Рис. 1. Препарат компании «Сентисс» Флоас Моно (фторметолон 0,1%).
Рис. 2. Препарат компании «Сентисс» Флоас-Т® (фторметолон+тобрамицин).
Традиционно в конце мая в СанктПетербурге прошел международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» имени профессора Ю.С. Астахова. Это была уже тридцать первая встреча профессионалов в области офтальмологии, где обсуждались самые сложные вопросы диагностики и лечения глазных болезней. В рамках конгресса при поддержке ООО «Сентисс Рус» состоялся симпозиум под названием «35 лет заботы о самом хрупком».
Со вступительным словом выступил академик РАН, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», координатор «Российского национального комитета по предупреждению слепоты», руководитель сотрудничающего центра ВОЗ, директор ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, главный внештатный специалист-офтальмолог Минздрава России Владимир Владимирович Нероев. Зал был полностью заполнен слушателями, что еще раз подчеркнуло актуальность планируемых к обсуждению вопросов.
Компания «Сентисс» была основана 35 лет назад, и уже через полгода после создания появилось ее представительство в России. За всё время работы компания зарекомендовала себя как грамотный, конструктивный и надежный партнер для российской офтальмологии, в чем убедились многие врачи на своем опыте.
Компания идет в ногу со временем, продолжает развиваться и регулярно представляет свою новую продукцию, являясь при этом одним из лидеров по продажам офтальмологических препаратов в России. Вся продукция отвечает высоким требованиям, включая критерии GMP. «Сентисс Рус» активно участвует в общественной и профессиональной жизни врачей-офтальмологов, например, в Экспертном совете по проблемам аккомодации Ассоциации врачей-офтальмологов России, в образовательных проектах по всем регионам РФ. Вот уже 15 лет сотрудники компании принимают участие в мероприятиях по поддержке школ-интернатов для незрячих и слабовидящих детей. Владимир Владимирович выразил искренние слова благодарности и уважения в адрес руководства компании. Доклады представили ведущие специалисты нашей страны в области научного изучения глазных болезней и практической деятельности.
Д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова» МЗ РФ Майчук Дмитрий Юрьевич первым представил свой доклад на тему «Компенсация аллергического компонента при терапии кератитов». Спикер подчеркнул, что его сообщение будет касаться тех случаев, когда аллергия приводит к развитию кератита и когда первично у пациента с аллергией развивается кератит. Какова же должна быть тактика врача-офтальмолога?
К симптомам офтальмоаллергии относят наличие фолликулов и сосочков на конъюнктиве век и в конъюнктивальных сводах. Кроме того, известен такой признак, как узелки Трантаса, которые появляются вблизи лимба (или на нем) в виде мелких беловатых помутнений, для них характерен перифокальный отек и фибриновые отложения по краю роговицы. Отделяемое при аллергии также является специфичным – оно имеет нитчатый или хлопьевидный характер.
Паралимбальная эпителиопатия и выраженная гиперемия, идущая сверху, являются признаками наличия повреждающего фактора на конъюнктиве верхнего века. При его исследовании нередко выявляется фолликулярная реакция, которая связана с аллергической реакцией и приводит к развитию кератита.
В данном случае терапевтическая тактика должна идти по пути назначения противоаллергической и противовоспалительной терапии, включая кортикостероиды. Клиническая картина «красного глаза» всегда требует назначения антибактериальных капель. При этом в посеве чаще всего выявляется эпидермальный стафилококк, который является условно патогенной микрофлорой, однако, в условиях воспаления, требующий коррекции. Тактика лечения хронического воспаления с аллергическим компонентом сводится к назначению короткого курса антибактериальной терапии - левофлоксацин (Сигницеф®) 4 раза в день в течение 1 нед. Из глюкокортикоидов уже в течение 3-х последних лет успешно применяются врачами-офтальмологами препараты фторметолона 0,1% (Флоас Моно, Флоас-Т®) (рис.1, рис. 2).
Чуть больше года назад на отечественном фармацевтическом рынке появился препарат компании «Сентисс» для лечения во
Рис. 3. Препарат компании «Сентисс» Сигницеф® Плюс (кеторолак+лево-флаксицин).
Рис. 4. Препарат компании «Сентисс» Пиклосепт (пиклоксидин).
В настоящее время данный препарат является универсальным для лечения практически любого глазного воспалительного процесса, включая наиболее тяжелые (акантамебный кератит, грибковые поражения), а при офтальмоаллергии борется со вторичной инфекцией.
В марте 2025 г. компания «Сентисс» получила регистрационное удостоверение на применение нового лекарственного препарата Пиклосепт на территории РФ (рис. 4).
Олопатадин давно применяется в медицине при лечении аллергии, в том числе при глазной форме. В 2016 г. в РФ были зарегистрированы глазные капли Визаллергол®.
К преимуществам препарата Визаллергол® относится то, что по своей эффективности он превосходит опатанол 0.1%, а содержание в его составе повидона избавляет от необходимости дополнительного увлажнения глаз.
Дмитрий Юрьевич представил сводную информацию по имеющимся противоаллергическим каплям, что всегда удобно иметь под рукой практическим офтальмологам (рис. 6). Лечение острой аллергии чаще всего начинают с антигистаминных препаратов с сосудосуживающим эффектом. В настоящее время кромогликаты применяются у детей малого возраста или в случаях аллергии на препараты других групп. Комбинированные препараты применяются для лечения острых и хронических состояний.
Далее спикер привел несколько клинических примеров применения противоаллергических капель. В первом случае продемонстрирован эффект монотерапии препаратом Визаллергол®: пациентка страдала тяжелой лекарственной офтальмоаллергией, назначение инстилляции Визаллергол® в течение 7 дней привело к выраженному улучшению субъективного и объективного состояния глаз, однако лучшего эффекта можно было бы добиться, назначив комбинированную терапию дифенгидрамина с нафазолином и Визаллергол® в течение 1 недели, и далее вести пациентку в течение 1 месяца на монотерапии Визаллергол®.
Известно, что весенний катар в 10% случаев становится причиной развития кератита. Как правило, страдают мальчики 4-13 лет, у которых при вывороте верхних век обнаруживаются крупные фолли- кулы. Лечебная тактика в данном случае будет следующая: терапия основного заболевания, удаление разрастаний слизистой век и осмотр роговицы. При образовании щитовидной язвы ее убирают хирургически и назначают длительную противоаллергическую терапию, например, препаратом Визаллергол®.
Схема ведения пациентов с сезонной аллергией при остром состоянии: антибиотик+ГКС (например, Флоас-Т®) 4 раза в день в течение 1 недели, комбинации дифенгидрамина с нафазолином – 4 раза в день в течение 1 недели, Визаллергол® 1 раз в день, 2-3 месяца, бесконсервантная искусственная слеза (например, Офтолик® БК), сосудосуживающие в нос, системное противоаллергическое средство. В качестве профилактики до начала сезона аллергии можно назначить Визаллергол® 1 раз в день за 2 недели до предполагаемого начала сезона и на весь период аллергии + Офтолик® БК 3 раза в день. При ухудшении состояния добавить комбинации дифенгидрамина с нафазолином 3 раза в день.
При неэффективности – Флоас Моно или дексаметазон до 2 недель и Рестасис 2 раза в день на 6-12 месяцев. При атопическом аллергическом конъюнктивите эффективность показала следующая схема лечения: антибиотик+ГКС (например, Флоас-Т®) 4 раза в день, 1 неделю, Визаллергол® 1 раз в день, 3 месяца, бесконсервантная искусственная слеза (например, Офтолик® БК) 4 раза в день постоянно.
Токсикоаллергия при инфекционном процессе: Сигницеф® Плюс 4 раза в день, 1 неделю, Визаллергол® 1 раз в день, 3 недели, комбинации дифенгидрамина с нафазолином 2 раза в день, до 5 дней.
Лекарственная аллергия нередко развивается у пациентов на фоне применения противоглаукомных капель.
В данном случае необходимо назначить пациенту Флоас Моно 2-3 раза в день до 10 дней, комбинацию дифенгидрамина с нафазолином 4 раза в день, 1 неделю, Визаллергол® 1 раз в день на 1-2 месяца,
Рис. 5. Препарат компании «Сентисс» Визаллергол® (олопатадин 0.2%).
Рис. 6. Противоаллергические капли в офтальмологии
Под маской синдрома сухого глаза нередко скрывается хронический аллергический конъюнктивит. Тактика ведения пациентов в данном случае будет следующая: Флоас Моно 3 раза в день, 2 недели, Визаллергол® 1 раз в день, 2 месяца, оптинол экспресс увлажнение, циклоспорин (при необходимости).
Таким образом, линейка препаратов компании «Сентисс» полностью покрывает потребности врача-офтальмолога для лечения воспаления глаза – стероиды, антибиотик, противоаллергические средства и антисептик.
Далее сообщение на тему "Терапия для достижения целевого ВГД при глаукоме" представил Алексей Анатольевич Антонов, д.м.н., заведующий отделом глаукомы ФГБНУ «НИИ Глазных болезней им. М.М. Краснова». В настоящее время в лечении пациентов с глаукомой все еще остается достаточно много вопросов. Следует помнить, что подход к терапии всегда должен быть индивидуальным и заключаться в адаптации к потребностям конкретного пациента.
Пациенты с выраженным снижением зрительных функций, а также молодые пациенты с манифестацией заболевания должны получать более "агрессивное" лечение и находиться под пристальным вниманием врача. На современном этапе "целевое" давление не может быть определено достоверно у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, и чаще определяется опытным путем на основании результатов лечения. При этом необходим пересмотр его уровня при подтверждении прогрессирования глаукомной оптиконейропа- тии. Оптимальные значения верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения, заложенные в настоящей редакции клинических рекомендаций, являются ориентиром для врача-глаукоматолога при оценке ответа на терапию.
Измерение ВГД без учета биомеханических параметров глаза почти всегда дает ошибочные результаты, потому что вероятность занижения тонометрии по сравнению с уровнем ВГД увеличивается с возрастом и при прогрессировании глаукомы. Докладчиком с группой соавторов предложена оригинальная методика определения индивидуальной нормы (толерантного) ВГД (патент РФ №2398554). Для этого применяется специальный прибор, который позволяет определить индивидуальную норму ВГД по параметрам кровотока, зарегистрирован в России. В его основе лежит метод двунаправленной аппланации, что позволяет создать формулу для расчета уровня индивидуальной компенсации ВГД. Индивидуальная норма ВГД - это верхняя граница индивидуального диапазона оптимального офтальмотонуса, являющегося безопасным для структур и функций глаза. Буферная зона отражает диапазон допустимого ВГД благодаря ауторегуляторным компенсаторным механизмам глаза.
Отсутствие стабилизации глаукомного процесса является показанием к пересмотру уровня давления цели.
Структурно-функциональный мониторинг является основой для определения прогрессии глаукомы (рис. 7). При этом данные компьютерной периметрии лежат в основе динамического наблюдения за пациентом. В настоящее время акцент ставится на тех методах исследования поля зрения, которые позволяют максимально исследовать центральную область глазного дна, т.к. плотность ганглиозных клеток в перифовеальной сетчатке в 10 раз выше, чем в точках, соответствующих внешней зоне исследования центрального поля зрения. Структурные изменения оцениваются офтальмоскопически и по данным ОКТ.
В попытке упорядочить имеющиеся терапевтические подходы к лечению глаукомы, докладчик с коллегами в 2020 г. в национальном журнале «Глаукома» опубликовал статью: "Максимальная медикаментозная терапия глаукомы - что есть в нашем арсенале?" В ней этапы назначения местных инстилляционных препаратов были разделены на 4 вида: стартовая терапия заключается в применении одного гипотензивного средства с минимальными побочными эффектами и удобным режимом дозирования, проводится на ранней стадии заболевания; использование усиленной терапии позволяет более выраженно воздействовать на гидродинамику при недостижении целевых значений давления и признаках прогрессирования ГОН; комбинированная терапия заключается в применении нескольких действующих веществ в одном препарате, что позволяет уменьшить побочные эффекты, улучшить режим дозирования, экономически более выгоден пациенту, обеспечивает снижение ВГД более чем на 40% от исходного; максимальная терапия глаукомы - это сочетание комбинир
Рис. 7. Структурно-функциональные исследования для контроля глаукомного процесса.
Рис. 8. Сравнение гипотензивного эффекта латанопроста 0.005% и тимолола малеата 0.5%.
Согласно действующим клиническим рекомендациям по лечению глаукомы начать лечение рекомендуется с монотерапии. В качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать аналоги простагландинов (АПГ) или простамидов ввиду максимальной гипотензивной активности. Поэтому ингибиторы карбангидразы, альфа-2-адреномиметики, селективные бета-блокаторы применяются реже из-за их меньшей гипотензивной активности.
При сравнении эффективности применения латанопроста 0,005% и тимолола 0.5% с помощью биомеханического анализатора удалось установить, что достигнут лучший гипотензивный результат, улучшаются биомеханические параметры роговицы у пациентов 1 группы. Кроме того, при применении латанопроста активизируется отток водянистой влаги через увеолимфатический путь.
Также в эксперименте было установлено еще одно преимущество латанопроста 0.005% - нейропротекторное воздействие (повышает жизнеспособность ретинальных ганглиозных клеток, увеличение длины отростков дифференцированных нейронов) (рис. 8).
В качестве альтернативы АПГ при невозможности их применения спикер предлагает обратить внимание на препараты, содержащие молекулу бримонидина, которая обладает двунаправленностью действия: снижает продукцию водянистой влаги при кратковременном применении и активирует увеосклеральный отток при длительном применении. Препарат Сантабрим® обладает максимальным уровнем безопасности и комфорта для пациента, оптимален при лечении сочетанной патологии ПОУГ+ССГ (рис.9).
Неоспоримыми преимуществами является отсутствие консерванта в его составе, минимальная концентрация действующего вещества обеспечивает значительное снижение частоты развития побочных явлений, содержит гипромеллозу в максимальной концентрации, что позволяет оказывать многостороннее благоприятное воздействие на глазную поверхность.
Проведя собственное исследование при назначении бримонидина в качестве стартовой монотерапии или для усиления терапии, спикер с коллегами пришли к выводу, что в первом случае гипотензивный эффект составил 26%, во втором - 16%, что характеризовалось прекрасной переносимостью лечения. Кроме того, терапия бримонидином в низкой концентрации способствовала сохранению полей зрения у пациентов с глаукомой в сравнении с предшествующей терапией. Так, через 2 года лечения стабилизация полей зрения отмечена у 95% пациентов, получавших бримонидин 0.1%, и у 65% пациентов на терапии тимололом 0.5% (Yokoyama Y et al., 2019).
Показаниями к комбинированной терапии являются необходимость повышения гипотензивного эффекта у пациентов на монотерапии, а также исходно для пациентов с развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ, очень высоким уровнем ВГД. Одним из лидеров данного направления является препарат Бринарга, который сочетает в себе бринзоламид 1% и тимолол 0.5%. В составе так же есть кератопротектор карбомер, обладающий свойствами регидранта с выраженным увлажняющим эффектом.
На экспериментальной модели кроликов были исследованы характеристики местного раздражающего эффекта препаратов Бринарга, Азарга и Бринзопт плюс на модели глаукомы и ССГ.
Показано, что первый из них обладает максимальным уровнем переносимости и комфорта среди препаратов с МНН бринзоламид+тимолол (1,2 балла из 10). Алексей Анатольевич сделал особый акцент на том факте, что пациентам с ПОУГ и ССГ, тем не менее, нужна дополнительная слезозаместительная терапия, что увеличивает комплаентность лечения. К примеру, Офтолик® является двухкомпонентным проверенным лекарственным средством с многолетней доказательной базой и высоким качеством продукта (рис. 10).
Переходя к вопросу максимальной терапии, данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности добавления комбинации дорзоламида и тимолола. Так, препарат Дортис при использовании его обеспечивает снижение ВГД на 2.2 мм. рт. ст., а при добавлении к латанопросту - на 5,6 мм. рт. ст.
Подводя итоги, спикер отметил, что основным направлением в лечении глаукомы является достижение целевого давления любыми доступными способами. Прогрессирование ГОН связано с недостижением индивидуальных безопасных показателей офтальмотонуса.
Эффективная и адекватная терапия в сочетании с возможностью своевременной хирургии является современным путем в лечении глаукомы.
Тему лечения глаукомы продолжила д.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, заместитель главного врача СОКОБ им. Т.И. Ерошевского по инновационно-технологическому развитию, доцент кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета Елена Владимировна Карлова. Она представила сообщение "Хирургия для достижения целевого ВГД при глаукоме". Как отметила Елена Владимировна, в настоящее время хирургия глаукомы
Рис. 9. Сантабрим® - оптимальный препарат для лечения сочетанной патологии ПОУГ+ССГ.
Рис. 10. Слезозаменители Офтолик® и Офтолик® БК.
Есть мнение, что уровень хирургии глаукомы в стране отражает многие важные процессы, включая ее благополучие.
Были проведены исследования, которые показали, что самый высокий уровень хирургии глаукомы в Германии - 500, при этом в России - около 300. Отмечена корреляция между количеством опера- ций и количеством врачей-офтальмологов, а также уровнем ВВП ввиду того, что данный сегмент медицинской помощи находится на бюджетном финансировании (Mansouri R. et al., 2013).
Переходя к вопросу дренажной хирургии, следует отметить, что количество видов дренажей в настоящее время говорит о том, что оптимальной модели до сих пор не создано. В 2017 г. были опубликованы отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы, которые говорят о том, что в среднем срок назначения гипотензивной терапии после хирургического вмешательства составляет 16,5 мес. (Егоров В.В., 2017). В оценке эффективности хирургии глаукомы есть полный (ничего не требуется, чтобы операция работала) и частичный (требуется дополнительная гипотензивная терапия для достижения целевого давления) успех. Докладчик обратила внимание, что порядка 2/3 пациентов составляют пациенты с псевдоэксфолиативной глаукомой, что в зарубежной литературе относится ко вторичной. Поэтому нельзя сравнивать их результаты по лечению ПОУГ и данные российских авторов.
В России глаукома имеет более тяжелое течение вследствие большого количества пациентов с псевдоэксфолиациями.
Исследования показали, что ExPress при ПЭГ также менее эффективен в долгосрочной перспективе по сравнению с применением при ПОУГ (Landers I et al., 2012; Matsushita K et al., 2022).
Елена Владимировна привела клинический пример терапии рестарта.
Пациент обратился с ВГД 29 мм. рт. ст., у которого НГСЭ была выполнена 10 лет назад, операция прошла без осложнений, в раннем послеоперационном периоде ВГД 8 мм. рт. ст. В плановом порядке через 1.5 месяца после операции проведена ДГП. Далее ВГД 13-15 мм. рт. ст.
Динамическое наблюдение проводилось в течение 8 лет после операции. В период пандемии наблюдение за пациентом прервалось. При повторном обращении острота зрения составила 0.5, по данным диагностики ПОУГ III ст. Был проведен нидлинг, 3 попытки в течение 3 недель оказались безуспешными. ВГД 23 мм. рт. ст. В данном случае было принято решение произвести рестарт гипотензивной терапии.
Таким образом, если гипотензивная операция не работает в первые месяцы, необходимо предпринять все усилия для улучшения фильтрации (массаж, нидлинг, ревизия фильтрационной подушки) на фоне продолжающейся противовоспалительной терапии. Срок рестарта гипотензивной терапии определяется доступностью всех этих мер у конкретного пациента. Чаще всего используются комбинации гипотензивных препаратов.
Выбор терапии рестарта проводится на основе таких показателей как минимальное в
Рис. 11. Тактика ведения пациента с глаукомой «от терапии к хирургии».
Рис. 12. Преимущества препарата Дортис (дорзоламид 2%+тимолол 0.5%).
Более широкие возможности для врачей и индивидуальный подход к лечению пациентов обеспечивается благодаря новинкам в глаукомном портфеле компании «Сентисс». Это Бримтим (бримонидин 0.2%+тимолол 0.5%), Дорзоламид Сентисс (дорзоламид 2%) и Дортис (дорзоламид 2%+тимолол 0.5%).
Самой первой фиксированной антиглаукомной комбинацией препаратов является сочетание препаратов дорзоламид с тимололом, которая была предложена в 1998 году. Вновь возникший интерес к этой комбинации в настоящее время обусловлен новыми данными, которые выявили его благоприятное влияние на кровотоки глаза, в том числе в комбинации с тимололом. Кроме того, данная комбинация, будучи назначенной в фоновом режиме, улучшает лечение макулярного отека, влажных форм ВМД, в качестве комбинированной терапии пациентов с сахарным диабетом (рис. 12).
Известно, что использование препаратов данной группы ассоциировано с неприятными особенностями инстилляции: бринзоламид вызывает затуманивание зрения, дорзоламид вызывает ощущение жжения. При производстве Дортиса эти особенности были устранены благодаря включению в его состав такого компонента как гидроксиэтилцеллюлоза. Дортис прекрасно зарекомендовал себя в качестве препарата выбора при назначении гипотензивной терапии после хирургии глаукомы (рестарт).
Максимальный гипотензивный эффект можно достигнуть, применяя препараты глаукомной линейки компании Сентисс, например, Сантабрим® + Бринарга®, Бримтим + Дорзоламид Сентисс, Сантабрим ®+ Дортис, Бримтим + Бринекс® - М (рис. 13). Как и предыдущий спикер, Елена Владимировна призвала не забывать и о передней поверхности глаза при лечении глаукомы, т.к. нередко длительная инстилляция гипотензивных препаратов провоцирует развитие воспаления. В качестве слезозаместителя возможно применение Офтолик® и Офтолик® БК.
К комплексному подходу лечения глаукомы могут быть добавлены витамины для глаз, например, Офтолик® (рис. 14).
В заключении спикер еще раз акцентирована внимание аудитории на сложности задачи хирургического лечения глаукомы, многие пациенты после операции нуждаются в гипотензивной терапии. При этом выбор препарата зависит от планируемого гипотензивного эффекта, прогнозируемой длительности лечения и приверженности, сопутствующей глазной и системной патологии. Хирургия катаракты, как правило, не требует смены лечения. Однако в ряде случаев могут быть использованы препараты без АПГ.
Заключительным сообщением симпозиума стало выступление к.м.н., заведующего детским отделением СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Фёдорова» МЗ РФ, врача-офтальмолога высшей категории, доцента кафедры офтальмологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Шефер Кристины Константиновны, которая коснулась очень интересного вопроса о роли генетических факторов в патогенезе нарушений аккомодации.
Известно, что всего лишь 2-5% случаев врожденной или рано приобретенной миопии обусловлены генетическими дефектами - мутацией, которая существенно влияет на развитие рефракции. Истинная наследуемая миопия в большинстве случаев имеет аутосомно- и Х-сцепленный доминантный тип наследования и наследуется по Менделеевским законам (АД гены ZNF644, SCO2, SLC39A5, AP гены LEPREL1, LRPAP1, CTSH).
К глазным или системным заболеваниям, которые всегда сопровождаются развитием высокой миопии, относятся пигментный ретинит (RP2 и RPGR), врожденная ночная слепота (NYX, CACNA1F, GRM6 и LRIT3), синдром Стиклера (COL22A1 и COL11A1), синдром Марфана (FBN1), синдром Вайля-Маркезани (ADAMTS10 и ADAMTS17), синдром Кноблоха (COL18A1), синдром микрокорнеа, миопической хориоретинальной атрофии и телекантуса (ADAMTS18), синдром Корэна (VPS13B) и пр. 95-98% имеет место полигенное следование с высоким плейотропизмом генов. Развитие миопии очень зависимо от наличия или отсутствия определенных разнообразных факторов внешней среды (более 500). Вероятность развития близорукости при длительной зрительной нагрузке значите
Рис. 13. Комбинированная терапия, максимальный гипотензивный эффект без АПГ.
Рис. 14. Офтолик® – витамины для глаз.
Хотя каждый из генов, связанных с предрасположенностью к миопии, оказывает лишь небольшое влияние на риск развития близорукости, у людей, являющихся носителями большого их числа, риск развития близорукости до 40 раз выше по сравнению с теми, у кого этих генов нет. Вовлеченные гены охватывают целый ряд биологических процессов, включая морфологию глаза, состав внеклеточного матрикса, зрительное восприятие, циркадные ритмы. Многие из факторов развития миопии зависят от света и связаны с клеточным циклом, алгоритмами аксиального роста, каскадом передачи сигналов сетчатка-склера.
Показательным являются исследования Verhoenen (2019 г.), которые показывают взаимосвязь между генетическими рисками развития миопии и внешними факторами (уровень образования). Кроме того, важно учитывать и этнический фактор: у детей 10-11 лет при одинаковой зрительной школьной нагрузке распространенность миопии составляет 25% в азиатской популяции, 10% - среди жителей Африки и Карибского бассейна, 4% - среди европеоидов.
Почему так важно для детей с миопией увеличение времени, проводимого на открытом воздухе? Во-первых, более высокая интенсивность света обеспечивает необходимый уровень синтеза витамина Д. Исследования показали, что у детей с миопией он понижен, что коррелирует с меньшим количеством времени, проведенном на открытом воздухе. В исследованиях показано, что у пациентов с мутацией в гене VDR снижена усвояемость витамина Д, и в несколько раз чаще развивается миопия.
К тому же на улице большое количество разноудаленных объектов на гораздо большем расстоянии, чем в закрытых пространствах. На улице у ребенка остается меньше времени для зрительной работы вблизи и уменьшается потребность в аккомодации. Ведь к миопизации ведет ослабление аккомодации и несоответствие между возможностями аккомодационного аппарата глаза и интенсивностью зрительной нагрузки на близком расстоянии. Выявлено, что снижение пространственных частот достаточный сигнал наличия периферического миопического дефокуса.
В 2024 году были опубликованы исследования S.K. Gupta с коллегами, которые провели исследования 4261 школьника в Индии, 1586 (79% обычные школы, 21% - частные школы) из них проживали в сельской местности и 2675 (17% - обычные школы, 83% - частные школы) в крупных городах. Доказано, что у учеников в сельской местности миопия развивалась в 3 раза реже, чем у городских.
Общий вывод таков, что при увеличении зрительной нагрузки во всех возрастных группах увеличивалось количество миопов.
Аккомодация глаза - это "автофокусировка" глаз, благодаря которой человек видит четко как вблизи, так и вдали.
В норме глаз молодого человека может сфокусироваться с некоторого расстояния до 7 см от глаза за 350 миллисекунд.
Все это происходит благодаря снижению зонулярного напряжения, вызванного сокращением цилиарной мышцы.
Дефицит аккомодационной адаптации, сопровождающийся усиленной расфокусировкой сетчатки во время фиксации для близи, может способствовать развитию миопии, вызванной близорукостью.
Миопический периферический дефокус тормозит рост глазного яблока, который усиливается при работе на близком расстоянии, гиперметропический - наоборот. Динамические аккомодационные функции, участвующие в реализации бинокулярного зрения, включают точность (соответствие стимулу), амплитуду и запас аккомодации. Связь этих параметров аккомодации с современными методами лечения близорукости представляет большой клинический интерес.
Аберрации внутри глаза могут дать ключ к разгадке влияния аккомодации. Сферическая аберрация действует как сигнал дефокусировки в центральном поле зрения, изменяясь в зависимости от напряжения аккомодации. Повышенная задержка аккомодационного ответа и отрицательная сферическая аберрация при длительной работе вблизи могут ухудшить качество изображения для миопов, по сравнению с эмметропами, у которых задержка аккомодационного ответа меньше. Дальнейшее ухудшение качества изображения может быть связана с тем, что близорукие люди демонстрируют повышенную адаптацию к контрасту и меньшую чувствительность к нечеткости изображения при дефокусировке по сравнению с эмметропами.
Это может быть результатом длительной работы вблизи (с высококонтрастным текстом), что приводит к снижению четкости изображения и, как следствие, к миопии (McGorigle C. et al, 2016; Logan N.S. et al, 2021).
Установлено, что длительное напряжение аккомодации на близком расстоянии приводит к кратковременной транзиторной миопизации и задержке расслабления аккомодации при зрительной работе вдаль. При этом дефокусировка относительно сетчатки больше и сохраняется дольше у взрослых и детей с поздним началом и прогрессированием миопии. Дети часто читают на очень близком расстоянии, которое еще больше сокращается при повышенной концентрации внимания. Это приводит к увеличению задержки аккомодационного ответа, что еще больше снижает качество изображения при более высоких пространственных частотах. Близорукие люди с большей частотой демонстрируют неустойчивый аккомодационные реакции, что, в свою очередь, затрудняет центральную фокусировку с формированием четкого изображения и адекватный аккомодационный ответ, помогающий уменьшить гиперметропический дефокус (Logan N.S. et al, 2021).
Отдельного внимания заслуживают оптические механизмы, участвующие в аккомодации и конвергенции при работе вблизи, влияющие на периферический дефокус, а также изменения в сосудистой оболочке, обусловленные цилиарным телом, приводящие к ее утолщению при миопическом периферическом дефокусе и истончению при гиперметропическом периферическом дефокусе. Механическое напряжение, вызванное хрусталиком или цилиарным телом, ограничивает экваториальное расширение глаза и вызывает его осевое удлинение, при этом некоторые факторы ускоряют этот процесс в глазах, подверженных риску развития миопии (Logan N.S. et al, 2021; Pusti D et al., 2024; Ostrin L.A. et al., 2024).
К основным факторам риска прогрессирования миопии относят чтение на близком расстоянии (особенно менее 20 см), длительные периоды зрительной нагрузки для близи (более 45 мин), раннее начало интенсивного обучения, меньшее время инсоляции и пребывания на улице, постоянное нахождение в ограниченном пространстве. Стратегия контроля миопии в детском возрасте в настоящее время складывается из увеличения времени, проводимого на улице и при естественном освещении, уменьшении длительности обучения и использования гаджетов.
Методы лечения миопии основаны на теориях возникновения или прогрессирования близорукости. Лечение перенапряжения аккомодации включает в себя комплекс профилактических и медикаментозных мероприятий: снижение зрительной нагрузки, увеличение времени пребывания на свежем воздухе, занятия спортом и медикаментозное лечение.
Медикаментозное влияние на слабость аккомодации обеспечивается путем применения альфа-адреномиметиков, которые улучшают аккомодацию для дали, и М-холинолитики, которые ослабляют аккомодацию для близи.
В исследовании Тарутты Е.П. с соавторами (2023 г.), которое было посвящено оценке влияния комбинированного оптико-фармакологического воздействия на динамику центральной и периферической рефракции, аккомодации, зрительных функций и толщину хориоидеи у детей с прогрессирующей миопией, было показано, что применение правильной оптики с периферическим миопическим дефокусом и медикаментозной поддержкой улучшают качество жизни пациентов, уменьшают степень прогрессирования миопии, затормаживают рост глазного яблока. В качестве медикаментозной поддержки использовали комбинированные капли Мидримакс®, который разрешен к применению у пациентов старше 12 лет.
В более младшей группе пациентов для профилактики перенапряжения аккомодации у школьников при высокой зрительной нагрузке возможно применение препарата Ирифрин® или Ирифрин® БК. Данное исследование было проведено Маховой Мариной Валерьевной в 2024 году и показало, что курсы лечения 4 раза в год сохраняет нормальную аккомодативную функцию глаза у школьников при высокой зрительной нагрузке. Преимуществом данных препаратов является наличие гипромеллозы, что благоприятно сказывается на состоянии глазной поверхности, лучшей проницаемости в переднюю камеру и лучшей переносится пациентами (рис. 15).
Врач-офтальмолог, к.м.н. Голубева Олеся Валентиновна
