Рис. 1. При применении глазных капель Артелак Всплеск повышается стабильность слезной пленки и улучшаются результаты теста Ширмера
Рис. 2. Конфокальная микроскопия роговичного нервного сплетения в норме, при сахарном диабете без признаков диабетической ретинопатии и при пролиферативной диабетической ретинопатии
Докладчики: Владимир Всеволодович Бржеский, д.м.н., профессор, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, г. Санкт-Петербург; Олег Иванович Лебедев, д.м.н., профессор, ФГБОУВО Омский государственный медицинский университет, г. Омск; Сергей Владимирович Янченко, д.м.н., Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар; Дмитрий Сергеевич Мальцев, к.м.н., Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург; Нюргуяна Николаевна Григорьева, к.м.н., Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр, г. Санкт-Петербург.
Вторичный синдром «сухого глаза» при патологии роговицы
Патология роговицы может стимулировать развитие синдрома «сухого глаза», а может сама являться его следствием. Причиной возникновения или усугубления синдрома «сухого глаза» могут быть ношение контактных линз, кераторефракционные операции, вирусные кератиты, механические, термические или химические травмы глаз. С другой стороны, синдром сухого глаза тоже может провоцировать развитие серьезной патологии роговицы. Он может способствовать формированию рецидивирующей эрозии роговицы, нитчатого кератита, розацеа и нейропаралитического кератита, глазного рубцующего пемфигоида, кератомаляции и ксеротической язвы роговицы.
В основе успешного лечения больных с синдромом сухого глаза лежит комплексный подход, включающий противовоспалительную, иммуносупрессивную, противоаллергическую терапию, но в первую очередь, при любой степени выраженности заболевания всем пациентам необходимы инстилляции слезозаменителей. В России зарегистрирован 41 состав препаратов искусственной слезы, из них 20 препаратов изготовлены на основе гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота – это натуральный компонент, который присутствует в организме человека, поэтому ее препараты всегда хорошо переносятся больными. Она обладает высокой способностью связывать воду, благодаря чему прекрасно увлажняет глазную поверхность. Мукоадгезивные свойства позволяют ей длительно удерживаться на поверхности глаза и действовать продолжительное время. Кроме того, гиалуроновая кислота способствует эпителизации, стабилизирует барьерную функцию роговицы и обладает противовоспалительным эффектом.
Артелак Всплеск – это новый увлажняющий офтальмологический раствор для облегчения симптомов синдрома «сухого глаза» на основе гиалуроновой кислоты без консервантов. Препарат доступен в двух формах: Артелак Всплеск содержит максимальную среди капельных форм мультидоз концентрацию гиалуроновой кислоты – 0,24%, а монодозы Артелак Всплеск Уно, удобные для эпизодического применения – 0,2% гиалуроновой кислоты.
Артелак Баланс – увлажняющий раствор, в основе которого лежит гиалуроновая кислота 0,15%. Данный продукт производится в двух формах – флаконах 10 мл и монодозах 0,5 мл № 30. В состав обеих форм Артелак Баланс помимо гиалуроновой кислоты входят полиэтиленгликоль-800 (ПЭГ-800) и витамин В12 (цианокобаламин), что придает данному продукту особые свойства. ПЭГ-800 обеспечивает устойчивое снижение поверхностного натяжения и увеличивает смачиваемость глазной поверхности, пролонгируя увлажняющее действие гиалуроновой кислоты. Витамин В12 имеет высокую биологическую активность и принимает участие в белковом, углеводном и липидном обмене. Он участвует в клеточном делении и активирует регенерацию тканей. Цианокобаламин является предшественником кофактора ферментов, необходимых для синтеза ДНК и РНК. Кроме того, он участвует в синтезе миелина и в синтезе холина – химического передатчика нервных импульсов. Наличие витамина В12 придает препарату Артелак Баланс дополнительные антиоксидантные свойства. По данным исследований Артелак Баланс повышает стабильность слезной пленки, улучшает результаты теста Ширмера, снижает осмолярность слезы и облегчает дискомфорт (рис. 1). В состав глазных капель Артелак Баланс 10 мл входит также биораспадающийся консервант Оксид, который при контакте со слезой распадается на инертные H2O, O2, NaCl, не раздражающие ткани глазной поверхности при закапывании. Артелак Баланс Уно не содержит консервантов. Все формы Артелак можно закапывать непосредственно на контактные линзы.
Часто сухость в глазу приводит к дегенеративным изменениям эпителия роговицы. В этом случае необходима репаративная терапия и назначение препаратов с декспантенолом. Декспантенол в концентрации 1% имеется в составе глазных капель Гипромелоза-П и Стиллавит, в концентрации 2% – в каплях Хилозар-комод, но максимальное его количество – 5% – находится в препарате Корнерегель. Декспантенол в организме превращается в пантотеновую кислоту, которая является составной частью кофермента А. Он участвует в углеводном и жировом обмене, синтезе ацетилхолина, кортикостероидов и порфиринов. Пантотеновая кислота ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Корнерегель оказывает регенерирующее и метаболическое действие, а также обладает слабым местным противовоспалительным эффектом.
Периоперационная коррекция синдрома «сухого глаза» у пациентов с аномалиями рефракции
Рефракционная хирургия утяжеляет степень имеющегося до операции синдрома сухого глаза на две ступени. Независимо от вида лазерного вмешательства на протяжении 4-6 месяцев сохраняется нейроэпителиопатия. Однако эти изменения при своевременном выявлении и лечении вполне обратимы.
Глазные капли Артелак Всплеск относятся к препаратам довольно высокой вязкости: в отличие от средств низкой вязкости их можно закапывать не так часто, и они, по собственным наблюдениям докладчика, хорошо переносятся пациентами. Препарат не содержит консервантов, которые оказывают токсическое действие на роговицу.
Клинические примеры
Пациентка А. Отсутствие признаков синдрома сухого глаза до операции. Проба Норна 10 сек, тест Ширмера 15 мм, высота слезных менисков >300 мкм, окрашивания глазной поверхности флуоресцеином и лиссаминовым зеленым нет. Однако в 1-е сутки после LASIK время разрыва слезной пленки (ВРСП) уменьшилось до 5 сек, кератотопограмма отличалась неравномерностью, на роговице имелись пятна высыхания, показатель ксероза – 3 балла по 9-тибалльной шкале, пациентка жаловалась на «непостоянное зрение». Назначен Артелак Всплеск 3-4 раза в сутки. При обследовании на 7-е сутки и через 1,5 месяца жалобы исчезли, состояние глазной поверхности улучшилось, проба Норна 8-9 сек, вододефицит отсутствовал, кератотопограмма стала более регулярной. Пациентка отмечала зрительные флюктуации только при длительной работе с компьютером. Рекомендовано продолжить инстилляции Артелак Всплеск, особенно при зрительной нагрузке.
Пациентка В. Синдром сухого глаза 1-2 степени до операции. Ношение мягких контактных линз, оральные контрацептивы, мониторный синдром (бухгалтер). Проба Норна 2 и 5 сек на обоих глазах, высота слезных менисков 215 мкм, окрашивание глазной поверхности флуоресцеином и лиссаминовым зеленым до 4-5 баллов. Предоперационная подготовка проводилась в течение 2 месяцев. Рекомендована отмена контактных линз и оральных контрацептивов. Назначен Артелак Всплеск Уно 0,24% без консерванта 3 раза в день и инстилляции Корнерегеля 4 раза в день и 1 раз на ночь. После компенсации синдрома сухого глаза перед операцией ВРСП увеличилось до 8 сек, высота слезных менисков – до 280 мкм (на 75 мкм), окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями не было. Однако после проведения LASIK признаки синдрома сухого глаза вернулись. ВРСП уменьшилось до 5 сек, высота слезного мениска составила 210 мкм, и вновь появилось окрашивание глазной поверхности. Пациентке назначен Артелак Всплеск Уно 4-5 раз в сутки. Через 2 месяца после операции проба Норна составила 10 сек, эпителиопатии не отмечалось, высота слезных менисков увеличилась до 275 мкм. Флюктуации зрения и дискомфорт отсутствовали.
Таким образом, офтальмологический раствор гиалуроновой кислоты Артелак Всплеск может быть рекомендован для включения в состав предоперационной подготовки пациентов с фоновым синдромом «сухого глаза», для послеоперационной терапии пациентов после лазерной коррекции зрения и для купирования субъективных и объективных проявлений синдрома сухого глаза.
Диагностика LASIK-ассоциированного синдрома сухого глаза
Проявления синдрома «сухого глаза» – самые распространенные жалобы пациентов в течение 1-го года после лазерной коррекции зрения. В первую неделю они беспокоят 85% больных, а в срок около трех месяцев после операции – до 40% пациентов.
Нередко фоновый синдром сухого глаза имеется еще до операции. Он может быть связан с дисфункцией мейбомиевых желез, различными внутренними и внешними факторами. У рефракционных пациентов часто имеется фоновая роговичная нейропатия, связанная с ношением контактных линз и гипоксическим повреждением роговичного нервного сплетения. Роговичная нейропатия усугубляется при дефиците витамина В12, который в последнее время встречается все чаще, что связано с популяризацией веганства и вегетарианства.
Рис. 3. Отличие двух видов раствора Артелак
Рис. 4. Минимизация лекарственных рисков развития синдрома сухого глаза
Для диагностики синдрома сухого теста до сих пор первостепенное значение имеют тест Ширмера, проба Норна и окрашивание глазной поверхности флуоресцеином и лиссаминовым зеленым. Однако при явном синдроме сухого глаза тест Ширмера может быть в норме, проба Норна имеет большой разброс значений, а окрашивание роговицы может быть признаком эпителиопатии, а не сухости глаз. Поэтому для качественной диагностики необходимы более современные методы.
Менискометрия при помощи оптической когерентной томографии представляет собой точный, неинвазивный и воспроизводимый метод оценки состояния слезы. При этом могут использоваться различные критерии оценки: высота, глубина, оптическая плотность мениска, его площадь или натяжение слезной пленки.
Оценка осмолярности слезной пленки является хорошим подспорьем в диагностике и мониторинге синдрома «сухого глаза», но у больных после LASIK осмолярность слезы имеет, как правило, пороговые значения.
Более информативна у пациентов после лазерной коррекции зрения оценка чувствительности роговицы. Тест проводится при помощи нейлоновой нити и имеет патогенетическое обоснование.
Бесконтактную инфракрасную мейбомиографию можно выполнять на авторефрактометре. При этом проводится оценка количества и состояния мейбомиевых желез. Оценить состояние век и мейбомиевых желез можно также при помощи конфокальной биомикроскопии и контактным трансиллюминационным методом.
Синдром «сухого глаза» у больных сахарным диабетом
XXI век можно считать пандемией сахарного диабета. В мире насчитывается 246 млн больных, и их количество постоянно растет.
По данным зарубежных авторов синдромом «сухого глаза» страдает каждый четвертый пациент, обратившийся к офтальмологу, а по данным отечественных авторов эта цифра достигает 45%. Синдром «сухого глаза» оказывает существенное влияние на зрительные функции и качество жизни. Сахарный диабет является фактором риска сухости глаз. Синдром «сухого глаза» имеется у 57% больных сахарным диабетом 1 типа и у 54,3–90% больных сахарным диабетом 2 типа.
Обменные нарушения у больных сахарным диабетом (гипергликемия и дислипидемия) приводят к изменению химического и протеинового состава слезы. Более частые воспалительные заболевания у этой категории пациентов ведут к уменьшению продукции слезной жидкости и изменению качества слезной пленки. У пациентов с диабетом чаще встречается дисфункция мейбомиевых желез, уменьшение количества бокаловидных клеток, метаболическое или аутоиммунное повреждение добавочных слезных желез. Поражение глазной поверхности усугубляется наличием ангиопатии перилимбальной сосудистой сети и нейропатией. Нейропатия может быть сенсорной и сопровождаться снижением чувствительности, нарушением мигательного рефлекса или автономной, которая сопровождается дефицитом слезопродукции вследствие нарушения иннервации добавочных слезных желез.
Оценить состояние роговичного нервного сплетения позволяет конфокальная микроскопия. При сахарном диабете даже без признаков диабетической ретинопатии наблюдается изменение нервных волокон роговицы – истончение, усиление извитости, уменьшение их количества и ветвления, появляются клетки Лангерганса (рис. 2).
Лечение синдрома «сухого глаза» должно основываться, прежде всего, на выявлении и при возможности устранении факторов риска. Терапия включает в себя гигиену век, использование репарантов, противовоспалительных и противоаллергических препаратов и обтураторов слезных канальцев. Естественно, основу лечения составляют инстилляции слезозаместителей.
Препараты Артелак Всплеск и Артелак Баланс немного отличаются по своему составу и эффекту (рис. 3). Артелак Всплеск может быть назначен при симптомах сухости глаз, возникающих эпизодически, когда дискомфорт вызван повышенной испаряемостью слезы. Он рекомендуется при мониторном синдроме или когда сухость глаза обусловлена работой обогревателей, кондиционеров, редким морганием при просмотре телевизора. Артелак Баланс может быть назначен при симптомах сухости глаз, возникающих постоянно, в том числе утром, когда дискомфорт связан с системными нарушениями выработки слезы. Он рекомендуется при различных хронических заболеваниях и при приеме лекарственных средств, вызывающих сухость глаз.
Синдром «сухого глаза» у больных глаукомой
Синдром «сухого глаза» по данным различных авторов сопутствует глаукоме в 42–59% случаев. После начала инстилляций гипотензивных капель, нередко содержащих консерванты, происходит не появление, а усиление проявлений уже имевшегося у больных синдрома «сухого глаза».
Существует несколько возможностей минимизировать лекарственные риски развития синдрома «сухого глаза» у больных глаукомой. Во-первых, это использование бесконсервантных слезозаменителей, во-вторых, использование в слезозамещающих препаратах биораспадающихся, нетоксичных консервантов, в-третьих, снижение концентрации консервантов в гипотензивных препаратах, а в-четвертых, добавление увлажнителей в гипотензивные препараты. Компания VALEANT использует каждую из этих возможностей (рис. 4).
Компания выпускает увлажняющий раствор Артелак Всплеск во флаконах без консерванта; стерильность раствора обеспечивается при этом системой, предотвращающей обратную контаминацию. В другом слезозаменителе – Артелак Баланс – используется биораспадающийся консервант Оксид. При закапывании в конъюнктивальную полость он распадается на NaCL, O2 и H2O. В гипотензивном препарате Люксфен воплощены сразу две возможности: снижение концентрации консерванта и добавление увлажнителей. Концентрация консерванта в препарате Люксфен составляет всего 0,005%, а поливиниловый спирт позволяет действующему веществу дольше контактировать с глазной поверхностью и оказывает увлажняющее действие. Кроме того, 0,2% бримонидин (Люксфен) обеспечивает снижение ВГД до 10-12 мм рт. ст. и по данным клинических исследований обладает нейропротекторным действием.
Бримонидин в концентрации 0,2% оказывает более выраженный гипотензивный эффект по сравнению с бримонидином 0,15%. В клиническом исследовании Люксфен был назначен 88 пациентам с первичной открытоугольной глаукомой в начальной стадии. Больные составляли 4 группы: пациенты 1-й группы получали Люксфен в качестве монотерапии. 2-ю, 3-ю и 4-ю группу составили пациенты, которым в связи с отсутствием компенсации ВГД Люксфен был добавлен в качестве второго препарата в дополнение к аналогам простагландинов, бета-блокаторам или ингибиторам карбоангидразы.
В группе монотерапии Люксфеном через 1 месяц после начала терапии ВГД уменьшилось на 24,2%, а через 3 месяца – на 29,6% от исходного уровня.
Во 2-й группе, где Люксфен был добавлен к простагландинам, через 1 месяц после начала терапии ВГД уменьшилось на 22%.
В группе, где Люксфен был добавлен к тимололу 0,5%, через 1 месяц терапии ВГД уменьшилось на 19,3%, а через 3 месяца – на 26% от исходного уровня.
В группе, где Люксфен был добавлен к ингибиторам карбоангидразы, через 1 месяц после начала терапии ВГД уменьшилось на 21,8%.
Общий гипотензивный эффект во всех группах составил 21,8% снижения ВГД через 1 месяц после начала применения бримонидина 0,2% и 24,85% – через 3 месяца.
