Рис. 1. Клинический случай 1. Биомикроскопическое исследование глаза пациента выявило наличие незначительной зоны выбухания (указано стрелкой)
Рис. 2. Клинический случай 1. Гониоскопическое исследование также показало наличие небольшого фрагмента хрусталиковых масс
Статистические исследования показали, что к 2020 г. почти у 10% (из более, чем 30 млн) жителей США сформируется катаракта. Некоторое время назад в газете USA Today были опубликованы данные переписи населения за 2010 г. и прогноз, согласно которому в период с 2012 по 2060 гг. количество людей в возрасте 65 лет и старше увеличится с 43,1 млн до 92 млн человек.
Люди этого поколения становятся все более активными, и для них неприемлемо изменение образа жизни из-за снижения зрения. Как сообщают американские офтальмологи, острота зрения после хирургии катаракты, равная 0,5 и больше, пациентов не удовлетворяет. В связи с этим были разработаны новые технологии интраокулярной коррекции, обеспечивающие высокие зрительные функции в послеоперационном периоде.
Снижение остроты зрения и наличие болевого синдрома – наиболее распространенные послеоперационные жалобы пациентов.
Они развиваются, как правило, вследствие воспаления, хотя в ряде случаев они могут быть частью нормального процесса заживления.
Снижение риска развития серьезного послеоперационного воспаления и /или воспалительных осложнений остается актуальной задачей для офтальмологов. Уменьшение выраженности болевого синдрома после операции с помощью лекарственных препаратов позволит обеспечить комфорт пациента, а также снизит риск развития кистозного макулярного отека (КМО).
Факторы, оказывающие влияние на развитие послеоперационного воспаления
Такие переменные, как плотность катарактального хрусталика и наличие сопутствующих заболеваний, могут повышать риск возникновения воспаления у пациента в послеоперационном периоде. Увеличение плотности катаракты приводит к ошибкам в измерении длины глаза и, следовательно, худшим рефракционным результатам. Кроме того, чем выше плотность катаракты, тем выше риск развития послеоперационных осложнений, в связи с увеличением времени проведения операции, кроме того, затрачивается большее количество энергии ультразвука.
Такие заболевания, как глаукома, пигментный ретинит, ревматоидный артрит, ириты, поражение глаз на фоне диабета, также повышают риск развития послеоперационного воспаления.
Кистозный макулярный отек
КМО – это самая распространенная причина низкой остроты зрения после неосложненной хирургии катаракты. Частота развития
КМО связана со многими интраоперационными осложнениями. Кроме того, сопутствующие заболевания также могут влиять на возникновение КМО. Например, у пациентов с диабетической ретинопатией и/или увеитом КМО возникает, по разным оценкам, от 31,0 до 81,0% случаев.
Технологическое развитие устройств для визуализации позволяет врачам диагностировать субклинический КМО с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) или оптической когерентной томографии (ОКТ). Клинически значимый КМО наблюдается примерно у 1,0-2,0% пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, в то время как, по данным ФАГ, частота КМО составляет примерно от 10,0 до 20,0%.
Рис. 3. Клинический случай 2. При проведении ОКТ видно большое количество интраретинальной жидкости, кистовидные пространства и некоторое количество субретинальной жидкости
Рис. 4. Клинический случай 2. Проведение ФАГ позволяет дифференцировать истинное послеоперационное воспаление и усугубление ДМО
Доктор Йилмаз с соавт. отметили эффективность кеторолака для предотвращения КМО. Доктор Сингх с соавт. выявили, что применение непафенака обеспечивало профилактику КМО и сохранение остроты зрения у пациентов с диабетом на сроке наблюдения 90 дней. В европейских странах применение непафенака для профилактики КМО до сих пор остается не по прямым показаниям.
НПВП и безопасность стероидов
НПВП и безопасность стероидов НПВП, как правило, считаются безопасными для местного применения, об осложнениях со стороны роговицы сообщается редко. Доктор Сингх с соавт. сообщили, что не было отмечено ни одного случая эрозии роговицы через 90 дней после операции и применения непофенака в группе из 133 пациентов. Исследования Каррено с соавт. показали, что частота тяжелых побочных эффектов на 6-летнем сроке наблюдения пациентов, которые использовали бромфенак, составила 0,0002%. Эти данные выгодно отличаются от результатов более ранних исследований НПВП, где оригинальные препараты диклофенак, кеторолак и дженерик диклофенака вызывали инфильтраты роговицы и язвенный кератолиз (27, 12, и 61% соответственно из 117 зарегистрированных случаев).
Эффективность стероидов хорошо известна, при этом стероиды эфира (лотепреднол) с меньшей вероятностью вызывают подъем внутриглазного давления (ВГД) по сравнению с С-20 кетоновыми стероидами, но эфирные стероиды менее активны. Среди кетоновых стероидов дифлюпреднат считается сильнодействующим соединением, эмульсия этого препарата разрабатывается с единой дозировкой.
Римексолон может быть предпочтительным для пациентов с исходно высоким ВГД. Дексаметазон, известный и эффективный стероид, может вызывать повышение уровня ВГД.
Ацетат преднизолона, мощный глюкокортикоид, часто используют для лечения воспалительных заболеваний глаз. Преднизолон – это стероид на основе кетона, что повышает риск развития ответной реакции на стероиды. Не менее 10 лет назад врачи отметили наличие синергетического эффекта при использовании стероидов в комбинации с НПВП для контроля и разрешения послеоперационного воспаления. В одном из исследований пациенты, у которых КМО лечили по этой схеме после экстракции катаракты, восстанавливались быстрее, чем больные, которым не проводили никакой терапии. Другая группа ученых отметила, что применение комбинации стероидов и НПВП позволило улучшить контрастную чувствительность и препятствовало развитию КМО.
Выводы
У пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, имеется вероятность возникновения КМО, что, в свою очередь, повлечет выраженное снижение показателей остроты зрения, если не проводить дополнительного лечения НПВП с целью профилактики развития КМО.
В настоящее время отмечена тенденция к использованию более длительных схем лечения и комбинаций стероидов с НПВП для быстрого купирования КМО, особенно у пациентов с высокой степенью риска.
Представляем 2 клинических случая развития КМО после неосложненной хирургии катаракты.
Доктор Лэйн: Клинический случай 1. Пациент 59 лет был осмотрен хирургом в 1-е сутки после неосложненной экстракции катаракты.
Острота зрения составляла 0,8, уровень ВГД – в норме. Наблюдалась легкая клеточная опалесценция в передней камере и минимальная инъекция конъюнктивы. Пациенту назначили ацетат преднизолона 4 раза в день, НПВП 1 раз в день, а также антибиотик группы фторхинолона. Доктор Карпеки, какие клинические обследования Вы выполняете, когда пациент приходит на осмотр через 1 неделю?
Доктор Карпеки: Во-первых, мне необходима информация о пациенте. Направляющий доктор должен предупредить хирурга до операции о потенциально высоком риске развития КМО. Хирург, в свою очередь, должен поставить в известность лечащего врача, если во время операции произошло что-либо, что может увеличить риск послеоперационного воспаления. Мы, как правило, определяем остроту зрения и рассматриваем полученные данные с точки зрения соответствия результата вмешательства требованиям пациента.
Если зрительные функции ниже запланированных (скажем, 0,4 или ниже), определяем рефракцию и/ или остроту зрения с диафрагмой, чтобы выявить истинную причину снижения зрения. Если острота зрения пациента менее 0,6-0,7, достигаем мидриаза, затем внимательно осматриваем макулу или выполняем ОКТ. Кроме того, необходимо удостовериться, что уровень ВГД не превышает пределы нормальных значений. Если у пациента, не страдающего глаукомой, ВГД несколько повышено, но менее 30,0 мм рт.ст., назначаем динамическое наблюдение. При показателях уровня ВГД более 30,0 мм рт.ст. необходимо снизить давление фармакологически. Если применение гипотензивных препаратов неэффективно, то следует рассмотреть в качестве меры выполнение модифицированного парацентеза. Помимо этого, нужно тщательно исследовать поверхность глазного яблока с целью выявления нарушения слезной пленки, которое может провоцировать проблемы. И, конечно же, необходимо оценить состояние передней камеры, чтобы определить наличие воспаления, которое может привести к развитию КМО.
Доктор Лэйн: Это комплексное обследование пациента. В данном случае больной был осмотрен через 1 неделю, острота зрения несколько снизилась по сравнению с 1-ми сутками после операции и составила 0,5, уровень ВГД оставался в норме.
Биомикроскопическое исследование выявило наличие незначительной диффузной инъекции конъюнктивы и клеточной опалесценции в передней камере, но роговица была прозрачна.
Рис. 5. Клинический случай 2. Поскольку у пациентки выявлено незначительное микроваскулярное поражение на фоне диабета, можно сделать вывод о наличии истинного послеоперационного воспаления. На последнем изображении визуализируется зрительный нерв с лепестковидными пространствами, что подтверждает диагноз: синдром Ирвин-Гасса
Рис. 6. Клинический случай 2. Острота зрения пациентки повысилась и составила 0,6-0,7 через 5,5-6,0 мес. после проведения терапевтического лечения
Доктор Карпеки: Мы должны напрямую спросить у пациента, применяет ли он по-прежнему лекарства. Некоторые из них страдают болезнью Паркинсона, артритом или каким-либо иным заболеванием, которое делает затруднительным точное закапывание капель.
Некоторые из присутствующих удивятся, но наши пациенты используют различные возможности для напоминания о приеме лекарственных препаратов, включая загрузку приложений на мобильные устройства.
Доктор Лэйн: Какие варианты лечения вы бы рассматривали для представленного пациента? Когда вы назначите контрольный осмотр?
Доктор Карпеки: Несоблюдение режима лечения является серьезной проблемой. Учитывая, что пациент пропустил несколько дней, я бы увеличил дозы кортикостероида или выбрал более сильный препарат этой группы. Как мы уже отмечали ранее, новые НПВП обеспечивают значительную эффективность при применении 1 раз в день, поэтому я придерживаюсь мнения об использовании препаратов этой группы в соответствии с изначально предписанным режимом. Кроме того, считаю необходимым обследовать пациента в течение ближайших 4-7 дней.
Доктор Лэйн: В течение 1-й недели после операции пациенту рекомендовали продолжить курс лечения стероидами и НПВП, как это было предписано ранее (ацетат преднизолона – 4 раза в день, НПВП – 1раз в день). При осмотре больного через 4 дня острота зрения снизилась с 0,5 до 0,3. Наблюдалось более выраженное внутриглазное воспаление (3+ клеток и клеточная опалесценция в передней камере).
Выявили область локализованного отека роговицы книзу в виде сектора, а уровень ВГД поднялся до 28,0 мм рт.ст. Исходя из того, что после операции прошло уже 14 дней, и учитывая результаты осмотра, возможно ли поставить больному диагноз: эндофтальмит?
Доктор Сингх: Конечно, для данного пациента этот вопрос по-настоящему актуален. Для установления точного диагноза необходимо задать вопросы о наличии и усилении степени выраженности болевого синдрома с течением времени.
Наличие воспалительного процесса в передней камере не является достаточным для постановки клинического диагноза. Воспаление в задней камере, не очевидное в данном случае, было бы более значимым указанием на развитие эндофтальмита.
Доктор Лэйн: Проведение биомикроскопического исследования часто позволяет выявить истинную картину, и представленный клинический случай не исключение (рис. 1). У пациента выявлена зона увеличения толщины роговицы, соответствующая области отека, а также зона выбухания (указано стрелкой). Использование гониоскопа позволяет улучшить изображения. На рис. 2 визуализируется небольшой остаточный фрагмент ядра хрусталика, наличие которого объясняет нарастание воспаления с течением времени, в том числе конъюнктивы; развитие секторального отека роговицы и повышение уровня ВГД.
Было принято решение об удалении фрагмента ядра. После операции пациенту к ранее прописанным антибиотику и НПВП дополнительно назначили кортикостероид (дифлюпреднат). Через неделю роговица была прозрачна, острота зрения пациента составляла 1,0.
Внутриглазное воспаление было купировано, интраокулярная линза (ИОЛ) находилась в правильном положении, уровень ВГД – в норме.
Пациент был очень доволен результатами проведенного лечения.
Резюме
Представленный клинический случай, во-первых, наглядно показывает, насколько легкомысленно больные могут относиться к назначенному терапевтическому лечению в послеоперационном периоде. Врачам, вероятно, следует просить пациентов приходить на осмотры со своими каплями, чтобы можно было убедиться, что они используют их правильно. Во-вторых, была проиллюстрирована эффективность проведения комбинированной терапии с использованием кортикостероидов и НПВП.
Доктор Сингх: Клинический случай 2. Пациентка 84 лет с умеренной непролиферативной диабетической ретинопатией и остротой зрения с максимальной коррекцией – 0,2 была обследована после проведения неосложненной операции по поводу катаракты. До проведения вмешательства никакие лекарственные препараты больной не назначали, в послеоперационном периоде рекомендовали применение ацетата преднизолона 4 раза в день в течение 1 недели, НПВП – 1 раз в день в течение 1 недели, а также инстилляции местного антибиотика широкого спектра действия. В 1-е сутки после операции острота зрения составляла 0,5. Через 1 неделю отметили повышение зрительных функций до 0,6-0,7; через 1 месяц острота зрения снизилась до 0,06. В течение этого периода пациентка не предъявляла жалоб на выраженные болевые ощущения или дискомфорт.
Больная отметила постепенное снижение зрения. Проведение ОКТ показало наличие значительного количества интраретинальной жидкости в кистовидных образованиях, что привело к скоплению жидкости в субретинальном пространстве (рис. 3). Толщина сетчатки, по данным спектральной ОКТ, составляла 696 мкм, что почти на 350-400 мкм больше нормы, кроме того, значение среднего кубического объема также было повышенным.
Проведение ФАГ позволило дифференцировать послеоперационную воспалительную реакцию и увеличение диабетического макулярного отека (ДМО). Как показано на рис. 4 и 5, микроваскулярное диабетическое поражение выражено незначительно, кроме того, визуализируется зрительный нерв и лепестковидные пространства, заполненные флюоресцеином в наружном плексиформном слое, что указывает на синдром Ирвина-Гасса, а не увеличение ДМО. Если к вам приходит такой пациент, какую тактику лечения вы выберете?
Доктор Лэйн: Пациенты, как правило, четко следуют рекомендациям врача и используют стероиды и НПВП, если таковые прописаны. НПВП как часть лечения являются вполне безопасными и весьма эффективными препаратами в таких случаях. Я бы назначил длительный курс лечения. Меня всегда беспокоит, если у пациента в течение долгого времени сохраняется КМО, поскольку из опыта знаю, что в таких случаях после его разрешения невозможно получить высокие зрительные функции. Даже если удается достичь остроты зрения, равной 1,0, качество зрения все равно не высоко. Учитывая ситуацию, я стараюсь как можно быстрее направить таких пациентов специалистам по заболеваниям сетчатки.
Доктор Карпеки: Основным направлением лечения в таких случаях является привлечение на ранней стадии специалиста по сетчатке.
Конечно, можно увеличить дозировку кортикостероидов и НПВП в процессе наблюдения на раннем этапе развития КМО под контролем ОКТ. Пациентам с сахарным диабетом необходимо исследовать макулярную зону с помощью ОКТ (если есть такая возможность), особенно перед хирургией катаракты.
В случае выявления субклинического воспаления необходимо провести соответствующие лечебные мероприятия до того, как пациент будет прооперирован. Особенно это касается больных сахарным диабетом, которые находятся в группе высокого риска развития воспалительной реакции.
Доктор Сингх: Согласен. Я бы хотел задать еще вопрос. Какие обследования вы проводите пациентам с катарактой до операции и как обеспечиваете профилактику послеоперационного воспаления?
Доктор Лэйн: Я провожу ОКТ до операции не всем больным, а только пациентам из группы риска и особенно тем, кому запланирована имплантация премиальной ИОЛ, включая мультифокальную линзу, с целью удостовериться в нормальном состоянии макулы, что необходимо для этой линзы (из-за нюансов, связанных с эффектом расщепления света для контрастной чувствительности). Что касается превентивного лечения, то я назначаю НПВП за день до операции (1 раз), непосредственно перед вмешательством и сразу после него. В послеоперационном периоде рекомендую применять НПВП 1 раз в день в среднем в течение 3-4 недель. Если пациент входит в группу высокого риска развития КМО, то считаю необходимым начинать лечение НПВП 3 раза в день до операции и минимум 2 месяца после нее. Необходимо отметить, что в обоих случаях препарат назначается не по прямым показаниям.
Доктор Сингх: Пациентке (клинический случай 2) проводили лечение с применением НПВП и ацетата преднизолона 4 раза в день, кроме того, она находилась под наблюдением несколько месяцев. На рис. 6 показано медленное повышение остроты зрения с 0,1 до 0,2 в течение месяца; затем зрение пациентки улучшилось до 0,4 и, наконец, – до 0,6-0,7 с разрешением кист почти через 5,5-6 месяцев после первичной операции по поводу катаракты и начала возникновения КМО.
Резюме
Пациенты, в анамнезе которых выявлена ретинопатия, относятся к группе повышенного риска развития воспаления. Послеоперационное изменение на глазном дне нельзя путать с прогрессированием ретинопатии, которая в конечном счете может привести к возникновению кровоизлияния в стекловидное тело, неоваскуляризации радужки или снижению остроты зрения. Недавние исследования показали, что дооперационная и послеоперационная терапия обеспечивает уменьшение анатомических побочных эффектов хирургии катаракты, включая прогрессирование КМО и образование кист, выявляемых при проведении ОКТ.
Проведение комбинированной терапии с использованием местных НПВП и стероидов по эффективности превосходит применение только стероидов у пациентов, у которых после хирургии катаракты выявляли такое серьезное осложнение, как КМО.
Current strategies for inflammation prevention in routine and high-risk patients with cataracts // Ophthalmology Times (Supple).– 2014.– Vol. 39.– P. 1-8.
