Амниотическая мембрана PROKERA в сочетании с противовирусной терапией при лечении герпетического поверхностного кератита

     Вирус простого герпеса – распространенная причина различных воспалительных заболеваний человека (Liesegang T.J.). Офтальмологическим проявлением герпетической инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, чаще всего становится поверхностный кератит (Li H. et al.). Заболевание может сопровождаться выраженным нарушением иннервации, повреждением эпителия, стромы и рубцеванием поверхности роговицы (Hamrah P. et al.). При лечении герпетического кератита важно ускорить процесс выздоровления и улучшить регенерацию тканей для предотвращения рубцевания и нейротрофических нарушений.

    Противовирусные препараты при местном и системном применении помогают приостановить репликацию вирусов (Jones B.R. et al.), однако местные препараты могут оказывать токсическое действие на эпителий роговицы (Hung S.O. et al.). Применение кортикостероидов при герпетических инфекциях ограничено в связи с опасностью прогрессирования древовидного кератита в географический кератит и развития побочных эффектов в виде вторичной бактериальной инфекции, расплавления роговицы, катаракты и повышения ВГД (Barequet I.S. et al.). Инновационный метод использования криоконсервированной амниотической мембраны представляется очень перспективным благодаря противовоспалительным, антиангиогенным свойствам амниона и его способности предотвращать нежелательное рубцевание (Liu J. et al.).

    Амниотическую мембрану традиционно фиксируют швами к поверхности роговицы. Компания BioTissue, Inc, Miami, Florida, USA разработала устройство PROKERA для бесшовной фиксации амниотической мембраны на поверхности глазного яблока. Устройство напоминает контактную линзу большого диаметра, которую врач размещает на глазной поверхности и снимает под местной анестезией в амбулаторных условиях.

    Группу наблюдения составили 4 пациента с поверхностным кератитом, вызванным вирусом простого герпеса. Диагноз был установлен на основании клинических признаков. У трех пациентов [случай 1 (рис. 1 A), случай 2 (рис. 1 Б), случай 4 (рис. 1 В)] имелся древовидный кератит в виде множественных линейных «веточек» с фестончатыми краями. У одного пациента [случай 3 (рис. 1 Г)] имелся обширный географический кератит. Перед размещением PROKERA Slim во всех случаях, кроме случая 4, проводилась хирургическая обработка раны, включающая удаление поврежденного инфицированного эпителия сухим спонжем Weck-Cel (Beaver-Visitec International, Inc, Waltham, MA, USA). Схема терапии всех пациентов включала в себя ношение PROKERA Slim, системный прием ацикловира 200 мг 5 раз в день и местные инстилляции 0.3% офлоксацина 3 раза в день. Удаление PROKERA проводилось после эпителизации роговицы, затем по необходимости надевалась бандажная контактная линза.

    Средний возраст пациентов (1 мужчина и 3 женщины) составил 71,3±9,9 лет. В случае 4 имел место первый эпизод герпетического кератита, в остальных случаях отмечалось рецидивирующее течение герпетической инфекции. У двух пациентов (случаи 1 и 2) в анамнезе имелись множественные рецидивы кератита. У одного пациента после пересадки роговицы (случай 3) в анамнезе имел место только один эпизод герпетического кератита, который привел к болезни трансплантата и потребовал проведения повторной кератопластики. Три пациента с рецидивирующей герпетической инфекцией длительно получали ацикловир (200 мг), а двое из них – больной после кератопластики и больной с пемфигоидом – длительно получали инстилляции стероидов (0,1% дексаметазона без консерванта 2 раза в день).

    Перед началом терапии все пациенты предъявляли жалобы на боль в глазу, раздражение, затуманивание зрения, светобоязнь, покраснение глаз и слезотечение. После размещения PROKERA Slim на глазной поверхности и его ношении в течение 4, 5, 10 и 1 дней полная эпителизация роговицы была достигнута на 4-й, 5-й, 10-й и 4-й день соответственно (рис. 1). Среднее время ношения PROKERA Slim составило 5,0±3,7 дней. Параллельно лечению при помощи амниотической мембраны проводился системный прием ацикловира и инстилляции офлоксацина. Острота зрения улучшилась с 0,4 до 1,0 в случае 1; с 0,4 до 0,8 в случае 3; с движения руки до 0,05 в случае 3 и с 0,66 до 0,8 в случае 4. Рецидива развития симптомов не отмечалось в течение периода наблюдения от 2,7 до 50,8 месяцев (20,3±21,7 месяцев).

    Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение PROKERA Slim в сочетании с системным приемом ацикловира ускорило восстановление нормального эпителия роговицы у четырех пациентов с первичным и рецидивирующим кератитом, вызванным вирусом простого герпеса. В литературе имеются сообщения о преимуществах применения криоконсервированной амниотической мембраны на мышиных экспериментальных моделях герпетического некротизирующего кератита (Heiligenhaus A. et al., Bauer D. et al.), а также у пациентов со стромальным (Kim J.S. et al., Meller D. et al.) или поверхностным кератитом (Kim J.S. et al., Hoffmann S. et al.), вызванным вирусом герпеса простого типа. Данные авторов демонстрируют преимущества раннего бесшовного применения амниотической мембраны. Бесшовный способ позволяет начать лечение раньше, непосредственно на первом приеме и не откладывать лечение в соответствии с операционным графиком. Безоперационный подход позволяет исключить осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, и послеоперационное воспаление.

    Различными авторами показано, что амниотическая оболочка способствует снижению воспаления и рубцевания за счет улучшения эпителиального заживления (Tseng S.C. et al.). Эндогенный интерферон в человеческой плаценте обладает неспецифической противовирусной активностью (Franco G.R. et al.). Криоконсервированная амниотическая оболочка улучшает иммунный ответ организма и оказывает противовоспалительное действие за счет активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов (He H. et al.). Амниотическая оболочка богата факторами роста нервов, что теоретически потенцирует восстановление роговичных нервов (Liu J. et al.). Благодаря перечисленным особенностям PROKERA Slim ускоряет заживление роговицы при герпетическом кератите без побочных эффектов, присущих местным противовирусным препаратам и кортикостероидам.

    Среднее время эпителизации роговицы составило 4,3±0,6 дней для древовидного кератита и 5,75±2,8 дней в целом для древовидного и географического кератита. Период эпителизации у пациентов, использовавших PROKERA Slim, был более коротким по сравнению со средними литературными данными, составляющими 7 и 9 дней соответственно (Wilhelmus K.R.). Авторы планируют в дальнейшем провести более широкое исследование с контрольными группами для уточнения полученных данных.

    

    Cheng A.M.S., Tseng S.C.G. Self-retained amniotic membrane combined with antiviral therapy for herpetic epithelial keratitis // Cornea. – 2017. – Vol. 36, № 11. – P. 1383-1386.