Актуальные вопросы офтальмологии и терапевтические подходы к их решению Сателлитный симпозиум компании «Сентисс Рус»

    25 и 26 апреля 2025 в г. Ярославле состоялась VI Межрегиональная научно-практическая конференция «Аккомодация и миопия. Проблемы и решения». Насыщенная научная программа включала в том числе и сателлитные симпозиумы. Так, при поддержке ООО «Сентисс Рус» были представлены доклады от ведущих специалистов по нескольким актуальным проблемам офтальмологии.

    В программе конференции приняла участие д.м.н., врач-офтальмолог высшей категории Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского Жукова Ольга Владимировна с докладом «Аккомодационная астенопия у подростков и лиц аккомодационно-активного возраста: особенности клиники и лечения» (г. Самара).

    Говоря о патогенезе миопии, вспоминают трехфакторную теорию, теорию Дашевского и другие, в основе которых лежат такие процессы как слабость аккомодации (ПИНА, спазм), конвергентные микродеформации склеры, эпизоды транзиторной гипертензии, генетика и слабость соединительной ткани, усугубление гиперметропического периферического ретинального дефокуса. Нельзя сказать, что все эти процессы хорошо изучены и есть общее понимание их взаимосвязи. Однако точно известно, что в дебюте прогрессирующей школьной миопии имеет место спастическое состояние аккомодации, привычно избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) либо хронический спазм.

    Аккомодационный ответ (АО) – это изменение рефракции глаза в ответ на предъявляемый аккомодационный стимул (АС). Величина АО зависит от величины АС, силы сокращения волокон цилиарной мышцы (ЦМ), привычного тонуса аккомодации. Биомеханика гладких мышц имеет существенные особенности. К примеру, в строении мышечного волокна преобладают волокна актина, АТФ-азная активность низкая, цикличная активность структур волокна низкая, волокна имеют боковую полярность, т.е. могут сокращаться только с одной стороны. Всё это обуславливает длительность и тоничность сокращений, которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. На примере пациентов с миопией мы видим, что при ПИНА сокращение может длиться и до нескольких лет. 

    Для практикующего врача необходимо иметь представление о природе ПИНА и аккомодационной астенопии. ЦМ реагирует на зрительную нагрузку, т.е.  нечеткое изображение при переводе взгляда с дальнего расстояния на ближнее является потенциалом действия (ПД). На мышцу поступает ПД, при этом в ответ она начинает сокращаться. Повторный раздражитель вызывает новое возбуждение и последующее сокращение. Таким образом, происходит временная суммация сокращений. Суммация нескольких сокращений называется тетанусом. Если повторный раздражитель попадает в фазу расслабления предшествующего сокращения, то возникает зубчатый тетанус; если в фазу укорочения – гладкий тетанус. Чувствительную иннервацию глаза, в том числе ЦМ, обеспечивает тройничный нерв. Когда мышца находится в состоянии тетануса происходит механическое сдавление нервных окончаний тройничного нерва. В клиническом плане это объясняет причину появления болей, неприятных ощущений, которые беспокоят пациента. Таким образом астенопия представляет собой симптомокомплекс, который развивается на фоне выраженного спастического состояния ЦМ.

    При исследовании АО у школьников выявлено, что у пациентов с миопией слабой степени ответ превышает аккомодационный стимул с очень высокой частотой микрофлюктуаций, что также говорит о выраженном спастическом состоянии. При миопии средней и высокой степени наблюдается сниженный АО, однако частота аккомодационных флюктуаций достаточно высока (рис. 1).

    Классическая картина аккомодационной астенопии характеризуется превышением аккомодационного ответа над аккомодационным стимулом и высокой частотой аккомодационных микрофлюктуаций.

    Что же делать со спастическими нарушениями аккомодации? В руководстве по аккомодации для врачей, подготовленном экспертным советом по проблемам аккомодации и рефракции, описано медикаментозное лечение спастических нарушений, которое заключается в назначении препаратов, действие которых направлено на снятие избыточного напряжения ЦМ, а при её слабости – на нормализацию сократительной функции (рис. 2).

    Спикер с коллегами провела собственные исследования по изучению возможности медикаментозного воздействия на выраженность аккомодационной астенопии у подростков и взрослых молодого возраста (14-36 лет). В данную группу пациентов с астенопическими жалобами вошли также эмметропы и пациенты с ПИНА. Методы исследования были классическими, однако наибольший интерес представляла аккомодография и анкетирование пациентов. Анкета о степени выраженности астенопических жалоб представляла собой ответы на вопросы о наличии головных болей, головокружения, затуманивания зрения, чувства жжения в глазах, боли при движении глазами, покраснения глаз, чувства тяжести в глазах и веках. Для снятия симптомов назначали инстилляции фиксированной комбинации Мидримакс® по схеме по 1 кап в оба глаза на ночь ежедневно в течение 14 дней.

    Причинами выбора данного препарата послужили такие особенности как повышение вязкости препарата за счет содержания гипромеллозы, и, как следствие, увеличение биодоступности, обеспечение пролонгированного действия и положительного влияния на состав слезной пленки (СП) (рис.3). Содержание фенилэфрина необходимо для улучшения состояния ЦМ и её сократительной способности, улучшения аккомодационной способности глаза. Доказано, что при использовании Ирифрина® 2,5% (фенилэфрин) в течение 1 мес. запас относительной аккомодации увеличился с 3,25 до 6,15Д, а объем абсолютной аккомодации с 7,31 до 8,24. Таким образом, после 2-недельного закапывания Мидримакса® результаты аккомодаграфии улучшились во всех группах пациентов (миопы, ПИНА, эмметропы), средний балл по анкетированию уменьшился с 15,82 до 9,76.

    Таким образом, нарушения аккомодации у детей и взрослых аккомодационного активного возраста требуют правильной коррекции, соблюдения режима зрительной нагрузки и медикаментозного лечения. Мидримакс®, представляющий собой фиксированную комбинацию фенилэфрина 5% и тропикамида 0,8% с гипромеллозой, оказывает нормализующее действие на сократительную способность ЦМ и существенно уменьшает проявления аккомодационной астенопии.

    Далее своё сообщение на тему роговичного-конъюнктивального ксероза и компьютерно-зрительного синдрома представил д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Бржеский Владимир Всеволодович.

    Компьютерно-зрительный синдром является клиническим симптомокомплексом, который является результатом длительной работы на близком расстоянии за компьютером (или другими гаджетами) и проявляется синдромом хронического зрительного утомления или синдромом «сухого глаза» (ССГ).

    Распространенность ССГ у детей, по данным исследователей разных стран, колеблется в широких пределах и сопоставима с частотой встречаемости ССГ у взрослых, что связано с развитием зрительного компьютерного синдрома (ЗКС) (рис.4).

    Согласно международной рабочей группе по «сухому глазу» (DEWS II – DEWS III), ССГ представляет собой многофакторное симптоматическое заболевание, характеризующееся изменением состава СП и/или глазной поверхности, этиологическую роль в развитии которого играют нарушение стабильности СП, гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и нейросенсорные нарушения. Фактор напряженности зрительного труда и фактор воздействия видеомонитора являются ведущими в патогенезе развития ССГ при ЗКС (рис. 5).

    В норме частота мигания составляет 12-15 раз. Однако при напряженном зрительном труде этот показатель снижается на 30-50%. При редком мигании и широком раскрытии глазной щели происходит повышение испаряемости СП, что приводит к развитию ССГ.

    Такие факторы, как деионизация и высушивание воздуха, а также снижение чувствительности роговицы приводят к ССГ.

    По данным Ch. Coles-Brennan с соавт. (2019 г), использование МКЛ и напряженный зрительный труд за монитором более 4 ч. являются максимально опасными для развития ССГ ввиду значительного сокращения объема слезной жидкости в коньюнктивальной полости.

    Артифициальными факторами риска развития роговично-конъюнктивального ксероза являются кераторефракционные оперативные вмешательства, ношение контактных линз, офисный синдром, системное и местное применение различных медикаментозных препаратов, использование средств косметики, использование кондиционеров, тепловентиляторов и т.д.

    Исследование L.Singh с соавторами (2018) доказали влияние ССГ на зрительные функции, повседневную деятельность, социальное и физическое здоровье, производительность труда и качество жизни. По результатам обследования 125 пациентов с ССГ и 125 здоровых добровольцев, авторы установили, что у пациентов с ССГ легкой, средней и тяжелой степени нарушения психологического комфорта составили 23, 97 и 100% соответственно. На фоне ССГ, в свою очередь, утяжеляется астенопический компонент ЗКС.

    Алгоритм профилактики компьютерного зрительного синдрома складывается из организации рабочего места, организации труда, медикаментозной поддержки и рациональной оптической коррекции (рис. 6).

    Важное значение для сдерживания прогрессирования развития миопии при ЗКС имеет пребывание на свежем воздухе: чем больше времени проводить на улице, тем лучше (Xiangui He et al., 2022).

    Ведущее значение для профилактики ЗКС из медикаментозных средств имеют адреномиметики и холинолитики (Цикломед®).

    Однако стоит помнить, что применение М-холинолитиков вызывает парез аккомодации для близи и нарушение зрительной работоспособности, мидриаз в утренние часы.

    Второе направление – применение симпатомиметиков, которые улучшают сократительную способность цилиарной мышцы, стимулируют аккомодацию вдаль. Реципрокная взаимозависимость аккомодации для дали и для близи имеет следствием расслабление аккомодации для близи. Среди препаратов данной группы хорошо известен Ирифрин® (рис. 7).

    Спикер с соавторами (2017 г.) провели исследование глазных капель Ирифрина®, которые содержали консервант в своем составе и без него. Обследовано было 52 человека в возрасте 17-34 лет с верифицированным ЗКС на фоне миопии слабой и средней степени. Дизайн исследования: в течение 4 нед. ежедневно, однократно на ночь, в оба глаза закапывали Ирифрин 2,5% – 24 пациента Ирифрин® БК и 28 пациентам Ирифрин® 2,5%. Динамика остроты зрения без коррекции увеличилась в обеих группах, манифестная и циклоплегическая рефракция уменьшились в обеих группах, привычный тонус аккомодации снизился в обеих группах, но с большей эффективностью в группе, применяющей Ирифрин® БК. Влияние применения Ирифрин® БК на ССГ у этих пациентов выявило снижение степени тяжести течения процесса с большей частотой, чем в группе применения капель с консервантом. Положительная динамика параметров ксеротического процесса у пациентов с ЗКС наблюдаетмя при закапывании Ирифрина® БК и Ирифина® оказалась более существенной (Рис.7). При применении комбинированного препарата Мидримакса® отмечалось значительное снижение выраженности напряжения аккомодации, а ближайшая точка ясного зрения приближалась к глазу, а дальнейшая – удалялась.

    Наблюдательная программа компании Сентисс «Анализ ассортативности врачей-офтальмологов при выборе терапии в рамках рутинной медицинской помощи при миопии и нарушении аккомодации у детей» показала, что чаще всего врачи назначают функциональные методы в сочетании с медикаментозной коррекцией аккомодации, а также с применением аппаратных методик или трофической терапией (рис.8). Среди препаратов лидирующие позиции занимали Мидримакс®, Ирифрин® БК, Ирифрин® 2.5%.

    В 2015 г. было проведено исследование группой авторов с участием Владимира Всеволодовича о характеристике зрительных расстройств при использовании электронных учебников и возможностях их коррекции. Применение Мидримакса® оказалось эффективным – отмечалось снижение выраженности астенопических жалоб, улучшалось качество зрения и динамика функциональных показателей аккомодации (Рис.8).

    В настоящее время в нашей стране существует 52 состава препаратов искусственной слезы, среди которых 31 препарат низкой вязкости, 14 – средней и высокой вязкости и 7 гелевых форм. В зависимости от точки воздействия на патологический процесс при ССГ существуют различные лечебные мероприятия и препараты (рис. 9).

    Препарат Офтолик® БК (рис. 10) относится к фармакотерапевтической группе кератопротекторов и содержит в своем составе 2 активных компонента – поливиниловый спирт и повидон (Рис.10).

    Оба относятся к полимерам. К преимуществам первого относятся выраженная способность удерживать влагу на поверхности глаза, обладает свойствами, схожими с муцином слезы, увеличивает стабильность СП и препятствует ее быстрому испарению, оттоку слезы по путям, содействует процессам регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы. Повидон способствует увлажнению гидрофобного эпителия роговицы и конъюнктивы, лишенного муцинового покрытия, в сочетании с ПС обеспечивает оптимальное увлажнение глазной поверхности, обладает комплексообразующим свойством (связывает токсины, уменьшая раздражение и обеспечивая комфорт) (Рис. 11).

    В многочисленных исследованиях показано, что при ССГ в слезе пациентов на фоне воспалительного процесса снижается уровень стероидов. Таким образом, назначение препаратов этой группы является патогенетически обоснованным. В своей практике Владимир Всеволодович использует 0,01% дексаметазон. Однако недавно появившийся препарат Флоас- Моно (фторметалон) более безопасен ввиду редко встречающейся гипертензии и менее значимого повышения ВГД. Активное вещество препарата представляет собой фторированный глюкокортикоид, который модулирует экспрессию генов, отвечающих за синтез трансмембранных муцинов на глазной поверхности. Повышенная экспрессия муцинов может быть дополнительным механизмом, способствующим благоприятным эффектам фторметалона (Флоас-Моно) при ССГ в дополнение к его противовоспалительным эффектам (Рис.12). Клинически доказано, что фторметалон 0.1% способствует купированию симптомов ССГ средней и тяжелой степени (рис. 12).

    Далее Владимир Всеволодович обратился к исследованию проф. Майчука Д.Ю. о применении препарата Блефаровит, который содержит такие активные вещества как масло чайного дерева и зверобоя, экстракт ромашки, а также витамин Е, пантенол. Препарат доказал свою клиническую эффективность как инновационное средство для ухода за кожей вокруг глаз (рис. 13).

    В заключении своего выступления спикер подытожил, что профилактика и лечение ЗКС включает организацию рабочего места пользователя, рациональный режим труда и отдыха, борьбу с гиподинамией, медикаментозное воздействие на цилиарную мышцу, слезозаместительную и противовоспалительную (при развитии клинически значимого воспаления) терапию.

    Вишнева Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России выступила с сообщением «Мультидисциплинарный подход к лечению аллергии и ее проявлений: аллерголог для офтальмологов».

    Говоря об известных и распространенных на сегодняшний день нарушениях зрения, связанных с повсеместной цифровизацией (например, различные нарушения аккомодации, рост миопии), нельзя не отметить такую проблему, как глазная аллергия у детей и взрослых. Для установления этиологического фактора используются различные методы. Своевременная диагностика может сыграть протективную роль для выявления агрессивных факторов и принятия соответствующих мер против усугубления проблемы, развития полиморбидного фенотипа (развитие нескольких аллергических заболеваний у одного пациента). К наиболее распространенным триггерным факторам относятся стресс, различные факторы внешней среды (в том числе пыльца растений), которые влияют на развитие первых проявлений в виде сенсибилизации, пищевой аллергии, и в дальнейшем в реализации атопического марша у пациента (рис.14).

    В этом каскаде клинических проявлений аллергии поражение глазной поверхности стоит на одной ступени с аллергическим ринитом и представляет собой риноконъюнктивальный синдром (или сезонный аллергический ринит, поллиноз).

    Одной из существующих проблем является поздняя диагностика аллергического заболевания. В среднем проходит около 8,5 лет прежде, чем пациент впервые обратится к врачу-аллергологу, отдавая предпочтение самолечению. Возможные иммунологические механизмы, инициирующие развитие атопического марша представлены на (Рис. 15).

    Аллергический ринит, как наиболее широко распространенная проблема среди заболеваний аллергического характера, часто сопровождается целым рядом других болезней, одна из которых - аллергический конъюнктивит – встречается в 30% случаев.

    Таким образом, аллергические болезни являются мультидисциплинарной проблемой, распространенность которой продолжает увеличиваться. Поздняя диагностика приводит к серьезным осложнениям, нарушению качества жизни пациентов, значительным материальным расходам. Повышение осведомленности врачей разных специальностей о важности ранней диагностики и начала патогенетической терапии позволит предотвратить развитие осложнений и ухудшение качества жизни пациентов.

    В настоящее время есть клинические рекомендации по конъюнктивиту, которые подготовлены ассоциацией специалистов. Согласно данному определению, аллергический конъюнктивит (АК) является воспалительной реакцией конъюнктивы, которая развивается в результате воздействия на ткани глаза различных аллергенов. К наиболее частым формам АК относят АК при поллинозе (развивается на аллергены пыльцы трав, злаковых, деревьев) и хронический круглогодичный АК (развивается на аллергены клещей домашней пыли, перхоть и шерсть животных, перо, пух и т.д.). Для поллиноза характерны выраженный зуд, отек век и конъюнктивы, фолликулярная реакция слизистой век. Хронический круглогодичный АК характеризуется хроническим воспалением конъюнктивы с минимальными клиническими проявлениями, но упорными жалобами на жжение, отделяемое из глаз, зуд век. Лекарственный конъюнктивит возникает как реакция гиперчувствительности на воздействие лекарственных веществ при местном (90%), реже системном (10%), применении. Развивается на консервант глазных капель, лекарственную основу или действующее вещество, и имеет острое или хроническое течение. Факторы риска – это полипрагмазия, самолечение, повторное применение препаратов, отсутствие информации о нежелательных явлениях. Характеризуется более выраженной инъекцией конъюнктивы в месте контакта с лекарственным препаратом.

    В настоящее время доказано, что в основе аллергического заболевания могут иметь место несколько типов аллергических реакций. Для АК характерен дефект эпителиального барьера (V тип), Т-1 (IVa тип) и Т-2 (IVb тип) иммунный ответ.

    В первые минуты и часы после воздействия аллергического агента при АК пациента беспокоят выраженный зуд, эритема, хемоз, слезотечение, отек. При продолжении процесса в течение месяцев симптомы рецидивируют и развивается поверхностное повреждение слизистой глаз. Когда процесс протекает годами, то повреждение и воспаление могут стать причиной нарушения зрения. Ведение пациентов с аллергией врачом-аллергологом должно быть обязательно совместно с врачом-офтальмологом, т.к. только специалист в данной области может поставить верный диагноз и назначить правильное лечение (рис. 16).

    Диагностика АК начинается со сбора анамнестических данных с целью определения сроков возникновения и длительности заболевания, уточнения эпидемиологических данных, определения первичного или повторного заболевания. Далее проводится физикальный осмотр и лабораторные исследования. Врач-офтальмолог определяет остроту зрения, проводит биомикроскопию, диагностические пробы и тесты (определение показателей слезопродукции). Нередко аллергический процесс может протекать скрыто – клинически незначимая или латентная сенсибилизация. В таких случаях проводится молекулярная аллергодиагностика.

    Локальный аллергический ринит принят в аллергологии, однако концепция локального АК не определена. АК не всегда опосредован IgE-антителами (Y.Yamana et al., 2019).

    Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) позволяет модифицировать течение болезни, снизить спектр причинно-значимых аллергенов, предотвратить формирование мультиморбидного фенотипа и улучшить качество жизни больного. Данная методика подходит и для пациентов с АК. Принципы терапии АК приведены на рис. 17.

    В качестве топического антигистаминного препарата эффективна молекула олопатадина с целью купирования тягостных аллергических проявлений на глазах еще до консультации врача-офтальмолога. Препарат обладает высокой эффективностью – снятие зуда в течение 3-х минут, возможно длительное применение препарата (до 4 мес), применение у пациентов с 2 х-летнего возраста, кратность инстилляций- 1 раз в сутки (рис. 18), а эффективность была доказана в исследованиях (Рис.19). (олоптадин)

    Спикер привела клинический пример АК у ребенка. На прием обратился мальчик 12 лет. Наследственность по аллергическим заболеваниям отягощена. Бытовые условия удовлетворительные, животных нет. С 3х-летнего возраста при контакте с кошкой – риноконъюнктивальный синдром, купируется антигистаминными препаратами. Обратился с жалобами на острую ринорею, зуд и покраснения глаз после игры с кошкой в гостях. Дома после приема цетиризина положительной динамики не отмечено. Через 2-е суток сохранялся хемоз конъюнктивы, зуд, светобоязнь, ощущение инородного тела, выраженное покраснение глаз. Обратился к врачу-офтальмологу в экстренном порядке. При осмотре обнаружена шерсть кошки на конъюнктиве глаза. Выполнено удаление инородного тела, назначены инстилляции Комбинила® по 2 кап 3 р/д, левоцитиризин 1 таблетка внутрь. Отмечено улучшение состояния на 2-е сутки лечения. Препарат Комбинил® обладает противомикробным и противовоспалительным действием, характеризуется безопасностью и удобством применения, отсутствием ототоксичности, что особенно важно для детей, и хорошей переносимостью, что позволило с успехом вылечить пациента.

    В заключении следует отметить, что гетерогенность аллергических заболеваний требует мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов. Это необходимо для максимально раннего установления диагноза, предупреждению развития тяжелых форм АК, своевременной диагностики других аллергических состояний. Выявление аллергена и предотвращение контакта с триггером является эффективным способом предотвращения симптомов. АСИТ показана при АК, особенно в случаях, когда симптоматическое лечение не способно уменьшить симптомы и улучшить качество жизни. Современные препараты двойного/множественного действия для местного применения широко и эффективно используются при лечении глазной аллергии, например, олопатадин.

    Врач-офтальмолог, к.м.н. Голубева Олеся Валентиновна