Таблица 1 Функциональные и анатомические результаты имплантации ИРС при кератоконусе
Таблица 2 Функциональные и анатомические результаты кросслинкинга
На сегодняшний день имеется ряд хирургических подходов к лечению К, включая ремоделирование роговицы механическим (интрастромальная кератопластика с имплантацией интрастромальных сегментов (ИРС)) и биохимическим (кросслинкинг) методами. Указанные методики лечения К I-III стадий направлены на стабилизацию процесса за счет улучшения биомеханических свойств роговицы, а также коррекцию рефракционных нарушений, в первую очередь, иррегулярного роговичного астигматизма, который не поддается коррекции очками и контактными линзами [2, 3].
Лечебный эффект кросслинкинга основан на фотополимеризации стромальных волокон роговицы, возникающей в результате сочетанного воздействия на роговицу фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового излучения, в результате которого создаются условия для формирования дополнительных связей между молекулами роговичного коллагена [17, 18].
Рефракционное действие ИРС заключается в уплощении оптического центра роговицы, центрации верхушки конуса и уменьшении степени миопии и астигматизма [4, 5, 10]. Наиболее современным и безопасным способом имплантации ИРС является вариант операции с фемтолазерным формированием роговичного тоннеля, учитывая его минимальную травматичность и, соответственно, снижение риска осложнений до 2% [7, 14, 15].
В последнее время обе методики лечения К часто применяются в сочетании, что повышает эффект лечения заболевания и приводит к более высоким функциональным результатам [1, 3, 8, 12, 13, 16, 19]. Однако в офтальмологической литературе нет единого мнения о последовательности и сроках проведения кросслинкинга и имплантации ИРС. В то же время установленным фактом считается, что при выполнении кросслинкинга репаративные процессы в роговице протекают не менее 6 месяцев. В этот период биомикроскопически и при конфокальной микроскопии роговицы отмечается появление субэпителиальных помутнений (хейз), у ряда пациентов отмечается эпителиопатия и кератопатия, что обусловлено альтерирующим воздействием ультрафиолета и ответной реакцией на облучение тканей роговицы [3, 17].
Таким образом, при проведении первым этапом кросслинкинга, второй этап – имплантация ИРС должен проводиться не ранее чем через 6 месяцев [3, 8].
Сторонники же первичной имплантации ИРС, расходятся во мнениях о сроках проведения последующего кросслинкинга, рекомендуя либо их одномоментное выполнение, либо в интервале 6 месяцев [1, 8, 11].
Учитывая вышеизложенное, проведение исследований для определения наиболее эффективной последовательности и сроков проведения кросслинкинга и имплантации ИРС в лечении К до сих пор остается актуальным.
Цель
Изучение безопасности и эффективности проведения кросслинкинга у больных с К в ранние сроки после имплантации ИРС.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 15 глаз (13 пациентов) с К. Среди обследуемых было 8 мужчин и 5 женщин в возрасте от 19 до 33 лет (в среднем 25,5±3 лет). В 9 глазах (61,5%) имел место К ІІ стадии, в 6 глазах (38,5%) – диагностирована ІІІ стадия К по классификации, предложенной в 1961 г. M. Amsler и дополненной в 1985 г. Т.Д. Абуговой [2].
Особенностью глаз всей исследуемой группы явилось отсутствие четких анамнестических и объективных данных о характере течения К, вследствие чего было принято решение о проведении им комбинированного лечения.
Первым этапом во всех глазах выполняли имплантацию ИРС, вторым этапом был проведен кросслинкинг.
Имплантацию ИРС проводили с формированием роговичного тоннеля фемтосекундным лазером VisuMax (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) по программе ICR. Глубина формирования тоннеля составляла 75-80% толщины роговицы. Имплантировали ИРС производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза» (Россия) из полиметилметакрилата. Расчет количества, длины и высоты ИРС проводили по усовершенствованной номограмме Keraring Calculation Guidelines (Keraring), для которой основными исходными параметрами служат кератотопографическая форма эктазии и показатели сферического и цилиндрического компонента рефракции.
Согласно расчетной номограмме, в 12 глазах имплантированы по одному сегменту длиной 160° в область эктазии и в 3 глаза – по одному сегменту длиной 210°. Высота сегментов в 8 случаях была 200 мкм, в остальных 7 случаях высота составляла 250 мкм.
Кросслинкинг проводили через 1,5-2,5 месяцев после имплантации ИРС. При выборе указанного срока выполнения второго этапа лечения основывались на данных литературы о крайне низкой вероятности осложнений имплантации ИРС операции в данный послеоперационный период при фемтолазерном формировании тоннеля [3, 4, 6, 7, 14, 15].
Кросслинкинг выполняли по стандартному протоколу в течение 30 мин. на аппарате «УФА-Линк» (Россия) с использованием препарата «Декстралинк» (рибофлавин-мононуклеатид 0,1% и декстран 20%) с предварительной деэпителизацией роговицы. После операции и до завершения эпителизации накладывалась мягкая контактная линза (МКЛ).
В послеоперационном периоде после каждого вмешательства все пациенты получали инстилляции растворов антибиотиков, нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов, а также кератопротекторы. Курс лечения составлял до 1 месяца после каждой операции.
Всем пациентам исследовали некорригированную (НКОЗ) и корригированную (КОЗ) остроту зрения и субъективную цилиндрическую коррекцию, проводили рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Кроме того, для оценки состояния роговицы выполняли кератотопографию, кератопахиметрию на кератотопографе «Рentacam» (Германия). При имплантации ИРС исследования выполняли перед операцией, в 1 сутки и через месяц после операции. Данные диагностические исследования повторяли перед проведением кросслинкинга, результаты которого оценивали на 3-5 сутки (после завершения эпителизации роговицы), через 1 и 6 месяцев после операции.
Результаты и обсуждение
При проведении имплантации ИРС интра- и послеоперационных осложнений не было. Во всех глазах отмечалось стандартное ареактивное течение послеоперационного периода.
Данные, позволяющие оценить эффективность имплантации ИРС, представлены в таблице 1.
Анализ полученных данных показал, что после проведенного лечения произошло повышение НКОЗ в 3 раза и в 1,8 раза повысилась КОЗ.
В то же время, более чем 2 раза уменьшился астигматический компонент субъективной рефракции, что позволило большинству пациентов обходиться без коррекции, другим же подобрать сферическую МКЛ. Максимальная кератометрия уменьшилась в среднем на 5,0 дптр, толщина роговицы на верхушке конуса оставалась стабильной. Через месяц после операции все вышеуказанные показатели не претерпели каких-либо существенных изменений.
После проведения кросслинкинга наблюдалось стандартное послеоперационное течение. У 3 пациентов отмечался выраженный роговичный синдром в течение суток после операции, в остальных случаях его выраженность была незначительной или умеренной.
Анатомо-функциональные результаты кросслинкинга представлены в таблице 2.
Анализ данных, представленных в таблице 2, показал, что через 3-5 суток после лечения вследствие нарушения эпителизации и субклинического реактивного отека роговицы, показатели кератометрии в зоне эктазии увеличились в среднем на 1,2 дптр при некотором снижении НКОЗ и КОЗ. Значения астигматизма и кератопахиметрии в указанный срок наблюдения не претерпели каких-либо существенных изменений.
Через 1 месяц после лечения у 7 пациентов в оптической зоне роговицы отмечался хейз различной степени выраженности, что, однако, не привело к каким-либо значимым изменениям исследуемых параметров в данный период наблюдения в сравнении с предыдущим.
В дальнейшем, к 6 месяцу после операции, кератопахиметрия уменьшилась в сравнении с предоперационными показателями в среднем на 2,2±0,4 дптр, что явилось статистически значимым (р<0,005). Указанные изменения офтальмометрии привели к некоторому снижению астигматизматического компонента субъективной рефракции и повышению НКОЗ и КОЗ, однако, изменения данных показателей не явились статистически значимыми (р>0,05). Толщина роговицы в центре во всех глазах уменьшилась, в среднем на 25±2,4 мкм к окончанию срока наблюдения, что соответствует данным литературы и объясняется уплотнением коллагеновых волокон роговицы [3, 18].
Выводы
1. Проведенный анализ показал, что комбинированное лечения К в виде сочетания имплантации ИРС с последующим кросслинкингом является безопасным и эффективным методом и позволяет обеспечить максимально полную медико-социальную реабилитацию данной категории больных.
2. Проведение кросслинкинга в сроки 1,5-2,5 месяцев после имплантации ИРС, на наш взгляд, возможно и оправдано при отсутствии четких анамнестических данных о прогрессировании К и необходимости обеспечения стабильности результатов лечения.
