8-летние результаты кросслинкинга роговицы по стандартному протоколу при прогрессирующем кератоконусе

    Актуальность

    Кератоконус (КК) является двусторонним, дистрофическим поражением роговицы, приводящим к нарушению ее архитектоники, изменению преломляющей силы и снижению зрения [1, 2, 3, 10]. Заболевание является наиболее частой причиной кератопластики у лиц молодого возраста ввиду прогрессирующего характера [3, 4]. Процедура поперечного сшивания коллагена роговицы - кросслинкинг (КРК) может предупредить прогрессирование кератоконуса [4-8] и других форм эктазии роговицы [5]. Метод впервые был представлен G. Wollensak и E. Spoerl в 2003 году [1, 2, 5, 6]. В последнее десятилетие исследователи и клиницисты сходятся во мнении, что перекрестное связывание коллагена роговицы эффективно при лечении всех форм кератэктазий. В традиционном протоколе, известном как «Дрезденский», рибофлавин доставляется в роговицу путем сатурации после предварительной деэпителизации и служит фотосенсибилизатором, который активируется ультрафиолетовым светом A (УФ-A) и через набор химических реакций приводит к повышению прочности роговицы [6-9]. Многочисленные исследования подтвердили эффективность КРК в лечении начальных стадий кератоконуса, однако долгосрочные результаты представлены единичными публикациями и базируются на малом числе наблюдений [10, 11]. Требуются дальнейшее изучение отдаленных результатов КРК и накопление клинического опыта для оценки эффективности и безопасности применения кросслинкинга роговицы при прогрессирующих кератэктазиях [12-16].

    Мы представляем результаты лечения прогрессирующего кератоконуса у группы пациентов со средним периодом наблюдения до 8 лет.

    Цель

    Изучить отдаленные результаты проведения стандартного УФ - кросслинкинга роговицы у больных с прогрессирующим кератоконусом в Республике Башкортостан.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 23 пациентов (29 глаз) с прогрессирующим кератоконусом I-II стадий по классификации Amsler-Krumeich, которые были пролечены методом кросслинкинга роговицы согласно «Дрезденскому» протоколу. Возраст пациентов варьировал от 17 до 34 лет. Срок наблюдения 8 лет.

    Критерием отбора пациентов для безопасного и эффективного проведения процедуры КРК служили: исходная толщина роговицы не менее 400 мкм, преломляющая сила не более 53 дптр в сильном меридиане.

    Критериями исключения из исследования были центральные или парацентральные рубцы роговицы, толщина роговицы менее 400 мкм, воспалительные процессы, предыдущие рефракционные или другие операции на роговице, беременность.

    Были использовали следующие методы исследования: определение некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ) по Снеллену, рефракции, биомикроскопия, измерение внутриглазного давления (ВГД), топографические и пахиметрические параметры роговицы по данным OPD-scan (Nidek), Orbscan-II (Bauch&Lomb, США) и оптикокогерентного томографа OCT Visante (Carl Zeiss, Германия).

    Под местной эпибульбарной анестезией выполняли деэпителизацию роговицы диаметром до 8,0 мм, насыщение роговицы фотосенсибилизатором (0,1% водным раствором Рибофлавина) в течение 25-30 минут, УФ облучение (UV-A) роговицы в течение 30 минут, мощность излучения 3 мВт/см2 и длина волны 370 нм с использованием аппарата УФалинк (рег. удост. № ФСР2009/05489). В ходе операции каждые 3 минуты проводили дополнительные инстилляции 0,1% раствора рибофлавина. В послеоперационном периоде назначали местную антибактериальную и противовоспалительную терапию, после завершения эпителизации - кортикостероиды.

    Послеоперационные обследования проводились в 1-й и 7-й день, через 1, 3, 6 и 12 месяцев, а затем каждые 6 месяцев после операции. Оценка эффективности лечения выполнялась по данным динамики кератометрических и пахиметрических показателей в сроки до, 1 год, 3 года, 5 и 8 лет после операции.

    Для статистической обработки использовался образец теста Колмогорова-Смирнова распределения данных. Для описания данных использовалось среднее отклонение. Для анализа статистической значимости динамики параметров использовался парный t-test. Уровень статистической значимости (значение p) был установлен на уровне 0,05.

    Результаты и обсуждение

    Роговичный синдром в связи с деэпителизацией роговицы наблюдался в среднем 1-3 суток после проведения КРК. В 2 случаях отмечалась поздняя эпителизация - до 8 дней, которая характеризовалась наличием эрозивной поверхности роговицы без признаков контаминации и инфекционного воспаления. В одном случае это было связано с ранним применением стероидной терапии, во втором - с индивидуальной особенностью репаративных возможностей организма пациента. После коррекции терапии с применением стимуляторов регенерации, кератопротекторов отмечалось разрешение процесса с полной эпителизацией роговицы. В последующие сроки до 6 недель отмечалось снижение остроты зрения из-за незначительного отека роговицы.

    В ранние сроки отмечалось развитие псевдохейза, связанного с апоптозом кератоцитов, развитием стромального отека, который исчезал через 4-6 недель после процедуры. В 2 случаях развившийся стойкий хейз сохранялся в течение всего периода наблюдения. В 1 случае был связан с развитием поверхностного асептического кератита, с последующим локальным облаковидным помутнением роговицы. В связи со снижением остроты зрения в последующем была выполнена передняя послойная кератопластика с положительным результатом. Ни в одном случае не отмечено повышения ВГД, развития катаракты и повреждения внутриглазных структур.

    До операции НКОЗ составляла 0,24±0,05, КОЗ - 0,64±0,14, средняя преломляющая сила роговицы 50,49±0,29 дптр, величина роговичного астигматизма – 4,25±0,22 дптр, толщина роговицы - 445±78,8 мкм.

    В течение первых месяцев после процедуры НКОЗ и КОЗ снизились до 0,15±0,06 и 0,45±0,58, соответственно, в основном из-за развития псевдохейза, вызванного отеком роговицы и апоптозом кератоцитов. Толщина роговицы увеличилась до 469±112 мкм.

    Через 6 месяцев роговица восстановила свою прозрачность в 27 случаях (93,1%), пациенты могли пользоваться контактными линзами, острота зрения достигала дооперационного уровня, преломляющая сила роговицы – 49,32±0,84 дптр и оставалась стабильной в течение года.

    Демаркационная линия, определяемая методом ОСТ, отражала глубину состоявшегося кросслинкинга 290-320 мкм и постепенно стушевывалась и исчезала со 2 по 12 месяцы.

    Через 1 год после операции установлено увеличение НКОЗ до 0,3±0,1 и КОЗ до 0,7±0,12. Преломляющая сила роговицы уменьшилась в среднем на 1,7±0,14 дптр в 28 случаях, в 1 случае существенно не изменилась.

    Толщина роговицы у всех пациентов уменьшалась постепенно в течение 24 месяцев в среднем на 24±1,87 мкм от исходного показателя, что связано с протекающими процессами компактизации стромы роговицы под влиянием кросслинкинга. Отмечена стабилизация процесса в 26 глазах (89,6%), снижение среднего показателя кератометрии в среднем на 2,05±1,25 дптр, роговичного астигматизма - на 1,2±0,31 дптр, толщины роговицы до 428±38,7 мкм.

    В 1 случае (3,5%) существенной динамики средней преломляющей силы роговицы не отмечалось, толщина роговицы уменьшилась на 36 мкм в самом тонком месте. В 2 случаях (6,9%) через 6 лет зарегистрировано увеличение преломляющей силы роговицы по сравнению с послеоперационными данными в сроки 12 месяцев на 1,0 дптр, и через 8 лет - на 1,5 дптр, уменьшение толщины роговицы на 42 и 59 мкм, соответственно, что свидетельствовало о прогрессирующем характере заболевания.

    Подобные результаты получены и в других исследованиях, где сообщается о прогрессировании кератоконуса через 4-5 лет после КРК, что свидетельствует о толерантных формах заболевания (G. Kymionis et al. 2012).

    Несомненно, кросслинкинг роговицы играет важную роль в предупреждении прогрессирования кератоконуса.

    Краткосрочные результаты свидетельствуют об уменьшении преломляющей силы на 0,94±0,71 дптр в среднем, уменьшении сферического компонента рефракции на 0,18±0,79 и на 0,78±1,40 дптр цилиндрического компонента (р <0,001) [10]. O 'Brart, с соавт. сообщили об улучшении значений Sim K на -0,62 D через 18 месяцев (p <0,001) [14]. Несмотря на все большую популярность метода в последние годы, имеются лишь единичные публикации отдаленных результатов его применения. Raiskup, et al. указывает на уменьшение Kmax в среднем на -2,57 D у ограниченной когорты пациентов в течение 10-ти летнего наблюдения [15].

    Улучшение НКОЗ И КОЗ в сроки 6-24 месяцев можно объяснить улучшением формы роговицы и стабилизацией процесса. Наши исследования показали существенное улучшение топографических параметров и оптических результатов в сроки до 3 лет. В дальнейшем у большинства пациентов наблюдалась стабилизация показателей. В 19 глазах (65,5%) наблюдалось снижение более, чем на 1 дптр в параметрах средней и максимальной значений кератометрии.

    Наше исследование показало, что стандартный кросслинкинг может быть эффективен у почти 90% пациентов и предупредить прогрессирование кератоконуса в течение 8 лет.

    Динамическое исследование толщины роговицы показало значительные изменения в течение первых 3 лет у большинства пациентов. Уменьшение толщины роговицы связано с компактизацией роговицы после процедуры [17]. Кроме того, при оценке характера течения процесса, динамика толщины роговицы должна проводиться по данным оптикокогерентной пахиметрии, а для верификации прогрессирующего характера заболевания уменьшение этого показателя должно коррелировать с увеличением преломляющей силы роговицы [19].

    У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдался преходящий отек роговицы после процедуры - псевдохейз. Нами отмечено незначительное помутнение в поверхностных слоях роговицы в 13 случаях (45%), которое существенно не влияло на остроту зрения и нивелировалось на фоне стероидной терапии в сроки до 6 месяцев [18]. Wittig-Silva C. и соавт, 2014, отметили, что роговичная дымка разрешается во всех случаях со временем [17].

    Ни в одном случае в нашем исследовании, ровно как и у других авторов, повреждения эндотелиальных клеток с развитием вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы не наблюдалось [18]. Также, ни в одном случае, в сроки до 8 лет мы не отмечали неблагоприятного воздействия кроссликинга на лимбальную зону роговицы и внутренние структуры глаза, что может свидетельствовать о безопасности процедуры.

    Заключение

    На основании длительных клинических наблюдений в течение 8 лет показана эффективность кросслинкинга роговицы при прогрессирующем кератоконусе, который обеспечивает стабилизацию заболевания до 90% случаев. Данный метод имеет четкую патогенетическую направленность и позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты.