Ab externo каналопластика и факоканалопластика при первичной открытоугольной глаукоме: отдаленные результаты

    Введение

    Основная цель терапии глаукомы – снижение внутриглазного давления (ВГД). Это осуществляется либо с помощью местных гипотензивных препаратов, либо с помощью хирургического вмешательства. Ранее проведенные исследования показали, что ab externo каналопластика с наложением натяжного шва способна обеспечить значительное и продолжительное снижение ВГД (Lewis RA et al, 2011). Эффективность этой методики сопоставима с эффективностью трабекулэктомии, а количество осложнений у ab externo каналопластики меньше чем у трабекулэктомии (Zhang B et al, 2017).

    Цель

    Оценить отдаленные результаты ab externo каналопластики с одновременной факоэмульсификацией катаракты и без нее у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

    Мы изучили динамику изменения ВГД в отдаленном послеоперационном периоде, использование лекарств от глаукомы и частоту осложнений. Насколько нам известно, это исследование имеет самый продолжительный средний период наблюдения среди опубликованных в литературе данных.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ 48 глаз 34 пациентов с ПОУГ, которым в период с 2007 по 2013 г. была успешно проведена только ab externo каналопластика (группа А, n=28) или ab externo каналопластика с факоэмульсификацией катаракты (группа B, n=20). До и после операции регистрировались демографические данные, ВГД и прием гипотензивных препаратов. Период наблюдения составлял до 14 лет. Из анализа были исключены пациенты, которым ранее проводились вмешательства на Шлеммовом канале или фильтрующие операции.

    Полным успехом считалось ВГД 18 мм рт.ст. и менее без применения гипотензивных препаратов в данный промежуток времени после операции. Частичным (квалифицированным) успехом считалось ВГД 18 мм рт.ст. и менее на фоне лекарственной терапии.

    Хирургическая техника. Все операции были выполнены под местной анестезией с перибульбарной блокадой и внутривенной седацией. На рисунке показаны основные хирургические этапы ab externo каналопластики. Сначала формировали поверхностный и глубокий склеральный лоскут, создавали окно над Десцеметовой мембраной и частично вскрывали Шлеммов канал. После иссечения глубокого склерального лоскута и расширения устья Шлеммова канала небольшим количеством вискоэластика (Healon V, Johnson & Johnson Surgical Vision Inc., Santa Ana, CA) в просвет канала вводили гибкий микрокатетер (iTrack 250A, iScience Interventional, Menlo Park, CA). Под контролем освещения катетера выполняли канюлирование Шлеммова канала на 360 градусов.

    К свободному кончику микрокатетера, выведенному из Шлеммова канала, привязывали полипропиленовый шовный материал 10-0 (Prolene, Ethicon Inc., Raritan, NJ).

    Далее микрокатетер вытягивали назад из канала, при этом нить размещалась внутри Шлеммова канала.

    Во время ретракции катетера постепенно расширяли Шлеммов канал путем введения небольшого количества Healon V с помощью винтового шприца. В условиях гипотонии два конца нити завязывали узлом; это способствовало натяжению стенок Шлеммова канала в послеоперационном периоде. Поверхностный склеральный лоскут закрывали швом нейлон 10-0, стремясь исключить формирование подушки. Конъюнктиву над поверхностным склеральным лоскутом закрывали путем диатермокоагуляции. При проведении одномоментной ab externo каналопластики с удалением катаракты сначала выполняли факоэмульсификацию через височный разрез, а затем на 12 часах выкраивали склеральные лоскуты.

    После операции все препараты, снижающие ВГД, отменяли. Пациентам назначалась комбинация антибиотика и стероида в виде глазных капель 5–7 раз в день с постепенным снижением дозы в течение 4 недель; в случае резкого повышения ВГД стероиды заменяли на нестероидные противовоспалительные капли. Если ВГД увеличивалось в процессе наблюдения, при необходимости добавляли гипотензивные препараты до достижения целевого ВГД. Вторичные вмешательства проводились по назначению лечащего офтальмолога.

    Результаты

    ВГД и гипотензивные препараты. Средний период наблюдения в группе А составил 91,4±45,0 мес. Среднее ВГД снизилось с исходного 22,0±3,8 мм рт.ст. до 14,0±3,3, 14,3±3,1, 14,4±3,8 и 16,5±1,2 мм рт.ст. через 1, 4, 7 и 10 лет соответственно. Количество препаратов, снижающих ВГД, снизилось с исходных 1,5±1,0 до 0,1±0,4, 0,3±0,6, 0,6±0,9 и 0,9±1,1 через 1, 4, 7 и 10 лет соответственно.

    Средний период наблюдения в группе B составил 109,1±25,7 мес. Среднее ВГД снизилось с исходного 24,5±6,0 до 13,8±2,9, 14,9±3,6, 15,3±2,9 и 14,8±2,0 мм рт.ст. через 1, 4, 7 и 10 лет соответственно. Количество препаратов, снижающих ВГД, снизилось с исходных 2,2±1,2 до 0,0, 0,1±0,3, 0,1±0,2 и 0,5±0,9 через 1, 4, 7 и 10 лет соответственно.

    В обеих группах снижение ВГД по сравнению с исходным уровнем было статистически значимым во все моменты времени. Комбинированная процедура показала более высокое абсолютное снижение ВГД по сравнению с исходным уровнем, чем изолированная каналопластика во всех временных точках, начиная с 2 недель наблюдения.

    Показатели успеха. Полный успех в группе А был достигнут в 89,3%, 68,1%, 50,0% и 41,7% случаев через 1, 4, 7 и 10 лет соответственно. Частичный успех в группе А был достигнут в 92,9%, 86,4%, 83,3% и 83,3% случаев через 1, 4, 7 и 10 лет соответственно.

    Полный успех в группе B был достигнут у 94,1%, 86,7%, 82,3% и 66,6% пациентов через 1, 4, 7 и 10 лет соответственно. Частичный успех в группе B был достигнут у 94,1%, 93,3%, 88,2% и 91,7% пациентов через 1, 4, 7 и 10 лет соответственно.

    Послеоперационные осложнения. Наиболее частым осложнением была макрогифема с уровнем крови в передней камере 1,0 мм и более. Она определялась в 53,6% глаз в группе А и в 20,0% в группе B. Гифема проходила самостоятельно и не требовала промывания передней камеры.

    Преходящая гипотония в виде снижения ВГД до 5 мм рт.ст. и менее возникла в 10 глазах (35,7%) в группе А и в 2 глазах (10,0%) в группе B.

    Во всех случаях ВГД нормализовалось в течение 4 недель после операции. Транзиторная гипертензия в виде повышения ВГД выше 21 мм рт.ст. в течение 4 недель после операции встречалась в 17,9% случаев в группе А и в 20,0% случаев в группе B. Во всех случаях ВГД нормализовалось в течение 4 недель после операции. Прорезывание шва было обнаружено в одном глазу (3,6%) через 11 дней после каналопластики, но не потребовало дополнительного вмешательства.

    В одном глазу (3,6%) в группе А имелась клинически значимая фильтрационная подушка, однако гипотонии не было, поэтому лечение не потребовалось. Большинство пациентов сообщали о кратковременном снижении остроты зрения из-за гифемы или астигматизма; зрение нормализовалось в течение нескольких месяцев после операции. Ни в одном случае не было необратимой потери зрения в результате проведенной процедуры.

    Дополнительные хирургические вмешательства. На одном глазу в каждой группе была выполнена репозиция корня радужки из-за ее прилипания к окну Десцеметовой мембраны и повышения ВГД в течение 1 месяца после операции.

    Основание радужки отделили шпателем через парацентез под местной анестезией после инъекции ацетилхолина. YAG-лазерная гониопунктура не проводилась ни в одном случае. Ранняя неудача (неконтролируемое повышение ВГД в течение 1 года после операции) произошла на одном глазу в группе изолированной каналопластики; пациенту была выполнена повторная каналопластика с факоэмульсификацией катаракты.

    В течение периода наблюдения на двух глазах в группе А была проведена операция по удалению катаракты через 2 года и через 5 лет после каналопластики.

    Окклюзия центральной вены сетчатки произошла в одном глазу в группе B через 94 месяца после операции; после этого пациент получал анти-VEGF терапию. При каждом контрольном визите ВГД в этом глазу составляло 16 мм рт.ст. или менее без местной гипотензивной терапии.

    Обсуждение

    Ab externo каналопластика позволила добиться значительного долгосрочного снижения ВГД и уменьшения количества применяемых гипотензивных препаратов по сравнению с исходным уровнем. Через 4 года после операции в группе каналопластики показатель полного успеха составил 68,1%, а показатель частичного успеха – 86,4%.

    Послеоперационные осложнения, как правило, были легкими и проходили самостоятельно. По сравнению с группой B в группе А наблюдалась более высокая частота гифемы и транзиторной гипотонии.

    Мы подозреваем, что это может быть связано с использованием офтальмологического вискохирургического устройства во время факоэмульсификации, который может временно уменьшать трабекулярный отток и затруднять ток крови у Шлеммова канала. Скачок ВГД в течение первого месяца после операции наблюдался с сопоставимой вероятностью в обеих группах и возможно, был вызван местным применением стероидов. Преходящее увеличение астигматизма возникало в обеих хирургических группах и поначалу могло расстраивать пациентов из-за нечеткости зрения после операции. Как описывали ранее и другие авторы, астигматизм обычно достигал предоперационных значений через 6 месяцев (Moelle MC et al, 2014).

    B. Zhang и соавт. (2017) провели метаанализ и сравнили эффективность каналопластики и трабекулэктомии. Они выявили одинаковый уровень успеха для обеих процедур через 6 и 12 месяцев. Однако частота осложнений после каналопластики значительно ниже, чем после трабекулэтомии. Осложнения трабекулэктомии включают стойкую гипотонию из-за гиперфильтрации, рубцевание и другие изменения фильтрационной подушки, супрахориоидальное кровоизлияние, а также риск эндофтальмита из-за фистулизирующего характера этой процедуры. Трабекулэктомия также требует более частого послеоперационного наблюдения и более высокой потребности в дополнительных манипуляциях, таких как нидлинг, ревизия фильтрационной подушки и т.д.

    Ограничения нашего исследования связаны с его ретроспективным дизайном, отсутствием рандомизации и использованием данных из историй болезни пациентов, которые заполнялись во время рутинных посещений не по протоколу. Значительное количество глаз было потеряно для наблюдения.

    Заключение

    Таким образом, ab externo каналопластика является эффективным хирургическим методом снижения ВГД у пациентов с ПОУГ как в качестве самостоятельной процедуры, так и в сочетании с операцией по удалению катаракты. Каналопластика и факоканалопластика позволили добиться сопоставимого снижения ВГД и уменьшения количества гипотензивных препаратов с низкой частотой осложнений. Обе процедуры показали высокий уровень долгосрочного успеха. 

    Ennerst CD, Fischinger IR, Tetz MR. Long-term outcome after canaloplasty and phacocanaloplasty in primary open angle glaucoma. J Glaucoma. 2024;33(11): 867–873.

    doi: 10.1097/IJG.0000000000002473