Алгоритм лечения далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии

    

    Актуальность

    Ежегодно количество людей, страдающих сахарным диабетом (СД), неуклонно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), численность больных диабетом в мире по состоянию на 2019 г. составляет 463 млн человек – около 8,5% взрослого населения земного шара. В России, по данным официальной статистики, около 8,3 млн больных СД. Однако фактическая заболеваемость СД в несколько раз больше регистрируемой [1].

    Ведущим фактором развития диабетической ретинопатии (ДР) является продолжительность заболевания СД. Исследования показывают, что распространенность ретинопатии у больных диабетом составляет 35%, из них в 7% случаев диагностируется пролиферативная стадия заболевания [2].

    Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛК) зарекомендовала себя как безопасный, эффективный и технически доступный метод лечения ДР при условии своевременного выявления заболевания [3–7]. Однако в настоящее время в клинической практике продолжают встречаться случаи первичного обращения пациентов с далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР), когда время проведения ПРЛК упущено.

    В таких ситуациях на первый план выступают хирургические методы лечения. При развитии ПДР, осложненной гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки, патогенетически обоснованным методом лечения является субтотальная витрэктомия [8]. Однако в ряде случаев после первичного витреоретинального вмешательства выявляются массивные зоны неперфузии с субтотальной ишемией сетчатки, что требует их блокирования. При этом сроки проведения ПРЛК после витрэктомии и необходимый объем лазерного лечения не определены.

    Исходя из этого, остается актуальным вопрос оптимального алгоритма лазерного и хирургического лечения у пациентов с первично выявленной далеко зашедшей ПДР, осложненной гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки.

    Цель

    Разработать алгоритм лечения пациентов с далеко зашедшей ПДР с определением этапности лазерных и хирургических методов и оценить его эффективность.

    Материал и методы

    В исследуемую группу вошли 38 пациентов (38 глаз) в возрасте от 24 до 75 лет (41±8,6 года) с СД 1-го типа (21 пациент) и 2-го типа (17 пациентов, из них 16 – с инсулинпотребной формой заболевания), впервые обратившиеся за медицинской помощью в специализированную офтальмологическую клинику.

    Стаж СД варьировал от 5 лет до 21 года и в среднем составлял 13±6,6 года. На момент осмотра у всех пациентов СД был декомпенсирован, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c ) варьировал от 8,1 до 11,5% (9,23±0,95%).

    На исследуемых глазах было выявлено выраженное помутнение оптических сред, затрудняющее визуализацию глазного дна. Был поставлен диагноз: ПДР, осложненная гемофтальмом с/без локальной тракционной отслойки сетчатки (рис. 1). Во всех случаях транспупиллярная ПРЛК была технически не выполнима.

    На парных глазах ДР была выявлена в следующих стадиях: непролиферативная – 4 глаза (10,5%), препролиферативная – 6 глаз (15,7%), пролиферативная – 22 глаза (57,8%) и терминальная – 6 глаз (15,7%).

    При поступлении проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, гониоскопию, биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, исследование электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва (ЭЧЛ), ультразвуковое офтальмосканирование (В-scan). Учитывая недостаточную прозрачность оптических сред на фоне гемофтальма, спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) в предоперационном периоде не проводили.

    Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) варьировала от правильной светопроекции до 0,3 (0,08±0,02). Срок возникновения гемофтальма, по жалобам пациентов, составил от 2 недель до 6 месяцев (3,24±1,13).

    По данным ультразвукового офтальмосканирования, во всех случаях были выявлены признаки пролиферативного процесса различной степени выраженности гемофтальма в виде взвеси и акустически плотных мембран с фиксацией к оболочкам и многочисленными зонами тракции сетчатки. В 15 случаях определялись участки локальной тракционной отслойки сетчатки на средней периферии высотой от 0,45 до 1,1 мм (0,5±0,2 мм), в 2 случаях тракционная отслойка сетчатки распространялась на задний полюс глаза.

    При проведении гониоскопии на 5 глазах определялась начальная неоваскуляризация в углу передней камеры (УПК), при этом уровень внутриглазного давления (ВГД) во всех случаях оставался в пределах нормы без гипотензивной терапии – от 16 до 21 мм рт.ст. (18,21±1,56 мм рт.ст.).

    Во всех случаях оптическая прозрачность хрусталика позволяла провести витреоретинальную хирургию.

    Всем пациентам было проведено этапное лечение. Первым этапом выполняли первичную субтотальную трехпортовую 27G-витрэктомию на аппарате Constellation Vision System (Alcon, США) с использованием офтальмологического микроскопа Hi-R NEO с интегрированным оптическим когерентным томографом (Haag-Streit Surgical, Германия).

    В ходе вмешательства основное внимание было направлено на устранение витреоретинальных шварт, фиксированных к оболочкам. При наличии изменений витреомакулярного интерфейса проводили пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ).

    Для окрашивания эпиретинальных мембран и ВПМ использовались стандартные красители. Эндолазеркоагуляция сетчатки (ЭЛК) в ходе операции выполнялась лишь для отграничения ятрогенных разрывов и с целью достижения гемостаза в местах кровотечений из новообразованных сосудистых ветвей. При наличии тракционной отслойки сетчатки дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) не выполнялось. В зависимости от интраоперационного гемостаза и состояния сетчатки операция завершалась тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ) (Oxane 5700, Baush+Lomb, США) или газовоздушной смесью (воздушная смесь + C3F8 , ARCAD, Франция).

    Через 1,5–2,0 месяца после первого этапа лечения все пациенты проходили мультимодальную диагностику, включающую визометрию, тонометрию, фоторегистрацию глазного дна в 7 полях по ETDRS (Visucam 500, Carl Zeiss, Германия) и спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ). При устойчивой фиксации взора выполняли СОКТ в ангиорежиме (ОКТ-А) с размерами зон сканирования 3×3 и 8×8 мм на приборе Avanti RTVue XR (Optovue, США).

    При этом же посещении выполнялась транспупиллярная паттерновая ПРЛК с использованием гексагонального матричного паттерна с установленным диаметром лазерного пятна 300 мкм, экспозицией 30 мс на лазерной установке Integre Pro Scan (Ellex, Австралия) с длиной волны 561 нм с использованием панфундус-линзы SuperQuard 160 (Volk, США). Межспостовое расстояние во время лазерного лечения составило 1 диаметр аппликата. Параметры мощности подбирались индивидуально в режиме одиночного импульса до получения коагулята 2–3-й степени по L'Esperance, среднее количество аппликатов за сеанс составило 1659±140. На глазах с тампонадой витреальной полости СМ ПРЛК выполнялась транспупиллярно за один сеанс.

    В случаях газовоздушной тампонады ПРЛК выполняли по тем же параметрам за два сеанса с интервалом между ними 1–2 месяца, при этом среднее количество коагулятов за сеанс составило 1053±107 аппликатов.

    Во всех случаях субтотальная паттерновая ПРЛК проводилась без воздействия на структуры заднего полюса глаза (от границ височных сосудистых аркад до крайней периферии сетчатки и отступая от диска зрительного нерва (ДЗН) минимум 1 диаметр ДЗН по назальным сосудистым аркадам до крайней периферии сетчатки).

    Третьим этапом через 1,5–2,0 месяца после ПРЛК тем пациентам, у которых витреальная полость была тампонирована СМ, выполнялась витрэктомия с удалением СМ и заменой его на сбалансированный раствор.

    Средний срок наблюдения за данной группой пациентов составил не менее 3 лет (3,55±0,3 года).

    Результаты

    На 29 глазах (76,3%) хирургическое лечение закончилось тампонадой витреальной полости СМ, в 9 (23,7%) – газовоздушной смесью. В 31 случае (81,6%) на этапе первичной витрэктомии был выполнен пилинг ВПМ.

    После витрэктомии диагноз, который был поставлен до хирургического этапа лечения, был изменен у 4 пациентов. На фоне непролиферативной ДР (НПДР) у 3 из них причиной гемофтальма стало кровотечение из новообразованных сосудов вследствие посттромботической ретинопатии, и у одного – периферический разрыв сетчатки после задней отслойки стекловидного тела. В последующем данные пациенты были исключены из группы исследования, и дальнейшие наблюдения проводили у 34 пациентов (34 глаза).

    На следующие сутки после хирургического лечения (рис. 2) на 17 глазах (50%) были диагностированы локальные преретинальные кровоизлияния различной степени выраженности, которые, как правило, локализовались в зонах удаления фиброваскулярных комплексов. МКОЗ варьировала от правильной светопроекции до 0,3 (0,1±0,09). В 9 случаях (26,5%) было выявлено повышение ВГД, для нормализации которого потребовалась дополнительная гипотензивная терапия.

    В послеоперационном периоде пациенты получали базовую противовоспалительную терапию (НПВС) сроком до 1 месяца. У пациентов с неоваскуляризацией в углу передней камеры (УПК) терапия НПВС проводилась до 3 месяцев под контролем ВГД по месту жительства каждые 2 недели.

    На контрольном осмотре через 1,5–2,0 месяца показатели МКОЗ варьировали от 0,08 до 0,5 (0,3±0,13). По данным тонометрии, у всех пациентов отмечались нормальные показатель ВГД (19,33±1,69 мм рт.ст.), из них в 9 случаях на постоянной гипотензивной терапии.

    СОКТ удалось провести у 29 пациентов (85,3%): на 25 глазах с тампонадой витреальной полости СМ и на 4 глазах после тампонады газовоздушной смесью. На 19 глазах (55,9%) определялись зоны фокального клинически не значимого диабетического макулярного отека (ДМО) с перифокальными включениями твердых экссудатов в глубоких слоях сетчатки.

    По данным ОКТ-А, выявлялась неправильная форма фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) и увеличение ее площади от 0,481 до 1,071 мм²(0,698±0,16 мм² ) с интраретинальными микрососудистыми аномалиями (ИРМА) и единичными микрососудистыми аномалиями (МА) по краю, что свидетельствовало об ишемии макулы (рис. 3). Ишемия макулы 1-й степени была диагностирована на 20 глазах (69%), 2-й степени – на 5 глазах (17,2%), 3-й степени – в 4 случаях (13,8%). По ходу назальных и височных сосудистых аркад определялись обширные зоны неперфузии с наибольшей степенью выраженности в темпоральных сегментах, в 9 случаях (26,5%) распространяясь до фовеальной области, окруженные множественными ИРМА. У большинства пациентов границы зон ишемии соответствовали по протяженности участкам облитерации ретинальных сосудов и/или начинались от участков, в которых была проведена ЭЛК во время первичной витрэктомии, до периферических отделов сетчатки.

    По результатам диагностики паттерновая ПРЛК была проведена во всех случаях по ранее описанной методике(рис. 4)с последующим назначением НПВС сроком на 1 месяц.

    Обследование через 1–3 месяца выявило, что после паттерновой ПРЛК зоны ишемии были блокированы в полном объеме. У пациентов с ранее выявленной неоваскуляризацией УПК отмечался ее регресс. МКОЗ после лазерного этапа лечения не изменялась, по данным СОКТ, толщина сетчатки в макулярной зоне не увеличилась.

    На 29 глазах с тампонадой витреальной полости СМ через 1,0–1,5 месяца после паттерновой ПРЛК был выполнен 3-й этап лечения – витрэктомия с удалением СМ и замена его на сбалансированный солевой раствор. В послеоперационном периоде назначалась стандартная противовоспалительная терапия на 1 месяц. ВГД сохранялось в пределах нормальных значений (19,12±1,55 мм рт.ст.).

    Показатели МКОЗ через 1 месяц после удаления СМ повысились и варьировали от 0,08 до 0,7 (0,5±0,20). Учитывая стабильные показатели ВГД и регресс неоваскуляризации в проекции УПК, а также полное блокирование зон ишемии сетчатки после ПРЛК, гипотензивная терапия была отменена во всех случаях и назначена суточная трехдневная тонометрия, по результатам которой у 3 пациентов отмечались колебания ВГД от 20 до 27 мм рт.ст., и был поставлен диагноз вторичная глаукома, назначена постоянная гипотензивная терапия. В остальных случаях всем пациентам рекомендован мониторинг ВГД по месту жительства. По данным СОКТ и ОКТ-А, толщина сетчатки в центральной зоне оставалась без динамики, сохранялась неправильная форма ФАЗ без достоверного увеличения ее площади (0,702±0,15 мм² ).

    Через 6 месяцев после всех этапов лечения показатели МКОЗ в наблюдаемой группе составляли от 0,06 до 0,7 (0,4±0,17). У всех пациентов отмечались нормальные параметры ВГД (17,8±1,6 мм рт.ст.), в том числе у 3 на постоянной гипотензивной терапии. Динамики в данных СОКТ и ОКТ-А не наблюдалось. У 3 пациентов, по данным ультразвукового исследования, отмечался рецидив гемофтальма в виде взвеси низкой акустической плотности и преретинальных мембран умеренной акустической плотности с зонами локальной фиксации на периферии в нижних сегментах. В одном случае на фоне проведенного консервативного лечения гемофтальм резорбировался, на 2 глазах (у пациентов с декомпенсированным течением СД и нестабильным уровнем артериального давления, АД) было проведено повторное хирургическое вмешательство с тампонадой витреальной полости СМ.

    В сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев после этапного лечения в 4 случаях (12,8%) потребовалось хирургическое лечение катаракты. В 2 случаях произошел рецидив гемофтальма, который резорбировался на фоне консервативной терапии.

    В период от 12 до 24 месяцев МКОЗ у пациентов варьировала в пределах от 0,08 до 0,7 (0,5±0,13). Показатели тонометрии сохранялись в пределах нормальных значений. По данным СОКТ и ОКТ-А, толщина сетчатки не изменилась, признаков клинически значимого ДМО не зафиксировано, ишемия макулы без достоверной отрицательной динамики.

    В сроки наблюдения от 24 до 36 месяцев средняя МКОЗ составила 0,5±0,17. У 2 пациентов с вторичной глаукомой выполнена имплантация клапана Ахмеда в связи с декомпенсацией ВГД. В остальных случаях отклонения ВГД от нормы выявлено не было. В 5 случаях потребовалось хирургическое лечение катаракты. По данным СОКТ и ОКТ-А, толщина сетчатки незначительно снизилась за счет дистрофии и локальных дефектов внутренних слоев, сохранялась неправильная форма ФАЗ без достоверного увеличения ее площади в динамике (рис. 5 а, б). В 4 случаях сохранялись зоны фокального клинически не значимого отека сетчатки.

    В срок 36 месяцев после лечения диагностическое исследование было проведено 27 пациентам. На 6 глазах было выполнено хирургическое лечение катаракты. Средняя МКОЗ составила 0,5±0,16 и варьировала от 0,06 до 0,7. Уровень ВГД был в пределах нормы. В 4 случаях произошел рецидив гемофтальма, из них в 2 случаях была выполнена витрэктомия. Отрицательной динамики по СОКТ и ОКТ-А зафиксировано не было.

    Таким образом, общее количество этапов лечения в группе наблюдения (n=34) варьировало от 1 до 5 и в среднем составило 3±0,97. Время от первичной витрэктомии с последующей паттерновой ПРЛК до удаления СМ в среднем составило 3,7±0,48 месяца.

    Обсуждение

    СД – неинфекционная пандемия XIX века. По данным ВОЗ, с 2000 по 2016 г. преждевременная смертность у пациентов с СД увеличилась на 5%. Осложнения ДР остаются одной из ведущих причин слабовидения и слепоты в развитых странах. В 2010 г. это заболевание стало причиной 2,6% случаев слепоты во всем мире [9].

    Условием своевременного выявления ДР является соблюдение клинических рекомендаций и сроков первичного направления пациентов с СД на осмотр к офтальмологу с последующим определением интервалов мониторинга.

    Эффективным способом блокирования зон ишемии сетчатки и подавления неоваскуляризации является ПРЛК [10]. При этом количество лазерных ожогов, наносимых за 1 сеанс лазерного лечения, варьирует в широком диапазоне и зависит от активности патологического процесса, прозрачности оптических сред и переносимости процедуры пациентом. В связи с чем субтотальную ПРЛК проводят в несколько сеансов (от 3 до 8) с интервалом между ними от 1 до 3 месяцев.

    В 2005 г. для лечения ДР активно стала применяться технология паттерновой ПРЛК. Это позволило безопасно увеличить объем лазерного лечения [3, 4]. В ряде публикаций было отмечено, что одноэтапная паттерновая ПРЛК с нанесением до 3300 лазерных аппликатов позволяет не только стабилизировать ДР, но и не увеличивает риск развития макулярного отека [11–13], что соответствует данным представленной нами работы. Одномоментная паттерновая ПРЛК позволила блокировать зоны неперфузии сетчатки у пациентов группы исследования, что в последующем способствовало безопасному удалению СМ.

    В случаях, когда на первичный осмотр к офтальмологу поступают пациенты с осложненными формами ПДР и время проведения ПРЛК упущено или она технически невыполнима, методом выбора является витреоретинальная хирургия.

    Субтотальная витрэктомия – патогенетически обоснованный метод лечения ПДР, осложненной гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки. Основная задача хирургического лечения – удаление измененного стекловидного тела, задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), которые служат остовом для роста новообразованных сосудов, и устранение витреоретинальных тракций.

    Результат хирургического лечения зависит от сроков оперативного вмешательства, степени вовлечения в патологический процесс макулярной зоны, а также ряда интраоперационных факторов – площади зон фиксации витреоретинальных шварт, вероятности кровотечения из новообразованных сосудов, риска возникновения субретинальных геморрагий и ятрогенных разрывов сетчатки, возможности полного удаления базиса стекловидного тела и ЗГМ [1, 8].

    В данной работе во всех случаях после витрэктомии удалось достичь полного прилегания сетчатки даже при далеко зашедшей стадии заболевания, а полное устранение витреоретинальных тракций позволило исключить рецидив отслойки сетчатки и провести лазерный этап лечения. Повторные витреоретинальные вмешательства в отдаленном периоде проводились лишь в случаях, когда пациенты были декомпенсированы по общему соматическому состоянию.

    Наиболее распространенными на данный момент методами интравитреальной тампонады после витрэктомии являются: кратковременная тампонада перфторорганическими соединениями (ПФОС) с последующей заменой на СМ, газовоздушную или воздушную смесь. При высоком риске рецидива гемофтальма или тракционной отслойки сетчатки, а также нестабильном общесоматическом состоянии пациента чаще применяется тампонада витреальной полости СМ. Длительная тампонада СМ повышает риск эмульгации СМ, помутнения хрусталика, развития вторичной глаукомы и кератопатии [14, 15]. Поэтому удаление СМ обосновано в наиболее короткие сроки после витреоретинального вмешательства.

    В данном исследовании при первичном поступлении все пациенты были декомпенсированы по СД, что стало причиной сложности достижения стойкого гемостаза после первичной витрэктомии, и тампонада витреальной полости СМ потребовалась в 29 случаях (85,3%). При этом после субтотальной паттерновой ПРЛК у всех пациентов СМ было удалено в срок от 2,5 до 4,0 месяца.

    В 2017 г. в работе под руководством проф. д.м.н. В.Д. Захарова было доказано, что ЭЛК сетчатки при проведении субтотальной витрэктомии у пациентов с ПРД, осложненной гемофтальмом, должна проводиться максимально дозированно и в основном с целью достижения гемостаза, что минимизирует риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде и способствует ускоренной реабилитации пациента [16, 17], что было подтверждено в данном исследовании. Для достижения прецизионности ЭЛК авторы использовали данные интраоперационной флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ), однако в настоящее время ФАГ на территории РФ не проводится.

    По данным ряда авторов, частота рецидива гемофтальма после витрэктомии составляет от 6,9 до 75%. Источником этих кровоизлияний чаще всего выступают очаги оставшейся фиброваскулярной ткани и фиброваскулярное врастание в зоне склеротомий [16, 18–20].

    В проведенном исследовании в период наблюдения не менее 3 лет рецидив гемофтальма был диагностирован в 9 случаях (26,5%), при этом на 4 глазах (11,8%) потребовалась повторная витрэктомия с тампонадой СМ. Как правило, причиной повторных гемофтальмов служило неконтролируемое течение СД и гипертонические кризы на фоне нестабильного уровня АД. В 2 случаях (5,9%) развилась вторичная глаукома, не компенсированная медикаментозно, и была проведена имплантация клапана Ахмед. Хирургическое лечение катаракты в сроки от 6 до 36 месяцев наблюдения проведено в 17 случаях (50%) после этапного лечения.

    По данным литературы, основными причинами низких зрительных функций даже после успешного хирургического лечения являются: персистирующий макулярный отек, ишемия макулярной зоны с развитием вторичных дегенеративных изменений как периферических, так и центральных отделов сетчатки. В ряде случаев низкий функциональный результат связан и с повторными эпизодами гемофтальма [19, 20]. В группе пролеченных пациентов в 29 из 34 случаев после первичной витрэктомии были выявлены признаки ишемии макулы, при этом полное блокирование зон периферической ишемии сетчатки после субтотальной паттерновой ПРЛК с последующим удалением СМ позволило стабилизировать патологический процесс и сохранить зрительные функции на уровне средних показателей 0,5±0,16 к концу 3-летнего периода наблюдения.

    Заключение

    Этапный алгоритм, включающий проведение первичной субтотальной витрэктомии с последующей одномоментной транспупиллярной ПРЛК сетчатки, является эффективным и безопасным в лечении ПДР, осложненной гемофтальмом.

    Выполнение первичной субтотальной витрэктомии первым этапом комбинированного лечения позволяет достичь прилежания сетчатки и ее визуализации на всем протяжении, провести хирургическое вмешательство без массивной эндолазеркоагуляции, что сокращает продолжительность хирургии и ускоряет послеоперационную реабилитацию.

    Последующее проведение транспупиллярной ПРЛК сетчатки в паттерновом режиме обеспечивает дозированное прецизионное воздействие на сетчатку глаза и позволяет выполнить лазерный этап лечения за один сеанс.

    Скоординированная преемственность работы витреоретинальных и лазерных хирургов позволяет сократить количество этапов лечения у пациентов с пролиферативными формами ДР, повысить комплаенс, обеспечить сохранение зрительных функций.

    

    Информация об авторах

    Александр Владимирович Терещенко, д.м.н., директор Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза», klg@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Ирина Георгиевна Трифаненкова, д.м.н., nauka@mntk.kaluga.ru, https://orcid.org/0000-0001-9202-5181

    Юлия Александровна Сидорова, к.м.н., iulia-s2007@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-8396-4013

    Елена Владимировна Ерохина, врач-офтальмолог, Erohus82@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7320-9209

    Николай Михайлович Шилов, к.м.н., dr.shil.nik@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0002-2392-3049

    Нина Николаевна Юдина, к.м.н., niyudina@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2135-8162

    Олеся Михайловна Жукова, врач-офтальмолог, olesyalaser@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2125-3835

    Information about the authors

    Aleksandr N. Tereshchenko, Doctor of Sciences in Medicine, Head of Kaluga branch, klg@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Irina G. Trifanenkova, Doctor of Sciences in Medicine, nauka@mntk.kaluga.ru, https://orcid.org/0000-0001-9202-5181

    Yuliya A. Sidorova, PhD in Medicine, iulia-s2007@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-8396-4013

    Elena V. Erokhina, Ophthalmologist, Erohus82@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7320-9209

    Nikolai M. Shilov, PhD in Medicine, dr.shil.nik@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0002-2392-3049

    Nina N. Yudina, PhD in Medicine, niyudina@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2135-8162

    Olesya M. Zhukova, Ophthalmologist, olesyalaser@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2125-3835

    Вклад авторов в работу:

    А.Н. Терещенко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    И.Г. Трифаненкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Ю.А. Сидорова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Е.В. Ерохина: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, статистическая обработка данных, написание текста.

    Н.М. Шилов: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Н.Н. Юдина: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    О.М. Жукова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors' contribution:

    A.N. Tereshchenko: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    I.G. Trifanenkova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published. collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    Yu.A. Sidorova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    E.V. Erokhina: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    N.M. Shilov: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    N.N. Yudina: collection, analysis and processing of material, editing.

    O.M. Zhukova: collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 14.04.2023

    Переработана: 12.06.2023

    Принята к печати: 25.05.2023

    Originally received: 14.04.2023

    Final revision: 12.06.2023

    Accepted: 25.05.2023