Рис. 1. Специфические ОКТ-признаки полипоидной хориоидальной васкулопатии: куполообразная отслойка пигментного эпителия (рис. а, белая звёздочка) с располагающимся внутри неё «полипом» – округлой полостью с гиперрефлективными стенками (признак «пузыря», рис. а, б, красные стрелки). Признак двойного слоя характеризуется наличием гиперрефлективной массы между двумя резко рефлективными слоями: пигментным эпителием (рис. а, синие треугольники) и мембраной Бруха (рис. а, зелёные треугольники). Между полипами визуализируется томографическая «выемка» – зубчатое углубление между двумя куполообразными отслойками пигментного эпителия (рис. б, жёлтые треугольники)
Рис. 2. Алгоритм неинвазивной клинико-инструментальной диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии
«Золотым стандартом» диагностики ПХВ является ангиография с использованием в качестве красителя индоцианина зелёного [5, 9]. Однако применение данного метода связано с риском развития нежелательных явлений и аллергических реакций [7, 8].
Появление спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии позволило проводить диагностику ПХВ, используя только неинвазивные методы, что обеспечивает максимальную безопасность и удобство пациента во время обследования. Высокие показатели чувствительности и специфичности данных диагностических методов в выявлении ПХВ показаны в работах отечественных и зарубежных учёных [1–4, 11–13].
Потребность в алгоритме неинвазивной диагностики ПХВ определяется отсутствием возможности проведения индоцианин-грин ангиографии, необходимость правильной трактовки характера неоваскуляризации обусловлена различными подходами к лечению неоваскулярной формы ВМД.
Цель
Разработка алгоритма неинвазивной клинико-инструментальной диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии.
Материал и методы
В исследовании представлены результаты наблюдения 243 пациентов (281 глаз), 55 пациентов (57 глаз) с полипоидной хориоидальной васкулопатией, 107 пациентов (143 глаза) с 1-м типом хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) при ВМД, 81 пациент (81 глаз) со 2-м типом ХНВ при ВМД.
Обследование пациентов включало клинико-инструментальные офтальмологические методы. Всем пациентам проведено комплексное обследование, которое включало: визометрию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию с линзами 60 и 78 диоптрий, офтальмохромоскопию, спектральную оптическую когерентную томографию, ОКТ-ангиографию.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 19.
Результаты
На первом этапе данного исследования для выявления достоверных офтальмоскопических признаков ПХВ мы изучили частоту их выявления у пациентов, которым проведена ангиография с индоцианином зелёным. Как показали наши исследования, у всех исследуемых больных (16 пациентов, 16 глаз) по данным ангиографии с индоцианином зелёным выявлены округлые гиперфлюоресцентные очаги, которым соответствовали визуализирующиеся при биомикроофтальмоскопии субретинальные красно-оранжевые узелки с преимущественной локализацией в парафовеальной зоне (87,5%). У 11 пациентов (68,8%) узелки сопровождались наличием кровоизлияний, у 14 (87,5%) – твёрдым желтоватым экссудатом.
Далее мы провели анализ частоты выявления и локализации красно-оранжевых субретинальных узелков на основе сопоставления данных клинической картины и спектральной ОКТ у пациентов с ПХВ (57 глаз). Полученные данные свидетельствуют, что при офтальмоскопии красно-оранжевые субретинальные узелки верифицированы у 45 пациентов (78,9% глаз) и располагаются преимущественно (84,4%) в парафовеальной зоне.
Для выявления отличительных офтальмоскопических признаков активности ПХВ в сравнении с 1-м и 2-м типами хориоидальной неоваскуляризации мы провели сравнительный анализ частоты их встречаемости в указанных группах. Установлено, что отличительными клиническими признаками ПХВ являются:
- парафовеальная локализация отслойки нейросенсорной сетчатки, частота которой составила 80,0±6,8, 35,8±5,3 и 16,0±4,2 соответственно (p<0,001);
- наличие твёрдого экссудата (71,9±5,9, 12,6±2,8, 7,9±2,9 соответственно, p<0,001).
Известно, что в подавляющем большинстве случаев возрастная макулярная дегенерация протекает билатерально и стадийно, при этом фактором риска развития неоваскуляризации является сухая форма, протекающая с наличием крупных и сливных друз. Исследование частоты наличия друз на контрлатеральном глазу при различных типах ХНВ позволило установить достоверно редкое присутствие друз при ПХВ (38,6%) в сравнении с первым и вторым типами ХНВ (100%, p<0,001). Анализ частоты билатеральности поражения в исследуемых группах (с учётом выявления различных стадий ВМД) показал, что поражение обоих глаз при ПХВ диагностируется достоверно реже (27,3%, p=0,005) в сравнении с первым (94,1%) и вторым (95,1%). Полученные данные позволяют предполагать возможность выделения полипоидной хориоидальной васкулопатии как отдельного заболевания, а также рассматривать данный вид ХНВ как проявление неоваскулярной ВМД.
Спектральная ОКТ является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим оценить в том числе структурные изменения сетчатки и хориоидеи и выявить ряд специфических для ПХВ признаков.
Нами установлено, что наиболее характерными особенностями ПХВ являются: куполообразная отслойка пигментного эпителия (100%), признак «пузыря» (94,74%), заключающийся в наличии гипорефлективной полости с гиперрефлективными стенками соответственно локализации «полипа», признак «выемки» – наличие углубления между двумя куполообразными отслойками пигментного эпителия (68,4% глаз). По нашим данным, у 96,3% полипы располагались под пигментным эпителием и крайне редко (2 глаза) диагностированы над пигментным эпителием. Большинство глаз с ПХВ (92,9%) имели признак двойного слоя, который заключается в визуализации двух гиперрефлективных слоёв – пигментного эпителия и мембраны Бруха – и массы умеренной рефлективности между ними, которая соответствует ветвящейся сосудистой сети. На рисунке 1 наглядно продемонстрированы основные специфические ОКТ-признаки ПХВ.
Учитывая локализацию неоваскулярного процесса при полипоидной хориоидальной васкулопатии, в качестве группы сравнения были выбраны пациенты со скрытой хориоидальной неоваскуляризации без наличия классического компонента. Измерение центральной толщины хориоидеи позволило выявить достоверно более высокие показатели в глазах с ПХВ по сравнению со скрытой ХНВ (348,8±133,5 и 230,2±37,7 соответственно, p<0,001).
Далее мы провели сравнительный анализ встречаемости ОКТ-ангиографических признаков полипоидной хориоидальной васкулопатии, результаты представлены в таблице 1.
По результатам анализа установлено, что ОКТ-ангиография позволяет выявлять полипоидные образования в 75,4% глаз с ПХВ, преимущественно в виде гиперрефлективного кольца (43,9%). 96,5% глаз с ПХВ имели признаки сосудистой сети под пигментным эпителием, которая достоверно чаще (72,7%) имела петлевидную структуру.
На основе полученных клинико-инструментальных данных разработан алгоритм неинвазивной диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии (рис. 2), включающий этапность диагностики данного подтипа ХНВ с учётом установленных информативных признаков.
Выводы
В диагностике полипоидной хориоидальной васкулопатии следует учитывать комплекс клинико-инструментальных специфических и отличительных признаков, позволяющих дифференцировать данное заболевание от других типов неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации.
