Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) остается «золотым стандартом» катарактальной хирургии в настоящее время.
Литературных сведений об изменении показателей увеосклерального пути оттока при ФЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ на данный момент нет. В такой ситуации считаем изучение данной проблемы актуальной.
Цель
Выявить изменение показателей увеосклерального оттока при факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы у пациентов с первичной глаукомой.
Материал и методы.
Таблица 1 Параметры глаз пациентов до операции
Таблица 2 Уровень внутриглазного давления (Ро) до и после операции
С целью оценки показателя увеосклерального пути оттока была выполнена тонография с вакуумной компрессией с использованием интерфейса фемтосекундного лазера по модифицированной методике Н.В. Косых, предусматривающей блокаду дренажной системы глаза при помощи перилимбального вакуум-компрессионного кольца (ПВКК) с одновременным проведением электронной офтальмотонографии.
В условиях давления ребер ПВКК на эписклеральные вены возникает функциональный блок дренажной системы, а отток осуществляется в обход трабекулярного пути. Правомерность использования ПВКК для блокады трабекулярного пути оттока и побочные эффекты, вызываемые его наложением, были изучены ранее в 10 сериях специальных исследований.
В качестве ПВКК использовали интерфейс фемтосекундного лазера Ziemer LDV Z4 (Швейцария).
В ходе исследования рассматривался показатель Сувео – коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути. Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией эластичной модели заднекамерной ИОЛ. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не наблюдалось. Срок наблюдения составил 6 месяцев.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS версия 19.0. Проверку нормального распределения проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Сравнение более двух зависимых выборок осуществляли с помощью критерия Фридмана. Сравнение более двух независимых выборок проводили с помощью критерия Крускала-Уоллеса (Н). За уровень статистической значимости был принят уровень 0,05.
Результаты и обсуждение
До операции всем пациентам была выполнена ультразвуковая биометрия глаза для установления однородности параметров глаза в сравниваемых группах. Статистически значимо пациенты 3-ей группы отличались от представителей других групп по глубине передней камеры глаза (р=0,04). По остальным параметрам значимых различий между группами замечено не было (табл. 1).
Все больные глаукомой, принимавшие участие в исследовании, использовали до и после операции с целью нормализации офтальмотонуса антиглаукомные капли: β-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Срок применения капельного режима лечения не превышал трех лет. Из исследования исключались пациенты, когда-либо использовавшие антиглаукомные препараты, оказывающие влияние, на отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза.
Уровень внутриглазного давления (ВГД) до операции в 1-ой группе составлял 14,0±2,83 мм рт.ст., в 2-ой группе – 14,3±3,11 мм рт.ст., в 3-ей группе – 14,0±3,3 мм рт.ст. (р<0,26). Отсутствие значимых отличий уровня офтальмотонуса в трех группах в некоторой степени можно объяснить идентичностью параметров глаз пациентов. После операции отмечалось значимое снижение уровня офтальмотонуса во всех группах. К 6 неделе и к концу срока наблюдения разница в уровне ВГД между группами была статистически незначимой (р=0,18, р=0,2) (табл. 2).
Через 6 недель после операции у пациентов 1-ой группы ВГД было ниже дооперационного уровня почти во всех случаях. В 37,3% случаев снижение уровня ВГД составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 17,65% случаев офтальмотонус после операции снизился более 5 мм рт.ст., в 3,9% случаев (2 глаза) гипотензивный эффект операции был более 10 мм рт.ст. Максимальное снижение офтальмотонуса в одном случае составило 13,3 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 20,3 мм рт.ст.). В одном случае ВГД после операции было равным уровню офтальмотонуса до операции, и в одном случае показатель ВГД был выше дооперационного уровня на 1,2 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у 90,2% пациентов. В 7,84% случаев (4 глаза) показатель офтальмотонуса к 6 месяцу был выше показателя в 6 недель после операции, но был ниже дооперационных значений. Таким образом, в этой группе пациентов снижение ВГД через 6 месяцев после операции в 21,57% случаев составляет от 3 до 5 м рт.ст., в 58,8% случаев – более 5 мм рт.ст. У пациентов с начальной стадией глаукомы гипотензивный эффект операции, также, проявился почти во всех случаях к концу срока наблюдения. В 33,3% случаев снижение ВГД после операции составило от 3 до 5 мм рт.ст., в 39,2% случаев уровень офтальмотонуса после операции снизился более 5 мм рт.ст. Максимальное снижение офтальмотонуса в одном случае составило 9,4 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 17,7 мм рт.ст.). В одном случае показатель ВГД был выше дооперационного уровня на 1,0 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у 66,7% пациентов.
В 33,3% случаев (17 глаз) показатель офтальмотонуса к 6 месяцу наблюдений был выше уровня ВГД в 6 недель после операции, но во всех случаях был ниже дооперационного уровня. В 33,3% случаев снижение ВГД к концу срока наблюдения составило от 3 до 5 м рт.ст., в 49,02% случаев – более 5 мм рт.ст.
Среди пациентов с развитой стадией глаукомы снижение офтальмотонуса после операции в 19,6% случаев достигало от 3 до 5 мм рт.ст., в 41,2% случаев – более 5 мм рт.ст., в 3,9% (2 глаза) – более 10 мм рт.ст. Максимальное снижение ВГД в одном случае составило 11,8 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 20,0 мм рт.ст.). В трех случаях показатель офтальмотонуса после операции был выше дооперационного, причем в одном случае повышение составило 5,0 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у 86,3% пациентов. В 7 случаях (13,73%) показатель офтальмотонуса к 6 месяцу наблюдений был выше уровня ВГД спустя 6 недель после операции, но во всех случаях был ниже дооперационного уровня. В 13,7% случаев снижение ВГД к концу срока наблюдения составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 56,9% случаев – более 5 мм рт.ст. У пациентов с глаукомой снижение ВГД после операции более 5 мм рт.ст. отмечалось в большем проценте случаев в развитой стадии заболевания.
Однако с развитием глаукомы возрастало количество случаев дестабилизации ВГД в срок до 6 недель после операции, что может быть объяснено нарушением гидродинамики в глаукомных глазах. К 6 месяцу после операции гипотензивный эффект ее прогрессировал, причем превалировало снижение ВГД более 5 мм рт.ст. во всех группах. Ни одного случая увеличения офтальмотонуса после операции к концу срока наблюдения зафиксировано не было.
Проблема активации внедренажного пути оттока в настоящее время является актуальной и обусловлена постепенным снижением возможностей дренажной системы в отведении ВГЖ, в начале процесса функциональным, а затем и органическим ее блокированием. По разным данным в норме на увеосклеральный путь приходится от 10 до 30% отведения водянистой влаги из глаза [1,2,3].
Всем пациентам до и после операции была проведена электронная тонография с вакуумной компрессией с целью выявления изменений показателя увеосклерального оттока и установления роли его в развитии гипотензивного эффекта операции.
До операции показатель Сувео значимо отличался у пациентов 3-ей группы (пациенты с катарактой и глаукомой в развитой стадии заболевания), от 1-ой и 2-ой групп (р<0,001), между которыми значимых отличий не было (р=0,3).
Дополнительный путь оттока в глазах с катарактой и глаукомой имел место быть и функционировал в условиях блокады основного пути оттока. В большей мере увеосклеральный путь работал у пациентов с начальной стадией глаукомы. В артифакичном глазу в условиях блокады трабекулярного пути дополнительный путь оттока значительно увеличивался. В большей мере это происходило в глазах с катарактой без глаукомы и в начальной стадии процесса (табл. 3).
В артифакичных глазах в условиях блокады трабекулярного пути отток ВГЖ по дополнительному пути значительно усиливался, что было зафиксировано на 6 неделе после операции. К концу срока наблюдения отток по дополнительному пути был выше дооперационного уровня во всех случаях.
В 1-ой группе пациентов показатель Сувео после операции увеличился в 56,9% случаев более 0,1 мм³/мин/ мм рт.ст. Ни одного случая понижения показателя зафиксировано не было. У пациентов с начальной стадией глаукомы Сувео в 45,1% случаев увеличился после операции более 0,1 мм³/мин/мм рт.ст. В 3-ей группе пациентов увеличение Сувео после операции более 0,1 мм³/мин/ мм рт.ст. было в одном случае (1,96%).
Дополнительный путь оттока функционировал в факичных глазах пациентов с глаукомой в условиях блокады трабекулярного пути оттока. В артифакичных глазах происходила его активация и, как следствие, снижение уровня ВГД. В условиях блокады основного пути оттока и развития декомпенсации ВГД, с целью нормализации офтальмотонуса и сохранения зрительных функций возможно проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ. Данная операция обладает гипотензивным эффектом, который осуществляется, во многом, за счет активации дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости.
Выводы
1. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ снижает уровень ВГД у пациентов с катарактой без глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. – в 21,57% случаев, более 5 мм рт.ст. – в 58,8% случаев), у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. – в 33,3% и 13,7% случаев, более 5 мм рт.ст. – в 49,02% и 56,9% случаев соответственно)
2. Снижение уровня ВГД при факоэмульсификации катаракты обусловлено, наряду с другими факторами, активацией дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости
3. Усиление увеосклерального пути оттока произошло во всех группах после операции, более выражено у пациентов без глаукомы и в группе больных с начальной стадией заболевания
