35-летняя деятельность Хабаровского филиала «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» в Дальневосточном регионе РФ

    

    ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России в 2021 году отметил 35-летие со дня своего основания. 24 апреля 1986 года по инициативе Председателя Совета министров СССР Н.И. Рыжкова было принято Постановление ЦК КПСС и Совета министров СССР № 491 «Об организации Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» Министерства здравоохранения РСФСР.

    За прошедшие десятилетия МНТК «Микрохирургия глаза» зарекомендовала себя безусловным флагманом отечественной офтальмологии.

    Свой 35-летний юбилей в нынешнем, 2023 году, отмечает самый отдаленный от столицы Хабаровский филиал. 26 августа 1988 года генеральный директор МНТК «Микрохирургия глаза» академик Святослав Николаевич Фёдоров торжественно открыл Хабаровский филиал, запустив хирургический конвейер «Ромашка» и выполнил первую в Хабаровске операцию.

    С тех пор Хабаровский филиал прошел огромный путь от первоначального формирования, приобретения опыта и становления до безоговорочного лидерства в Дальневосточном федеральном округе по оказанию медицинской помощи офтальмологического профиля.

    К настоящему времени в филиале трудится 331 сотрудник, из них 69 врачей (3 руководителя, 39 офтальмохирургов, 14 офтальмологов, 5 анестезиологов, 3 терапевта, 1 физиотерапевт, 1 бактериолог, 1 эпидемиолог, 3 провизора), 2 врача имеют степень доктора наук, 9 кандидатов наук, 41 врач имеет высшую квалификационную категорию, 5 – первую, 6 – вторую. Полноценную работу филиала обеспечивают 119 медицинских сестер, 39 сотрудников младшего медицинского персонала и 110 прочих специалистов.

    Организационная структура Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России включает три основных подразделения: клиника, наука и вспомогательные структуры.

    Наибольшие изменения за 35 лет произошли в подразделении «Клиника». В 1988 году при открытии Филиала клиника была представлена лишь двумя офтальмологическими отделениями, отделом диагностики, операционным блоком, клинико-бактериологической лабораторией и аптекой.

    С начала 2000 годов в филиале были организованы несколько узкоспециализированных офтальмологических отделений: хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела, рефракционной хирургии, хирургии глаукомы, лазерной хирургии, консервативных методов лечения, реабилитационно-восстановительного лечения, детское отделение, а также клинико-экспертный отдел. Каждое из организованных отделений непрерывно совершенствуется, развивается и готовит квалифицированных специалистов-офтальмохирургов, оснащается современным диагностическим и хирургическим оборудованием.

    Учитывая высокую потребность в квалифицированной медицинской помощи по профилю «офтальмология» в 2008 году, для повышения ее доступности и качества, в Центральном районе г. Хабаровска было открыто обособленное лечебно-диагностическое отделение (ЛДО). В ЛДО проводится консультативный прием взрослого и детского населения, используются аппаратные методы лечения при заболеваниях глаза у детей. ЛДО оснащено всем необходимым офтальмологическим оборудованием для оказания высокого качества медицинской помощи, в том числе: оптическим когерентным томографом с функцией ангиографии, анализатором полей зрения, оптическим биометром, ультразвуковым А- и В-сканером. За период работы в ЛДО проведено диагностическое обследование 102 349 пациентов, из них до 35 % были направлены на лечение в Филиал.

    Офтальмологические отделения и диагностический отдел оснащены всем современным оборудованием, позволяющим выполнять различные точнейшие и высокоинформативные исследования органа зрения. Это спектральные оптические когерентные томографы для переднего и заднего отрезков глаза, в том числе с функцией ангиографии; цифровые фундус-камеры с возможностью выполнения флюоресцентной и индоцианин-зеленой ангиографии, аутофлюоресценции; кератотопографы; анализатор биомеханических свойств роговицы, эндотелиальный микроскоп; ультразвуковые А- и В-сканеры с высокой разрешающей способностью; оборудование для электрофизиологического исследования функций сетчатки и зрительного нерва; ретинальные педиатрические камеры; периметры для исследования полей зрения, микропериметр, фундус-периметр; оптические и ультразвуковые биометры, позволяющие проводить точные расчеты современных типов интраокулярных линз (ИОЛ), диагностическая система навигации «Verion», позволяющая рассчитывать торические модели ИОЛ и осуществлять навигационное сопровождение хирурга во время операции. Недавно приобретен единственный на Дальнем востоке России лазерный анализатор кровотока ретинальных сосудов – LSFG-Retflow.

    В операционном блоке с 2018 года произошли серьезные изменения. В частности, были заменены все операционные микроскопы на современные модели: Leica Proveo 8, Lumera 700, обеспечивающие при выполнении операций идеальную визуализацию высочайшего разрешения переднего и заднего отрезков глаза. Один из операционных микроскопов оснащен функцией интраоперационной оптической когерентной томографии заднего отрезка глаза, приобретена система 3-D визуализации NGENUITY, которая активно используется при выполнении витреоретинальной хирургии.

    Операционный блок оснащен самым современным офтальмохирургическим оборудованием, предназначенным для выполнения микроинвазивной хирургии катаракты: факоэмульсификаторами Centurion и Stellaris Elite. Для витреоретинальной хирургии приобретены современные хирургические комбайны Eva и Constellation. В последние годы активно развивается фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты и роговицы. Для этого операционный блок оснащен лазерными установками LenS-X и Ziemer LDV Z-8.

    Операционная для кераторефракционной хирургии оснащена фемтосекундными лазерами VisuMax и Ziemer LDV Z-8, эксимерными лазерами Mel 90 и Visx Star s4.

    В 2021 году в операционном блоке полностью обновлено все стерилизационное оборудование, приобретены современные плазменные и паровой стерилизаторы (Sterrad 100S и Getinge HS 6610 соответственно).

    В Филиале важное значение придается постоянному развитию технологий лазерной хирургии сетчатки: при диабетической ретинопатии, ретинопатии недоношенных, опухолях сосудистой оболочки глаза, помутнениях стекловидного тела. Для лечения пациентов с этой патологией имеется целый спектр современного оборудования: мультиволновые лазеры Visulas Trion, МС-500, лазер EasyRet, Valon Laser MultiSpot, позволяющие работать в паттерновом режиме, обеспечивающем максимально прецизионное, быстрое и безболезненное выполнение больших объемов лазерной коагуляции сетчатки. В Филиале функционирует единственный на Дальнем Востоке уникальный навигационный комплекс для лечения патологии сетчатки Navilas OD-OS, позволяющий провести точное планирование лазерной операции на сетчатке с помощью наложения на реальную картину глазного дна данных флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии и осуществлять навигацию работы хирурга в реальном времени. Лазер позволяет работать как в обычном, так и микроимпульсном режимах. Кроме того, немаловажным является возможность бесконтактного проведения лазерных операций не только в макулярной области, но и на периферии глазного дна.

    За неполные 35 лет в филиале выполнено более 630 000 операций и курсов лечения при различных заболеваниях глаз и его придатков.

    Следует вспомнить что 35 лет тому назад, в первые годы работы Филиала, основную долю операций (48,9 %) составляла знаменитая технология – радиальная кератотомия, предназначенная для коррекции миопии и астигматизма. Экстракция возрастной катаракты составляла менее 30 % всего объема операций, а хирургия патологии сетчатки составляла лишь 1,2 %.

    За прошедшие десятилетия произошли кардинальные изменения спектра офтальмологических операций, выполняемых в Филиале. Ныне явный приоритет отдан лечению социально значимой глазной патологии: катаракты, глаукомы, диабетической ретинопатии, отслойки сетчатки, возрастной макулярной дегенерации, заболеваний глаз у детей, включая ретинопатию недоношенных. Так, доля хирургии катаракты в 2022 году составила 33 % (10 590 операций) от всего объема операций, выполненных в Филиале (32 200); витреоретинальные операции составили 16,5 % (5 425 операций), антиглаукоматозные операции – 11,4 % (3 703 операций), лазерные нерефракционные операции – 14,6 % (4 707 операций). Доля составлявших основной объем хирургической деятельности на заре становления Филиала рефракционных операций значительно снизилась – до 7,5 % (2 407 операций). Необходимо отметить, что в 2022 году Филиал стал лидером по объемам хирургии катаракты во всей системе МНТК, а за последние 5 лет он ни разу не покидал лидирующую тройку филиалов по объемам катарактальной хирургии.

    За годы существования Филиала существенно изменились подходы к хирургии переднего и заднего отделов глаза. К настоящему времени практически все разновидности хирургии выполняются микроинвазивно. Так, 99 % хирургии катаракты выполняется через доступ не более 2,4 мм, 52 % случаев витреоретинальной хирургии выполняются с помощью инструментов диаметром 25–27 G. В хирургии глаукомы также преобладает микроинвазивная технология – непроникающая глубокая склерэктомия с применением современных резорбируемых дренажей.

    Если в 80–90-е годы ХХ века, на заре развития Филиала, в рефракционной хирургии преобладала хирургия «скальпеля», то сейчас ее заменили современные, высокоточные фемтолазерные технологии. Так, около 87 % всех операций по коррекции аномалий рефракции выполняются с применением фемтолазерных технологий, лишь в 13 % случаев используется технология ФРК с помощью эксимерного лазера. Кроме того, фемтолазерные технологии активно развиваются и в хирургии катаракты. И, если в 2022 году фемтосопровождение хирургии катаракты применялось нами в 11,9 % всего объема катарактальной хирургии, то в первые 4 месяца 2023 года оно возросло до 15,1 % случаев.

    Одним из первых в РФ с 2004 года Филиал стал заниматься лечением ретинопатии недоношенных (РН). Лечением данной патологии мы продолжаем активно заниматься уже около 19 лет. Первые вмешательства, направленные на подавление активности аваскулярных зон сетчатки при РН, выполнялись методом криокоагуляции. С 2008 года использовалась технология транспупиллярной лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки. С 2011 года и по настоящее время используется паттерновая технология лазеркоагуляции сетчатки при РН. Она значительно сокращает длительность вмешательства и, соответственно, время пребывания недоношенного ребенка в наркозе.

    С 2020 года Филиал одним из первых в РФ стал применять анти-VEGF терапию при лечении РН. С помощью данного метода за эти годы проведено лечение более 500 глубоко недоношенных детей, процент эффективности лечения достиг 95 %.

    Следует отметить, что благодаря активному раннему выявлению и своевременному эффективному лечению различных стадий РН, выполняемому в течение почти двух десятков лет, инвалидность детей по зрению вследствие РН, на примере Хабаровского края, существенно снизилась, переместившись с 1-го места на 4-е (с 2007 по 2021 гг.). Активная работа врачей филиала во всех административных регионах ДФО способствовала созданию единой организационной системы медицинской помощи новорожденным с РН. Это касается Приморского, Камчатского краев, Амурской и Сахалинской областей. При активном участии сотрудников Филиала врачи-офтальмологи этих регионов успешно освоили современные методы лечения РН и стали использовать их в клинической практике. В проблемных случаях они имеют возможность проведения телемедицинских консультаций с ведущими специалистами Филиала.

    С 2014 года в Филиале возобновлено проведение операций по пересадке донорской роговицы. Длительный перерыв в выполнении данной технологии был обусловлен трудностями забора донорского материала вследствие несовершенства существующих нормативно-правовых актов. За 8 лет (с 2014 по 2022 гг.) в Филиале было выполнено 374 кератопластики. Следует отметить, что, если в 2014 году использовались лишь методики сквозной кератопластики, то к настоящему времени более 50 % всех кератопластик составляют послойные технологии. В частности, используются современные методики: передней и задней послойной кератопластики, трансплантации десцеметовой мембраны. В настоящее время в Филиале около 75 % всех кератопластик выполняются с фемто-сопровождением, обеспечивающим более высокое качество как непосредственно хирургии, так и подготовки донорского материала для операции. К настоящему времени потребности пациентов ДФО в кератопластике полностью закрыты, в листе ожидания на эту сложнейшую и социально-значимую хирургию отсутствует запись пациентов.

    За прошедшие десятилетия значительные изменения произошли и в структуре обращаемости пациентов из различных регионов ДФО. Так, если в первые годы превалировали пациенты из Хабаровского края, то к сегодняшнему дню спектр охвата пациентов всего Дальневосточного региона существенно возрос и охватывает все без исключения административно-территориальные субъекты обширного ДФО. Филиалом выполняется важный целевой показатель доступности оказания медицинской помощи – доля пациентов, проживающих в других регионах ДФО, составляет не менее 35 % от общего числа пациентов, получающих медицинскую помощь в Филиале.

    За счет высокого уровня качества и доступности медицинской помощи Филиалу удается поддерживать высокий уровень обращаемости пациентов из других регионов (таблица). Это происходит несмотря на активное развитие государственного и частного секторов офтальмологических медицинских организаций в субъектах ДФО, на значительные ограничения, связанные с эпидемией COVID-19.

    С 2007 года Филиал стал оказывать высокотехнологическую медицинскую помощь (ВМП) за счет средств федерального бюджета. Так, за период с 2007 по 2023 гг. в Филиале было выполнено 13 316 высокотехнологичных операций пациентам, проживающим в различных субъектах Российской Федерации. Наибольшее количество квот за эти годы было реализовано жителям наиболее густонаселенных регионов ДФО: Хабаровского и Приморского краев. Ежегодно филиал выполняет все 100 % выделяемого объема медицинской помощи в рамках ВМП.

    Значительные изменения за последние 5 лет претерпела и немедицинская часть Филиала. Так появился целый ряд немедицинских отделов: информационных технологий, информационно-аналитический, координации, медицинской статистики, планово-экономический. Необходимость их формирования была обусловлена постоянно увеличивающимися объемами медицинской деятельности Филиала, что требует оптимизации управления и учета данных, цифровой трансформации, правильного учета и перспективного планирования работы Филиала, создания активной и устойчивой системы коммуникации с пациентами.

    Отдельно следует отметить создание в Филиале в 2018 году организационно-методического отдела. Это было обусловлено присвоению МНТК высокого статуса Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ). В рамках деятельности НМИЦ, соответственно, значительно расширились функции Хабаровского филиала. По линии НМИЦ в обязанности Хабаровского филиала были вменены осуществление организационно-методического руководства, аналитической деятельности, проведение телемедицинских консультаций и трансляций знаний, разработка интерактивных образовательных модулей для медицинских работников, формирование предложений по развитию офтальмологической службы в прикрепленных субъектах ДФО Российской Федерации. За Хабаровским филиалом были закреплены 8 из 11 субъектов ДФО. Это Приморский, Хабаровский и Камчатский края, Сахалинская, Магаданская, Еврейская автономная и Амурская области, Чукотский автономный округ. Именно для реализации функций НМИЦ в закрепленных регионах ДФО и был создан организационно-методический отдел. Его заведующей стала врач-офтальмолог высшей квалификационной категории А.А. Макарова. В штате – методист, инженер-программист. Филиалом систематически осуществляется телетрансляция знаний для глазных клиник данных регионов (лекции по различным профильным проблемам офтальмологии). За период с 2018 года Филиалом проведена 41 трансляция знаний, выполнено 947 телемедицинских консультаций для всех без исключения закрепленных территорий ДФО. В нозологической структуре патологии глаз консультируемых пациентов была представлена: витреоретинальная патология, сложные случаи глауком, катаракт, РН и т.д. Филиалом для проведения первичной аккредитации специалистов по профилю «Офтальмология» с 2019 года создано более 60 ситуационных кейсов, более 500 тестовых заданий и 3 интерактивных образовательных модуля. Ежегодно в каждый из прикрепленных регионов проводится выезд бригады сотрудников Филиала. Они изучают алгоритмы работы прикрепленных, «якорных» медицинских организаций, собирают информацию о состоянии офтальмологической службы, встречаются с руководителями исполнительной власти прикрепленных регионов для решения насущных офтальмологических проблем данных территорий и поддержания высокого уровня коммуникации с Филиалом. На основе анализа данных, предоставленных главными внештатными специалистами прикрепленных регионов ДФО, создаются подробные аналитические справки по состоянию офтальмологической службы каждого конкретного региона, формируются планы развития офтальмологических служб в прикрепленных регионах ДФО.

    Наряду с лечебной работой Филиал активно занимается и научной деятельностью.

    Всего за годы своей деятельности врачами филиала защищено 20 диссертаций: 16 – на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 4 – на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Было опубликовано более 2100 статей, из них 480 в журналах из перечня ВАК РФ. Получено 182 патента РФ на изобретения, издано 17 монографий, 47 учебно-методических пособий для постдипломного образования, из них 15 с грифом УМО.

    Было сделано более 1000 докладов на отечественных конгрессах различных уровней, а также 127 докладов на зарубежных конгрессах. Инновации сотрудников Филиала неоднократно были отмечены на престижных инновационных форумах: Архимед (г. Москва), на Петербургской Технической Ярмарке.

    Помимо традиционных для системы МНТК научных тематик, посвященных хирургии катаракты, глаукомы, витреоретинальной патологии, рефракционной хирургии, одной из приоритетных научных проблем Филиала является базовая научная проблематика: «Орган зрения и осложненная беременность, возможности прогнозирования и лечения негативных исходов».

    В рамках данной проблемы нами были выделены две ее составляющие. Одну из них в течение более двух десятилетий углубленно разрабатывал д.м.н. О.В. Коленко: «Система прогнозирования и профилактики ретинальных сосудистых расстройств у женщин после перенесенной преэклампсии». По данной проблеме им было опубликовано 65 статей, получено 6 патентов РФ, защищена докторская диссертация в Диссертационном совете МНТК [1–16].

    Другим базовым направлением данной научной проблематики является изучение особенностей клинического течения диабетической ретинопатии в период беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом. Этот раздел углубленно разрабатывается к.м.н. Н.В. Помыткиной. К настоящему периоду в рамках данной тематики опубликовано 9 ВАК-статей.

    Кроме того, офтальмологами Филиала выполняются поисковые научно-исследовательские работы по проблемам глаукомы, катаракты, витреоретинальной патологии, кератоконуса и др. [10, 17–44]. Руководство Филиала проводит активную работу по постоянному пополнению кадрового резерва. Это реализуется за счет тесного взаимодействия с образовательными медицинскими структурами: ДВГМУ, ИПКСЗ. Сотрудники Филиала готовят офтальмологические кадры: д.м.н. О.В. Коленко является заведующим кафедрой офтальмологии ИПКСЗ, а также профессором кафедры общей и клинической хирургии ДВГМУ. Проф. Е.Л. Сорокин по совместительству – профессор кафедры общей и клинической хирургии ДВГМУ. Ежегодно на этих клинических базах проходят офтальмологическую подготовку не менее 20 клинических ординаторов. Кроме того, все годы деятельности Филиала на его базе успешно функционирует студенческий научный кружок. Его деятельность возглавляет проф. Е.Л. Сорокин. Наиболее активные кружковцы впоследствии становятся офтальмологами, многие из них ныне кандидаты мед. наук, офтальмохирурги Филиала (М.В. Пшеничнов, Н.В. Помыткина, Я.В. Белоноженко, Н.В. Поступаева и др.).

    Профессиональный уровень офтальмологов Филиала высок и постоянно совершенствуется. Основные базы, где проходят обучение офтальмологи Филиала: учебно-педагогический центр МНТК «Микрохирургия глаза», профильные отделы головной организации, других профильных научных институтов РФ. Во все периоды своего развития Филиал большое внимание уделял повышению профессионального уровня офтальмологов из других клиник, поликлиник. Для этого все эти годы регулярно проводятся заседания Приамурского офтальмологического общества (бессменный председатель с 1996 года – проф. Е.Л. Сорокин), ежегодно проходят не менее 10 подобных заседаний. Здесь заслушиваются доклады на актуальные офтальмологические темы. При этом возникают дискуссии, споры. На данную площадку нередко приглашаются для чтения лекций ведущие ученые-офтальмологи РФ.

    Помимо этого, для оперативного взаимодействия с различными регионами ДФО в рамках НМИЦ, Филиал использует активные, «живые» трансляции знаний. Они осуществляются путем проведения выездных совместных заседаний региональных обществ офтальмологов с ведущими офтальмохирургами Филиала. Они проводятся ежегодно в плановом порядке. Наши офтальмологи читают офтальмологам регионов лекции о новых технологиях диагностики и лечения патологии органа зрения. Это позволяет существенно повысить качество профессиональных знаний офтальмологов на местах, что обеспечивает своевременность выявления глазной патологии в регионах, что, соответственно, повышает качество лечения направленных ими в Филиал пациентов.

    Кроме того, с 2006 года Филиал ежегодно проводит регионарные научно-практические конференции «Современные офтальмохирургические технологии в ДВ регионе». На них ежегодно собирается свыше 200 офтальмологов со всего ДФО. Здесь выступают с лекциями и докладами по проблемам выявления и лечения глазной патологии ведущие офтальмологи РФ, Хабаровского филиала.

    Перспективными планами руководства Филиала являются:

    • по лечебной работе: приобретение современного лечебного и диагностического оборудования, технологий, обучение врачей; оптимизация потоков пациентов для повышения объемов оказания офтальмохирургической помощи;

    • по научной работе: расширение исследуемых тематик НИР, привлечение к сотрудничеству научных учреждений ДФО.

    Выводы

    Таким образом, с момента своего основания и по сей день Хабаровский филиал является бессменным лидером офтальмологического профиля на Дальнем Востоке РФ. Все предпринимаемые Филиалом усилия по совершенствованию своей деятельности, по внедрению новейших технологий диагностики и лечения различной глазной патологии, по совершенствованию коммуникативного взаимодействия с офтальмологами регионов ДФО в конечном итоге направлены на охрану здоровья наших земляков дальневосточников.