Акселерированный кросслинкинг в лечении кератоконуса

    Актуальность

    Кератоконус – дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся прогрессирующим ассиметричным истончением с выпячиванием центральных отделов, формированием миопической рефракции и нерегулярного астигматизма и заканчивающееся помутнением оптической зоны роговицы.

    Внимание к проблеме кератоконуса обусловлено увеличением числа случаев данной патологии, широким возрастным диапазоном и двусторонним поражением органа зрения [8].

    Одним из современных и перспективных направлений в лечении начальных стадий кератоконуса является УФ-кросслинкинг, позволяющий замедлить или остановить прогрессирование заболевания [1-5]. Эффект операции достигается за счет фотополимеризации волокон коллагена стромы роговицы при комбинированном воздействии фотосенсибилизатора (раствор рибофлавина) и ультрафиолетового света (УФ) с длинной волны 365 нм [10]. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что изменение свойств роговицы после проведения процедуры УФ кросслинкинга проявляется не только в повышении ее биомеханической жесткости, но и увеличении температурной и биохимической устойчивости, повышении резистентности к действию коллагена. Наблюдаются дегидратационный и антимикробный эффекты.

    Растет число публикаций, сообщающих об эффективности технологии кросслинкинга в различных ее модификациях: трансэпителиальный кросслинкинг, фемтокросслинкинг, локальный кросслинкинг, методика кросслинкинга с частичной деэпителизацией роговицы [1-5, 6, 10]. При этом все методики базируются на проведении УФ облучения мощностью 3,0 мВт/см² в течение 30 минут, что увеличивает суммарное время операции до 1 часа. Однако на сегодняшний день существуют приборы с мощностью УФ излучения 9,0 мВт/см² и 18,0 мВт/см², позволяющие сократить время УФ экспозиции до 10 и 3 минут соответственно. В литературе встречаются противоречивые данные о эффективности ускоренных (акселерированных) методик ультрафиолетового кросслинкинга с позиции достижения полноценного эффекта фотополимеризации волокон коллагена стромы роговицы [7, 9].

    Учитывая малое количество и противоречивый характер данных по эффективности акселерированного кросслинкинга в лечении прогрессирующего кератоконуса, изучение этого вопроса является актуальным.

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность акселерированного кросслинкинга в лечении кератоконуса.

    Материал и методы

    Исследование проведено на 20 пациентах (12 мужчин, 8 женщин) с диагнозом кератоконус. Из них 1-я стадия выявлена у 16 пациентов (16 глаз), 2-я стадия – у 4 пациентов (4 глаза), перенесших имплантацию интрастромальных сегментов (ИСС). Средний возраст составил 27,3±3,2 года. Всем пациентам был проведен акселерированный кросслинкинг на приборе «UV-X 2000» («IROC», Швейцария).

    Перед операцией, а также в сроки 1, 3 и 6 мес. после нее проводились следующие исследования: визометрия, авторефрактометрия, тонометрия, кератотопография, кератопахиметрия, подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка. ПЭК роговицы оценивалось на приборе «TOMEY SP 3000» (Япония). Кератотопография и кератопахиметрия осуществлялись на приборе «Pentacam HR» («Oculus», Германия), ОКТ – на приборе «ОСТ-Visante» («Carl Zeiss Meditec Inc.», Германия).

    Интраоперационно проводилась пахиметрия («TOMEY A 3000», Япония).

    Процедуру кросслинкинга выполняли под топической анестезией («Алкаин», «Alkon», США).

    Методика проведения кросслинкинга. Одноразовым скарификатором удаляли эпителий роговицы в 7-миллиметровой зоне у пациентов с 1 стадией заболевания и в 5-миллиметровой зоне у пациентов с имплантированными ИСС. Затем в течение 30 минут с интервалом в 1 мин на поверхность роговицы инстиллировали 0,1% раствор рибофлавина на декстрановой основе («Декстралинк»). В процессе насыщения роговицы раствором рибофлавина каждые 10 минут проводилась ультразвуковая пахиметрия роговицы. При толщине роговицы менее 400 мкм инстиллировали гипотонический раствор 0,1% рибофлавина. По истечении 30 минут переходили к этапу УФ-облучения роговицы световым пятном 7,0 мм. В ходе процедуры на роговицу продолжали инстиллировать раствор рибофлавина с интервалом в 2 мин. В конце операции закапывали антисептик «Витабакт» и накладывали мягкую лечебную контактную линзу на 3-5 дней.

    Результаты

    В ходе предоперационной диагностики были получены следующие результаты: некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,62±0,18 дптр; корригированная острота зрения (КОЗ) – 0,72±0,19 дптр; ВГД – 17,4±4,8 мм рт.ст.; пахиметрия: центр – 460±35 мкм, на вершине – 440±29 мкм; ПЭК – 2775±116 кл/мм². На кератотопограммах регистрировались характерные морфогеометрические изменения роговицы, соответствующие кератоконусу. По данным элевационных карт, элевация передней поверхности составляла 27±4 мкм, задней поверхности – 43±7 мкм, кератометрия – 53±5,3 дптр.

    В послеоперационном периоде на протяжении 3-4 дней во всех 20-ти случаях отмечался корнеальный синдром, умеренная инъекция конъюнктивальных сосудов. На 3-5-е сутки мягкая контактная линза удалялась с поверхности глаза. При окрашивании флюоресцеином определялось полное восстановление эпителия роговицы.

    Острота зрения в срок 1 месяц составляла: НКОЗ – 0,52±0,05, КОЗ – 0,63±0,07. Отмечалось незначительное снижение остроты зрения относительно дооперационных значений в связи с характерным появлением заднего стромального хейза. В срок наблюдения 3 месяца определялась тенденция к восстановлению остроты зрения, НКОЗ составила 0,55±0,08, КОЗ – 0,65±0,11. Через 6 мес. показатели остроты зрения достигли предоперационных значений (НКОЗ – 0,6±0,09; КОЗ – 0,7±0,08).

    Показатели кератометрии через 1 месяц после кросслинкинга увеличились до 54±1,55 дптр, а к 3-6 мес. были ниже предоперационных значений: 52±3,4 и 52±2,7 дптр соответственно.

    Через 1 месяц пахиметрия роговицы составляла 430±21 мкм в центре и 410±11 мкм на вершине, к 6-ти месяцам ее значения увеличились до 450±29 мкм в центре и 425±14 мкм на вершине, но оставались ниже предоперационных значений.

    По данным эндотелиальной микроскопии, значимых различий в показателях плотности эндотелиальных клеток до операции и в срок 6 месяцев после операции выявлено не было: 2823±116 кл/мм² и 2800±110 кл/мм² соответственно, что говорит о безопасности проведения процедуры.

    В срок до 6-ти месяцев после лечения изменений показателей элевации передней и задней поверхности роговицы не наблюдалось.

    По данным ОКТ роговицы, в сроки 1 и 3 месяца наблюдалось наличие демаркационной линии на глубине 335±11,3 мкм, что может свидетельствовать об эффективности проведения процедуры. В срок 6 месяцев после операции демаркационная линия определялась в поверхностных слоях стромы в 11-ти случаях, в 9-ти случаях практически не определялась.

    Заключение

    В результате проведенного исследования было установлено, что течение послеоперационного периода после акселирированного кросслинкинга на приборе «UV-X 2000» (Швейцария) с интенсивностью 9,0 мВт/см² в течение 10 минут сопровождалось классическими изменениями морфофункциональных показателей, характерными для классического подхода с использованием УФ приборов мощностью 3,0 мВт/см² и экспозицией 30 минут.

    Увеличение интенсивности УФ-излучения до 9,0 мВт/см² при экспозиции облучения роговицы 10 минут не оказало негативного воздействия на эндотелий роговицы в срок до 6 месяцев после операции. Уменьшение времени операции повысило переносимость операции пациентами и способствовало увеличению производительности работы хирурга.

    Требуется проведение дальнейших исследований для оценки безопасности и эффективности процедуры кросслинкинга на приборе «UV-X 2000» (Швейцария) в отдаленные сроки.