небольшое количество субконъюнктивальной ткани, отсутствуют фолликулы и сосочки, конъюнктива ещё не обладает высокой чувствительностью.

    Ввиду мягкости и влажности цилиндрического эпителия, в норме мигательные движения не ощущаются. При патологических состояниях конъюнктивы век цилиндрический эпителий может изменять свой характер, становится многослойным плоским - более грубым и его трение о роговицу при мигательных движениях век вызывает у больных ощущение засорённости и сухости в глазу.

    Конъюнктива обильно снабжена кровеносными сосудами. Её сосудистая сеть образована двумя источниками: с одной стороны, артериальными дугами верхнего и нижнего век, с другой - передними ресничными сосудами.

    Конъюнктива хряща век, переходной складки и большая часть конъюнктивы глазного яблока снабжаются артериальными веточками, берущими своё начало из системы артериальных дуг век, которые под прямым углом перфорируют хрящи на расстоянии 2-3 мм от свободного края век и выходят под конъюнктиву (aa. perforantes), образуя густую сеть капилляров. Линия, вдоль которой эти сосуды выходят из хряща, обозначается на конъюнктивальной поверхности века неглубокой, идущей параллельно заднему ребру бороздкой (sulcus subtarsalis) [40]. Кроме того, в кровоснабжении конъюнктивы принимают участие веточки слёзной и надглазничной артерий на верхнем веке и подглазничной артерии - на нижнем.

    От периферической артериальной дуги верхнего века, расположенной выше хрящевой пластинки между апоневрозом леватора верхнего века и мышцей Мюллера, перфорирующие сосуды образуют нисходящие и восходящие конъюнктивальные ветви. Нисходящие ветви кровоснабжают проксимальные две трети конъюнктивы хряща века. Они анастомозируют с короткими сосудистыми стволами, образующимися от краевой артериальной дуги. Восходящие ветви направляются вдоль свода конъюнктивы к глазному яблоку, где переходят в задние артерии конъюнктивы склеры [5].

    Сосуды конъюнктивы век отличаются правильным вертикальным расположением основных крупных ветвей. При биомикроскопии (в диффузном освещении щелевой лампы) на верхнем веке видны три зо­ны этих сосудов [46]. Первая зона представлена 8-10 довольно короткими сосудистыми стволами, возникающими из краевой артериальной дуги верхнего века и появляющимися на конъюнктиве в 2 мм от свободного края века. Вторая сосудистая зона состоит из меньшего числа более длинных по протяжению перфорирующих ветвей, происходящих из периферической артериальной дуги верхнего века и появляющихся на конъюнктиве соответственно верхнему краю хряща. Обе сосудистые зоны в нижней трети конъюнктивы верхнего века анастомозируют между собой, формируя в этом месте третью зону соединяющихся сосудистых ветвей (рис. 41).

    В конъюнктиве глазного яблока имеется два слоя кровеносных сосудов - поверхностные и глубокие.

    Поверхностные сосуды образованы преимущественно ветвями перфорирующих артерий век, идущими сзади со стороны сводов по направлению к роговице и оканчивающимися не доходя до лимба. Эти сосуды называются задними конъюнктивальными артериями (аа. conjunctivalesposteriores).

    Кроме того, в ближайшей к роговице зоне конъюнктивы разветвляются так называемые передние конъюнктивальные артерии (аа. conjunctivales anteriores), происходящие из веточек передних ресничных артерий. В конъюнктиве они идут в виде тонких вытянутых сосудов в радиальном направлении назад, удаляясь от роговицы, и теряются частью в капиллярной сети соединительной оболочки, частью анастомозируют с передними концами задних конъюнктивальных артерий [26].

    Глубокие сосуды, или эписклеральные артерии (aa. episclerales), представляют собой также веточки передних ресничных артерий. Последние, отделившись от мышечных, идут вперёд по направлению к роговице, приблизительно на расстоянии 2-3 мм от лимба уходят внутрь глазного яблока и принимают участие в образовании большого круга радужки. Перед тем, как погружаться внутрь глаза, они дают веточки, которые в глубоких слоях конъюнктивы и эписклеральной ткани идут вперёд в сторону роговицы, вокруг которой образуют краевую, или перилимбальную, сосудистую сеть [18].

    Описанным выше артериям сопутствуют соответствующие вены, но их разветвления более многочисленны. Вены соединительной оболочки глаза (vv. conjunctivales) сливаются в вены век и передние ресничные вены, которые, в свою очередь, впадают в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior). Кровь из верхней глазной вены оттекает в пещеристый синус (sinus cavernosus). Часть венозной крови из конъюнктивы отходит по сосудам век в систему лицевых вен.

    В условиях патологии конъюнктива становится гиперемированной в результате расширения сосудов. Гиперемия конъюнктивы хряща и переходной складки при заболеваниях конъюнктивы или век распространяется на слизистую оболочку глазного яблока и возникает так называемая конъюнктивальная (поверхностная) инъекция. При конъюнктивальной инъекции вследствие расширения и переполнения кровью поверхностных сосудов конъюнктива склеры имеет ярко-красный цвет.

    Наиболее сильно краснота выражена на периферии ближе к сводам и по мере приближения к роговице она уменьшается. Отдельные сосуды хорошо видны и легко смещаются вместе с конъюнктивой (рис. 42, а).

    После закапывания раствора адреномиметиков резко сужаются сосуды и значительно уменьшается гиперемия слизистой (положительная адреналиновая проба).

    Следует подчеркнуть, что поверхностная гиперемия конъюнктивы нередко может быть лишь признаком кратковременного ее реактивного раздражения без развития воспалительных явлений. Для конъюнктивита характерно наличие и других симптомов воспаления, таких как из­менение цвета и прозрачности, появление отёка и шероховатости поверхности слизистой, наличие отделяемого, плёнок и субконъюнктивальных кровоизлияний и др.

    При заболеваниях роговицы, склеры и переднего отдела сосудистого тракта развивается перикорнеальная (глубокая) инъекция. Перикорнеальная инъекция, в отличие от конъюнктивальной, имеет вид розовофиолетового венчика вокруг лимба, интенсивность его цвета убывает по направлению к сводам. Отдельные эписклеральные сосуды, образующие перилимбальную сосудистую сеть, не видны, так как скрыты матовой эписклеральной тканью (рис. 42, б)

    Закапывание раствора адреномиметиков практически не оказывает влияния на перикорнеальную инъекцию (отрицательная адреналиновая проба).

    Тяжёлые поражения глазного яблока и окружающих его частей сопровождаются смешанной инъекцией - сочетанием инъекций как поверхностных сосудов конъюнктивы, так и глубоких сосудов в перикор- неальной зоне. Проба с адреномиметиками даёт возможность дифференцировать характер гиперемии. При закапывании адреномиметиков сужаются поверхностные сосуды конъюнктивы, но остаётся инъекция глубоких сосудов.

    Конъюнктива имеет богатую сеть лимфатических сосудов. Отток лимфы от слизистой верхнего века происходит в предушные лимфатические узлы, а от нижнего - в подчелюстные.

    Соединительная оболочка обильно снабжена нервами. Рецепторы имеются как в эпителиальном её покрове, так и под эпителием в соединительнотканной основе конъюнктивы. Чувствительную иннервацию конъюнктивы верхнего века осуществляют ветви n. ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва): слёзный, надглазничный и подблоковый нервы. Слёзный нерв иннервирует латеральную часть; надглазничный нерв - среднюю часть конъюнктивы верхнего века; подблоковый нерв - конъюнктиву внутреннего угла век. В иннервации слизистой оболочки нижнего века принимают участие в основном подглазничный (среднюю часть) и скуловой (наружную часть) нервы - ветви n. maxillaris. Это уже система второй ветви тройничного нерва.

    Чувствительную иннервацию верхней половины бульбарной конъюнктивы обеспечивают: слёзный, надглазничный и подблоковый нервы, нижнюю половину - подглазничный нерв [17]. Конъюнктива перилимбальной зоны иннервируется от нервного сплетения вокруг роговицы (plexus pericornealis), образованного ветвями цилиарных нервов.

    Конъюнктива глазного яблока гораздо обильнее, чем конъюнктива век, снабжена чувствительными нервными окончаниями. В связи с этим попадание в конъюнктивальный мешок даже мелких инородных тел или химических веществ вызывает очень неприятное ощущение. Оно более значительно при воспалении конъюнктивы.

    Конъюнктива выполняет важные физиологические функции. Одной из основных функций конъюнктивы является защитная. При попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости. Конъюнктива содержит большое количество кровеносных сосудов и обильно инфильтрирована клеточными элементами, способными инициировать защитную воспалительную реакцию и участвовать в ней. Она насыщена иммунокомпетентными клетками, осуществляющими синтез иммуноглобулинов.

    Секрет конъюнктивальных желёз, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, выполняет роль смазки, уменьшающей трение при его движениях. Кроме того, этот секрет выполняет оптическую и трофическую функции роговой оболочки. Для нормального функционирования роговицы как оптической линзы её поверхность должна быть идеально гладкой, сферичной, прозрачной. Это возможно только при том условии, если её поверхность будет постоянно увлажнена. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слеза выполняет важную для роговой оболочки трофическую функцию.