МНТК «Микрохирургия глаза»
(Лекция проф. К. Фейнбаума на научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2012».Проф. К. Фейнбаум, г. Лунд (Швеция), клиника «Vision4You» («Зрение для вас»)
Отбор пациентов для пресбиопической рефракционной хирургии.
Рис. 1 Что такое функциональное зрение?
Рис. 2 Острота зрения по таблице Снеллена ≠ функциональному зрению
Острота зрения по таблице Снеллена не равна по качеству функциональному зрению. Потеря остроты функционального зрения даже при хорошем зрении по Снеллену может снизить уровень качества жизни и подвергнуть вас риску при вождении автомобиля (рис. 2).
В настоящее время отмечается впечатляющий прогресс в лечении пресбиопии, но достичь рефракционными вмешательствами естественного зрения невероятно сложно. Сейчас в определении цели рефракционной хирургии мы движемся от понятия суперзрения (острота зрения свыше 1,0), к которому стремились 10 лет назад, по направлению к функциональному (физиологическому) зрению.
Очевидно, что суперзрение не является больше основной целью коррекции. С возрастом (после 40 лет) в повседневной жизни зрение на среднем расстоянии и чтение становятся более важными.
Отмечается интересный момент. В связи с кризисом в Европе повсеместно снижается количество миопических Лазиков и возрастает количество пресбиопических ввиду отсутствия денег у молодежи в отличие от людей среднего возраста.
У гипотетического глаза с оптикой суперзрения будет настолько маленькая глубина фокуса, что даже при расположении объекта на среднем расстоянии потребуется аккомодация для того, чтобы получить оптимальное изображение на сетчатке.
В возрасте 50 лет и при сниженной аккомодации все же возможно в некоторой степени видеть вблизи. Это объясняется возрастным уменьшением размера зрачка и увеличением сферических аберраций из-за изменения формы хрусталика.
Естественное зрение в значительной степени зависит от окружающей среды, в которой мы живем и работаем. Различные виды деятельности осуществляются на разном фокусном расстоянии (рис. 3).
Ввиду этого очень важен момент, который мы объясняем нашим пациентам, что лучшее зрение – это не суперзрение, а функциональное или физиологическое зрение.
Целесообразно подбирать лучший вариант решения проблемы индивидуально для каждого пациента. Пресбиопическая рефракционная хирургия на роговице (пресбиЛазик, инлай) целесообразна до 60 лет. Далее предпочтительны интраокулярные линзы. Чем старше пациент, тем меньше видов рефракционной хирургии ему подходят.
Критерии – «жемчужины» отбора пациентов:
1. Психология пациента – образ жизни и ожидания по улучшению зрения.
2. Отсутствие выраженного стремления к идеальному контрастному зрению.
3. Терпимое отношение к такому нежелательному зрительному симптому, как «гало».
4. Отсутствие серьезных соматических заболеваний.
5. Те, кто желают получить идеальное зрение вдаль, подходят в меньшей степени.
6. Размер зрачка имеет значение!
7. Неделя между двумя операциями.
8. Для пациентов, пользовавшихся ранее бифокальной очковой коррекцией, рефракционная хирургия нежелательна. Они настолько привыкли к высокому качеству зрения вдаль и вблизи, что не смогут в случае необходимости адаптироваться к чуть более худшему.
Пресбиопическая рефракционная хирургия вчера, сегодня, завтра
Роговичная эксимерлазерная пресбиопическая хирургия (пресби-Лазик). Цель: обеспечение аккомодации посредством создания мультифокальности роговицы или через увеличенную глубину фокуса. Эффективность – до 1,5 дптр. Результаты неоднозначные: индуцирование роговичных аберраций.
На рис. 4 схематически представлены методики различных авторов.
Роговичные имплантаты. Цель: улучшить зрение вблизи, создав центральную миопическую зону в 3 мм или увеличив глубину фокуса, частично используя принцип отверстия малого диаметра. Насечка лазером (микрокератомом), имплантация интрароговичного инлая. Эффективность – до 2,0 дптр. Пресбиопический имплантат представлен на рис. 5 и 6. К отрицательным моментам можно отнести косметический – инлай может быть заметен невооруженным глазом; имеются ограничения в поле зрения и затруднения в исследовании глазного дна.
Интракор – изменение роговицы фемтосекундным лазером в ее глубоких слоях без предварительного создания роговичного лоскута. Фемтосекундный лазер создает вокруг оптической зоны (от 1,8 до 3,6 мм) пять концентрических кругов непосредственно в глубоких слоях роговицы. Эти 5 кругов вызывают умеренное выпячивание передней поверхности роговицы, не ослабляя ее, так как передние и задние поверхности остаются невредимыми. Объем глаза сохраняется неизменным. Преимуществом операции является возможность применения у молодых пресбиопов. Недостатки: вмешательство подходит лишь для эмметропов; блики и «гало» присутствуют в большом количестве; процедура необратима.
Рефракционные мультифокальные ИОЛ. Состоят из нескольких концентрических зон различной преломляющей силы. Количество зон, их диаметр и переходная геометрия между зонами различны в зависимости от вида ИОЛ. Возможно имплантировать ИОЛ в соответствии с желаемым зрением: вдаль, на среднее расстояние или вблизи. Главный недостаток: зависимость от размера зрачка. Диаметр зрачка пожилого пациента обычно равен 2-3 мм, что значительно уменьшает поле зрения. Переходные зоны зачастую вызывают блики и «гало», снижающие зрительный комфорт пациента. Это может привести к удалению ИОЛ.
Существует и смешанная техника: хирурги помещают рефракционную мультифокальную линзу на один глаз и дифракционную – на другой.
Дифракционные мультифокальные ИОЛ. В этих имплантатах используется принцип дифракции света (разделение света на два пучка) благодаря созданному рельефу, схожему с оптикой Френеля. Недостатки: плохое зрение на средних расстояниях, послеоперационный астигматизм из-за размеров разреза, низкая контрастная чувствительность, «гало», рассеивание света, блики.
Возможно, помутнения задней капсулы хрусталика не являются большой проблемой для монофокальных ИОЛ, но мультифокальные ИОЛ распределяют свет на две или более фокуса, что приводит к снижению интенсивности светового потока. Т.о., даже незначительные помутнения задней капсулы хрусталика существенно ухудшают контрастную чувствительность.
Сегодня используются и более современные методики.
Супракор – это новый лазерный аберрационно оптимизированный пресбиопический алгоритм для миопических, гиперметропических и эмметропических глаз, а также для пациентов после LASIKа. Супракор уникально комбинирует ремоделирование роговицы для зрения на дальнем, среднем и ближнем расстояниях. Профиль абляции Супракор представлен на рис. 7.
Существуют так называемые механические аккомодирующие линзы (Synchrony, Akkolens, NuLens).
Разработан новый светонастраиваемый искусственный хрусталик (LAL). Его особенностью является то, что примерно через три недели после имплантации на хрусталик можно воздействовать УФ-излучением, чтобы без дополнительного хирургического вмешательства «подстроить» его сферический компонент до ± 2,0 диоптрий и до 1,5 диоптрий – цилиндрический компонент. Отмечается точность в коррекции пресбиопии и в формировании зрения Моновижн.
Методы завтрашнего дня
Инлай Raindrop – «капля дождя» для зрения вблизи: гидрогелевая роговичная микролинза имплантируется в карман, сделанный с помощью фемтосекундного лазера (рис. 8, 9). Линза прозрачная, биосовместимая и схожая с роговицей. Показатель преломления такой же, как у роговицы. Механизм действия связан с изменением формы поверхности роговой оболочки. Вмешательство легко обратимо: клапан поднимается и имплантат удаляется. Дооперационное зрение возвращается в срок от недели до месяца.
По данным доктора Ольховски, у пациентов с Инлай Raindrop отмечалась прибавка 2 строчек остроты зрения вдаль без коррекции и 5 строчек вблизи. «Гало» и сухость были выражены незначительно. Инлай Raindrop оказался эффективным не только для эмметропов, но и для миопов и гиперметропов.
Мультифокальная линза Presbysmart plus. Жесткий гидрофильный имплантат. Рефракционная точность равна одной сотой диоптрии (0,01 дптр). Улучшенное зрение на средние расстояния, повышенный зрительный комфорт.
Фармакологическая коррекция пресбиопии. Парасимпатомиметики: стимуляция парасимпатической иннервации (аккомодация) и нестероидные противовоспалительные препараты: пролонгация эффекта от парасимпатомиметиков. Механизм действия: стимуляция мускариновых рецепторов цилиарной мышцы и радужки; ингибирование выработки простагландина передней частью сосудистой оболочки глаза. Происходит сокращение циркулярных и поперечных волокон цилиарной мышцы. Отмечается восстановление мышечной функции, что влечет за собой изменение формы и местоположения хрусталика, вследствие чего аккомодация снова становится возможной. Вероятно, данный метод коррекции вскоре появится в Европе.
