Рис. 1. Результаты интерактивного голосования по вопросу: какой калибр инструментов Вы используете в своей практике?
Рис. 2. Результаты интерактивного голосования до начала симпозиума и после выступления экспертов по вопросу проведения комбинированной или двухэтапной катарактальной и витреоретинальной хирургии
Симпозиум в виде круглого стола с интерактивным голосованием, посвященный малоинвазивной витреоретинальной хирургии 25G, состоялся в рамках 23-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». Ведущие хирурги не стали читать лекции, а обсудили в формате живой дискуссии ключевые этапы операций, поделились секретами успешной хирургии и рассказали о личных предпочтениях в реальной клинической практике. Модератором симпозиума выступил Коршунов Денис Викторович.
Коршунов Денис Викторович (заведующий операционным отделением Республиканской офтальмологической клинической больницы, г. Ижевск): Уважаемые коллеги, давайте начнем симпозиум с вопроса о том, всегда ли вы выбираете калибр 25G для витреоретинальной хирургии? Стал ли этот калибр основным в Вашей практике? В каких ситуациях Вы считаете допустимым использование других калибров?
Зотов Вадим Валерьевич (к.м.н., заведующий отделением витреоретинальной хирургии Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», г. Чебоксары): 25G – это универсальный калибр, который можно использовать почти во всех клинических случаях. Витреотомом 25G можно делать очень многое: удалять стекловидное тело, фрагментировать и отсепаровывать эпиретинальные мембраны, аспирировать воздух или жидкости, выполнять ленсэктомию. Он легко заменяет пинцет и ножницы. Современные двухходовые витреотомы Bi-blade с двойной заточкой гильотины работают быстро и безопасно. В то же время я допускаю ситуации, в которых можно использовать и другие калибры. Например, калибр 20 G, хоть и становится антиквариатом, подходит для удаления инородных тел после травм или для удаления тяжелого силиконового масла. Калибр 23 G сейчас тоже применяется редко, но его можно использовать для удаления хрусталика, при тяжелых формах ПВР или для ускорения удаления силиконового масла. 27 G – улучшенный инструмент, который стал стандартом для хирургии макулярного интерфейса. В Чебоксарском филиале МНТК применение технологии 27 G при патологии макулярного интерфейса возросло с 11% в 2020 году до 82% в 2025 году.
Черных Дмитрий Валерьевич (к.м.н., заведующий отделением витреоретинальной патологии Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», г. Новосибирск): Я почти всегда выбираю технологию 25G. Это наша «рабочая лошадка». Основные плюсы 25-го калибра – универсальность, баланс жесткости инструмента и травматичности, оптимальная скорость работы и потока аспирации, а также совместимость с различными видами тампонады. 27 G я использую в случаях, где не нужна жесткость и не требуется много работать на периферии глазного дна.
Коршунов Д.В.: Компания Bausch + Lomb организовала интерактивное голосование среди наших слушателей. Посмотрите на его результаты. 73,9% слушателей считают 25-й калибр универсальным инструментом и используют только его более чем в 99% случаев. 4,4% полагают, что в практике есть место для 27 калибра и используют его в ряде ситуаций. 8,7% слушателей применяют 23 G на некоторых этапах хирургии. 13% уверены, что для каждого калибра в практике есть место и выбирают инструменты исходя из клинической ситуации.
Следующий вопрос, который я хотел бы обсудить – как Вы относитесь к комбинированной хирургии? Стоит ли совмещать хирургию катаракты и витреоретинальную хирургию или лучше пров
Рис. 3. Результаты интерактивного голосования до начала симпозиума и после выступления экспертов по вопросу: накладываете ли Вы швы на склеротомические отверстия после витреоретинальных операций?
Коршунов Денис Викторович
Зотов В.В.: Считаю, что оперировать лучше в два этапа. Попробую обосновать свою точку зрения. Сразу после факоэмульсификации хирург может столкнуться с ухудшением визуализации глазного дна. Зрачок после факоэтапа может сузиться, роговица отекает как из-за действия ультразвука, так и из-за гидратации разрезов. Это может усложнить витреоретинальный этап. Факоэмульсификация при сопутствующей витреальной патологии тоже может представлять трудности: отсутствие розового рефлекса, нестабильная передняя камера, ригидность зрачка, слабость цинновой связки. Двухэтапная хирургия более безопасна и снижает риск осложнений, в том числе риск неоваскулярной глаукомы, кистозного макулярного отека (КМО), офтальмогипертензии. Напомню, что неоваскулярная глаукома развивается в ответ на ишемию сетчатки, травму и воспалительный процесс, которые явно будут более выражены при большом объеме вмешательства. К механизмам развития неоваскулярной глаукомы и КМО при одномоментной хирургии относят разрушение барьера между передним и задним сегментом глаза, что приводит к диффузии вазопролиферативных факторов, таких как VEGF и воспалительные цитокины. При двухэтапном лечении мы можем оценить реакцию глаза на первый этап и скорректировать дальнейшие шаги. Комбинированные вмешательства я тоже периодически выполняю, и в большинстве случаев все проходит хорошо, однако могу Вас уверить, что, получив однажды серьезное осложнение, Вы предпочтете сто раз подумать прежде, чем соглашаться выполнить большой объем за один раз. Удаление катаракты вторым этапом во многих случаях упрощает расчет ИОЛ. Кроме того, получив неплохие функциональные результаты после витреоретинального этапа и, например, убедившись в том, что макулярный разрыв закрылся, пациентам можно с большей уверенностью предлагать премиальные ИОЛ. Поэтапное лечение зачастую психологически комфортно для пациента: наблюдая положительные результаты первого этапа, пациент легче переносит реабилитацию.
Архипов Егор Владимирович (витреоретинальный хирург Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», г. Иркутск): Я – сторонник комбинированной хирургии. Во-первых, это профилактика неизбежной поствитрэктомической катаракты. У пациентов старше 50 лет прогрессирование ядерной катаракты происходит почти в 100% случаев в течение 6-24 месяцев после первичной витрэктомии, особенно при использовании газовой или силиконовой тампонады. Во-вторых, комбинированная хирургия упрощает логистику в условиях отдаленных регионов. Мы живем в самой большой стране мира, и для пациентов, проживающих в сотнях километров от специализированных учреждений, каждый визит – это многодневная поездка, сопряженная с транспортными, временными и финансовыми издержками. В-третьих, комбинированная хирургия может быть более безопасной – суммарный риск эндофтальмита при одной операции ниже, чем при двух. В-четвертых, наличие катаракты ухудшает визуализацию глазного дна. В-пятых, артифакия позволяет более безопасно выполнить периферическую витрэктомию и удалить базис стекловидного тела. В-шестых, комбинированное вмешательство обеспечивает более раннюю зрительную реабилитацию, пациентам не приходится ждать второго этапа несколько месяцев. Основные трудности при комбинированной хирургии, на мой взгляд, связаны с расчетом ИОЛ. Однако современные формулы позволяют проводить расчет с максимальной точностью. В то же время, некоторые авторы считают, что комбинированная факовитрэктомия индуцирует послеоперационный миопический сдвиг от -0,25 до -0,75 Дптр. Доктор Chatzimichail E. и его коллеги (2025) рекомендуют корректировать целевую рефракцию на +0,5 Дптр при эпиретинальном фиброзе, макулярном разрыве и витреомакулярной тракции, и на +1,0 Дптр при регматогенной отслойке сетчатки.
Коршунов Д.В.: Посмотрите, как выступление экспертов изменило мнение наших слушателей по вопросу комбинированной хирургии. Если до начала симпозиума по данным интерактивного опроса в пользу комбинированной операции склонялись 25,9% слушателей, то после дискуссии их число увеличилось до 46%. Число сторонников двухэтапной хирургии уменьшилось с 22,2% до 5,4%. Стараются избегать удаления хрусталика у молодых пациентов около 19-27% слушателей, а 25-29% действуют в зависимости от остроты зрения и состояния глаза.
Уважаемые эксперты, как Вы считаете, стоит ли имплантировать EDOF ИОЛ пациентам с витреоретинальной патологией?
Зотов В.В.: EDOF ИОЛ, особенно рефракционные линзы типа LuxSmart без дифракционных колец, можно имплантировать даже сложным пациентам, однако нужно учитывать ряд критериев. Макулярная патология должна быть стабильной без активного прогрессирования. Например, при макулярном разрыве операция, на мой взгляд, возможна после успешной витрэктомии и закрытия отверстия. Критично отсутствие активного макулярного отека и сохранность структур сетчатки – наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны фоторецепторов в центральной ямке. Наличие активной неоваскуляризации, например, при диабете или влажной форме ВМД, а также положительный тест Амслера и наличие глаукомы являются противопоказаниями для имплантации сложной оптики. Ожидания пациента должны быть реалистичными. Кроме того, хотя EDOF ИОЛ менее чувствительны к умеренной децентрации (до 1 мм) и наклону ИОЛ, что позволяет имплантировать их даже при подвывихе хрусталика, хирургу нужно учитывать состояние зрачка и связочного аппарата.
Архипов Е.В.: Мне кажется, что EDOF ИОЛ идеальны для комбинированной хирургии. Они имеют «широкую зону приземления» («landing zone»), то есть дают нам право на небольшую рефракционную ошибку. Расширенный диапазон фокуса обеспечивает высокую остроту зрения даже при отклонениях от целевой рефракции на ±0,5 или ±0,75 Дптр без необходимости очковой коррекции. Рефракционные EDOF ИОЛ, к которым относится ИОЛ LuxSmart без дифракционной решетки, формируют один удлиненный фокус и избегают наложения на сетчатку нескольких изображений в отличие от мультифокальных ИОЛ с несколькими фокусами. Ретинальное изображение упрощается и становится менее «многопиковым». Технология EDOF без дифракционных колец позволяет нашим пациентам получить приемлемое функциональное зрение не только вдаль, но и вблизи без потери его качества. Я всегда выбираю EDOF при свежих регматогенных отслойках, небольших макулярных разрывах с высокой вероятностью закрытия, эпиретинальном фиброзе, гемофтальме и стабильном диабете, то есть в ситуациях, когда мы ожидаем достаточно высоких зрительных функций. В то же время, я уверен, что даже при остроте зрения вдаль 0,1, пациенту будет приятно иметь не худшую остроту зрения и на более близкой дистанции. Улучшение качества жизни стоит того, чтобы чаще имплантировать EDOF ИОЛ.
Коршунов Д.В.: Поговорим о настройках хирургической платформы. Что для Вас важнее – скорость резов витреотома или сила вакуума?
Иванов Сергей Владимирович (к.м.н., директор Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», г. Волгоград): Я ценю высокую частоту резов. Если честно, я удивляюсь, как мы раньше оперировали с частотой резов 1000 в минуту. Очевидно, что чем выше частота резов, тем более безопасна и управляема наша работа. Двойная заточка лезвия витреотома Bi-blade удваивает частоту резов до 15000 резов в минуту. Это значительно снижает тракцию сетчатки, уменьшает ее подвижность, снижает вероятность ятрогенного повреждения сетчатки и попадания под нее перфторорганического соединения (ПФОС). Я стал реже использовать ПФОС, чтобы «придавить» и зафиксировать сетчатку – она и так остается неподвижной. Мне нравится система двойного линейного контроля на аппарате Stellaris Elite. Я выставляю максимальные значения резов и вакуума и использую их при необходимости нажатием педали.
Зайка Владимир Александрович (к.м.н., заместитель директора Иркутсткого филиала МНТК «Микрохирургия глаза», г. Иркутск): Я во многом согласен с Сергеем Владимировичем, но попробую обратить Ваше внимание на важность вакуума. Высокий вакуум обеспечивает скорость работы. Нам приходится делать по 10-15 витреоретинальных операций в день, и скорость работы для нас тоже важна. Я использую высокий вакуум для быстрого удаления ядра стекловидного тела, то есть почти для всей витреоретинальной патологии, кроме регматогенной отслойки сетчатки. Если сетчатка отслоена, будет более уместно работать с высокой частотой резов и низким или умеренным вакуумом. Мне больше нравится линейный режим работы: максимальная частота резов и минимальный вакуум в начале нажатия педали, снижение скорости резов и увеличение вакуума в конце нажатия педали. Подчеркну огромную роль системы динамического контроля ВГД Adaptive fluidics. Поддержание стабильного ВГД вне зависимости от того, что вы делаете, имеет крайне важное значение. Если после операции у пациента неожиданно низкая острота зрения, то это может быть связано с интраоперационной ишемией сетчатки из-за перепада ВГД.
Иванов С.В.: Согласен. У меня был пациент, у которого во время операции произошло значительное падение системного артериального давления и наблюдалась пульсация центральной артерии сетчатки даже при низких настройках инфузии. Мне пришлось снизить настройки ВГД до 2 мм рт. ст., и только после этого кровоток медленно начал восстанавливаться. Это была очень опасная ситуация.
Коршунов Д.В.: Каким освещением Вы пользуетесь во время операции?
Иванов С.В.: Я предпочитаю стандартные надежные осветители. Их вполне достаточно для абсолютного большинства операций. Использование только стандартных эндоосветителей экономически оправдано, позволяет сэкономить время на установку дополнительных источников света и меньше травмировать цилиарное тело. Для хорошей визуализации достаточно яркости 20-30%. Напомню, что шандельеры нельзя устанавливать в глаза с нативным хрусталиком, их сложно использовать при глубоком расположении глаза в орбите. Шандельеры могут давать блики при смене жидкости на воздух. Они могут смещаться и давать неравномерное освещение при активных манипуляциях хирурга. Могу сказать, что хороший ассистент зачастую лучше дополнительных источников света. Я не против шандельеров – они иногда очень выручают, но их стоит использовать только в особых случаях. Существуют и другие источники дополнительного освещения – игрригационные и лазерные зонды, совмещенные с осветителем.
Коршунов Д.В.: Используете ли Вы дополнительные фильтры?
Иванов С.В.: Конечно, например, янтарный фильтр, который помогает подсветить эпиретинальные мембраны. Помните о фототоксичности, и, если Вам не хватает света, не торопитесь увеличивать яркость или устанавливать шандельеры. Иногда достаточно использовать фильтр, изменить угол наклона осветителя или использовать не широкопольное, а узкопольное освещение.
Зотов В.В.: Мне нравятся шандельеры, и я часто использую их вместе со стандартными осветителями. Я выступаю за то, чтобы принести максимальную пользу пациенту: пусть операция будет немного дольше и немного дороже, но она станет и более безопасной. Для каждого варианта освещения есть свои показания. Я использую только стандартные осветители при патологии витреомакулярного интерфейса, гемофтальме, деструкции стекловидного тела, ПДР с локальной небольшой отслойкой сетчатки и при отслойке сетчатки на факичном глазу. Сочетание шандельер + стандартный осветитель оптимально для операций по поводу отслойки сетчатки на артифакичном глазу и при ПДР с тяжелой сочетанной отслойкой сетчатки. Осветитель + шандельер, совмещенный с ирригацией, я использую при двухпортовой хирургии по поводу патологии витреомакулярного интерфейса, при отслойках сетчатки с субретинальной пролиферацией и при ПДР с обширной тракционной отслойкой сетчатки.
Коршунов Д.В.: Давайте обсудим тяжелую патологию: что Вы предпочитаете для тампонады витреальной полости в сложных случаях – ПФОС или тяжелый силикон?
Башняк Евгений Станиславович (витреоретинальный хирург Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», г. Новосибирск): ПФОС хорошо адаптирует и прижимает сетчатку. Это «палочка-выручалочка» при тяжелой ПДР, при травмах, дислокации нативного хрусталика и дислокации ИОЛ, а также при отслойке сетчатки, осложненной ПВР. К сожалению, нам приходится видеть и другую сторону этой медали. ПФОС оказывает токсическое действие на ткани глаза, может мигрировать в переднюю камеру или под сетчатку. Чтобы не допустить попадания перфтора под сетчатку, следует стараться вводить его одной каплей. Для удаления ПФОС из-под сетчатки стоит использовать канюли 38-40 G; при обширном сохранении ПФОС под сетчаткой может понадобиться выполнение круговой ретинотомии.
Зайка В.А.: Я оставляю в глазу тяжелый силикон чаще, чем перфтор. ПФОС можно использовать только для краткосрочной тампонады – в течение нескольких дней. Тяжелый силикон можно оставлять в витреальной полости гораздо дольше, обычно мы удаляем его через 3 месяца. Кроме того, удаляя ПФОС, мы все равно часто меняем его на тяжелый силикон. Мы вводим его, когда требуется обеспечить длительную тампонаду, особенно в нижних отделах сетчатки: как правило, в артифакичных глазах с большими нижними разрывами сетчатки. Тяжелый силикон реже, чем ПФОС мигрирует под сетчатку. Считается, что тяжелый силикон эмульгирует быстрее, чем легкий, однако, исходя из собственного опыта, я не могу подтвердить этот факт. Часто мы применяем бинарную тампонаду – сочетание тяжелого и легкого силикона. Основным минусом тяжелого силикона я считаю определенные технические трудности при его удалении. Тяжелый силикон удаляют длинной иглой, подсоединенной к системе для экстракции вязких жидкостей, обязательно под визуальным контролем. Удаление часто выполняют через разрез 20 G, разрезы требуют тщательного ушивания.
Коршунов Д.В.: Расскажите о швах. Признайтесь честно, кто из нас зашивает склеральные разрезы в конце пятницы?
Черных Д.В.: Шить или не шить? Это зависит от калибра инструментов и индивидуальной интраоперационной ситуации – фильтруют разрезы или нет. Ушивание обеспечивает стабильность ВГД в раннем послеоперационном периоде, снижает риск внутриглазных кровоизлияний и отслойки сосудистой оболочки, обеспечивает профилактику миграции тампонирующих веществ под конъюнктиву и профилактику инфекционных осложнений.
Зайка В.А.: Ушивание имеет много плюсов, но отсутствие швов тоже может давать преимущества. Отсутствие ушивания обеспечивает лучший комфорт для пациента, снижает риск воспаления в области швов, минимизирует травму конъюнктивы и склеры, а также сокращает время хирургического вмешательства и избавляет от необходимости снимать швы после операции. Если Вы «ленитесь» и не хотите накладывать швы, используйте технологию длинных туннелей. Туннельные проколы способны к самогерметизации и снижают риск попадания волокон стекловидного тела или тампонирующих веществ в рану. Троакары компании Bausch + Lomb с обновленным дизайном очень удобны для создания самогерметизирующихся туннелей. Длинный зауженный наконечник с плоской кромкой позволяет с легкостью формировать в склере длинный наклонный щелевидный разрез. Титановые порты с текстурированной поверхностью надежно фиксируются в склере и позволяют манипулировать инструментами. Клапаны можно удалять и заменять в зависимости от потребностей пациента в данный момент операции. Отдельно отмечу, что склеральные разрезы у детей ушивать нужно всегда.
Коршунов Д.В.: По результатам интерактивного голосования около 30-35% наших слушателей всегда завершают операцию наложением швов. 25-37% не шьют, если есть уверенность в герметичности глаза. 28-35% шьют только при тампонаде витреальной полости газом или силиконовым маслом. 0-9% почти никогда не ушивают склеротомические отверстия в конце операции.
Зайка В.А.: Герметичность глаза является одним из главных условий завершения операции. Уверенность в герметичности – это то, что позволяет нам спокойно спать после операционного дня и с оптимизмом встречать пациента на послеоперационном осмотре.
Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург
