Аллергические заболевания конъюнктивы (случай из практики)

     Аллергия глаз включает группу заболеваний, влияющих на глазные поверхности (слизистая конъюнктивы или кожа века) и обычно ассоциированных с иммунологическими воспалительными реакциями этих структур. Аллергический конъюнктивит является наиболее распространенной клинической формой глазной аллергии, основным иммунным регулятором которой является иммуноглобулин (Ig) E. В рапорте о номенклатуре комитета Всемирной организации по аллергии [1] IgE-опосредованный аллергический конъюнктивит определен как связанный в большинстве случаев с аллергическим ринитом. Как результат, термин «аллергический риноконъюнктивит» предполагает быть более корректным в отношении данных заболеваний.

    Согласно определению, представленного Японским сообществом глазных аллергологов, аллергическими заболеваниями конъюнктивы являются патологические состояния, связанные с аллергией I типа и сопровождающиеся объективными и субъективными симптомами [2]. Конъюнктивиты, связанные с аллергическими реакциями I типа, рассматриваются как аллергические конъюнктивальные заболевания даже в том случае, когда вовлечены другие типы воспалительных реакций [3]. В соответствии с клиническим проявлением аллергические заболевания конъюнктивы (АЗК) подразделяются на 4 группы (рис. 1).

    1-я группа: аллергический конъюнктивит (АК) – заболевание без пролиферативных изменений, подразделяется на 2 подгруппы: сезонный аллергический конъюнктивит (САК) и круглогодичный аллергический конъюнктивит (КАК). Сезонные и круглогодичные АК опосредуются реакцией IgE к вдыхаемым аллергенам окружающей среды (пыльца цветков травы и деревьев, плесневые грибки и шерсть животных). Сезонный АК проявляется обычно остро или подостро и характеризуется началом и завершением симптомов (зуд, покраснение, отек век; слезотечение, слизистое отделяемое и жжение), которые становятся повторяющимися во время сезона цветения. При круглогодичном АК отмечаются неспецифические признаки и симптомы (краснота, жжение и хемоз), которые могут продолжаться с различной выраженностью месяцами. Кроме того, глазные симптомы могут быть связаны с сезонными, постоянными и хроническими ринитами [1].

    Во 2-ю группу включен атопический кератоконъюнктивит (АКК) – хроническое АЗК, которое может возникнуть у пациентов с атопическим лицевым дерматитом. На местном уровне при АКК поражаются веки, конъюнктива и роговица; на системном уровне часто отмечаются атопический дерматит, ринит и астма.

    3-я группа: весенний кератоконъюнктивит (ВКК), или весенний катар, проявляется в виде пролиферативных изменений конъюнктивы век, таких как папиллярная гиперплазия конъюнктивы (больше верхнего), или ее увеличение с отеком или лимбальной гиперплазией. ВКК часто сопровождается атопическим дерматитом, роговичными поражениями (поверхностный точечный кератит, эрозия роговицы, язвенные поражения). ВКК чаще встречается у детей и подростков. Заболевание обычно сезонное, длящееся от начала весны до конца осени. Более чем в 50% случаев оно связано с другими аллергическими проявлениями [4-6].

    4-я группа АЗК характеризуется разрастанием гигантских сосочков неправильной формы. Их развитие на конъюнктиве верхнего века может быть обусловлено механическими раздражениями, вызванными ношением контактных линз, глазными протезами или хирургическими швами. Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) клинически отличается от ВКК наличием сосочков различных форм и отсутствием роговичного поражения [3].

    В РФ классификация АЗК была предложена в 2013 г. Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Ввиду отсутствия унифицированной классификации ее различают по 4 критериям: форме, механизму развития, степени тяжести и стадии течения заболевания [7]. По форме аллергический конъюнктивит (АК) разделяется на вышеописанные САК и КАК. По механизму развития выделяют 3 группы: IgE-обусловленные АК, куда входят острый аллергический конъюнктивит, САК и КАК; смешанные – IgE- и клеточно-(Th2)-опосредованные АК, включающие вышеописанные ГСК, ВКК и AKК; и не-IgE-опосредованные – дерматоконъюнктивит и аллергический контактный конъюнктивит. По тяжести течения различают АК легкой, средней и тяжелой степени, стадии течения: обострение и ремиссия [7].

    В ряду вышеупомянутых клинических форм аллергического конъюнктивита одной из наиболее тяжело поддающихся лечению форм является весенний катар. В связи с этим нам представляется интересным клинический случай ВКК.

    Пациент Я., 13 лет, был направлен из г. Стерлитамака в поликлинику ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» по поводу прогрессирующего весеннего катара OS.

    Из анамнеза. Заболевание началось весной 2013 г. Отмечались жалобы на слезотечение, отёк век (OD<OS), чувство давления на глазное яблоко (OS). Пациенту по месту жительства проводили лечение, не имевшее успеха. При направлении пациента в поликлинику института был установлен диагноз: OS – весенний катар. Грануляционные разрастания конъюнктивы. Дана рекомендация для госпитализации на хирургическое лечение, в ходе которого было проведено удаление и криодеструкция конъюнктивальных разрастаний. При выписке назначены глазные капли сигницеф 0,5%, дексаметазон 0,1%, а также 0,5% гидрокортизоновая мазь. Пациент отмечал улучшение.

    В марте 2014 г. заболевание рецидивировало. Пациент вновь жаловался на ощущение тяжести век, слезотечение. Клинически отмечались умеренная гиперемия и выраженный отёк век обоих глаз. На конъюнктиве верхнего века вновь появились папилломатозные разрастания, более выраженные на левом глазу (рис. 2а). В конъюнктивальной полости обоих глаз визуализировалось слизисто-гнойное отделяемое в небольшом количестве. Роговица была прозрачной, слегка отечной. Передняя камера имела нормальную глубину, прозрачную водянистую влагу. Зрачок сохранял круглую форму и живую фотореакцию. Хрусталик оставался прозрачным. На глазном дне OU визуализировались бледно-розовый ДЗН с четкими краями и повышенной экскавацией; макулярный рефлекс сохранен; сосуды нормального калибра.

    Внутриглазное давление при бесконтактной тонометрии (Topcon, Япония) составило: OD – 16 мм рт.ст., OS – 21 мм рт.ст. Сравнительный анализ данных полей зрения, а также глубины ДЗН (Heidelberg Retina Tomograph, Германия) 2013 и 2014 гг. не выявил никаких изменений.

    Бактериологический анализ конъюнктивальной полости определил наличие S. aureus и S. epidermidis, а также другой флоры с наибольшей чувствительностью к тобрамицину. Общий анализ крови показал повышенное количество эозинофилов и лимфоцитов. В иммунограмме отмечался 4-кратный рост концентрации иммуноглобулина Е.

    На основании данных анамнеза, клинического статуса и инструментальных исследований пациенту был выставлен диагноз: OU – аллергический конъюнктивит (весенний катар) в стадии обострения, средней степени тяжести, осложненный бактериальным конъюнктивитом.

    Лечение было направлено на локальное и системное снижение активности иммунной системы, а также борьбу с условно-патогенной флорой. На I этапе были использованы тобрадекс, лекролин, кромогексал (местно); зиртек (перорально); аскорбиновая кислота (внутримышечно). Через 10 дней пациент отмечал улучшение: снизился отек век, частично уменьшились папилломатозные разрастания, исчезло слизисто-гнойное отделяемое. На II этапе антибиотик был исключен, дексаметазон был продолжен по убывающей схеме. Частота закапывания антигистаминных препаратов сохранялась на том же уровне. На III этапе лечение проводилось без кортикостероидов, со снижением частоты закапывания антиаллергических препаратов. К 32-й неделе отмечалась субтотальная редукция папилломатозных разрастаний на конъюнктиве верхних век; симптомы аллергического конъюнктивита отсутствовали (рис. 2 г).

    Динамическое наблюдение пациента в последующие 3 года не выявило у него рецидивов заболевания, что подтвердило взаимосвязь между гормональными изменениями и реакцией иммунной системы.

    Таким образом, аллергические заболевания глаз являются достаточно тяжелой формой заболеваний конъюнктивы. Они требуют внимательного и порою длительного лечения с динамическим наблюдением для раннего выявления рецидивов заболевания.