Анализ безопасности и клинической эффективности методики ФРК при коррекции миопии у пациентов с субклиническим кератоконусом

    Рефракционная коррекция аномалий рефракции к настоящему времени стала одной из наиболее востребованных отраслей офтальмохирургии. Пациенты, предпочитающие данный способ коррекции аметропии, предъявляют высокие требования к зрительным функциям в постоперационном периоде, соответственно результат операции должен быть безукоризненно хорошим, максимально предсказуемым заранее [3].

    Поскольку операция выполняется на роговой оболочке, к ее исходному состоянию в нашей клинике предъявляются достаточно высокие требования [1-6].

    Однако, существует определенная настороженность при операциях, выполняемых на тонких и ультратонких роговицах с толщиной в центральной зоне менее 500 мкм, поскольку это влечет риск формирования постоперационной кератэктазии [11]. Все чаще появляются данные о формировании постоперационной кератэктазии после рефракционных операций методом LASIK [10].

    В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа пациентов с кератоконусом. С одной стороны, это связано с совершенствованием диагностических методов предоперационного исследования роговицы, с другой, с появлением настороженности офтальмологов в плане выявления, так называемого фрустрированного или «спящего» кератоконуса [1].

    Методом стандартного офтальмологического обследования выявить его не всегда представляется возможным [7].

    Технология проведения LASIK создает риск развития ятрогенной кератэктазии, это связано с необходимостью формирования роговичного лоскута, что в ряде случаев вызывает повреждение боуменовой оболочки, приводящее к снижению ее ригидности и выбуханию роговичной стромы, под воздействием внутриглазного давления [8].

    Методика проведения ФРК не сопряжена с выкраиванием лоскута, поэтому она вполне может быть использована при коррекции миопии, в случаях, когда проведение метода LASIK увеличивает риск возникновения ятрогенной кератэктазии. Воздействие методики ФРК приходится на поверхностные слои роговицы, поэтому в меньшей степени способно оказывать влияние на риск формирования кератэктазии.

    Существует ряд работ о возможности применения ФРК при клинически тонких роговицах, т.е. при субклинической стадии кератоконуса [9]. Но при этом вопрос об эффективности и безопасности недостаточно изучен. В частности не выяснены все риски постоперационного периода и, особенно, отдаленные результаты. Ввиду этого нам показалось актуальным провести данное исследование.

    Цель – анализ клинической эффективности проведения фоторефракционной кератэктомии у пациентов с наличием субклинического (фрустрированного) кератоконуса.

    Материалы и методы

    В исследование мы включили только глаза пациентов, кому была выполнена технология ФРК при исходной толщине роговице от 500 мкм и менее. Методом сплошной ретроспективной выборки мы набрали группу 50 пациентов с миопией различных степеней (100 глаз).

    Возраст данных пациентов составил от 18 до 44 лет, мужчин было 22, женщин – 28. Степень миопии варьировала от -2,0 до -11,0 Дптр.

    Критерии отбора в группу:

    1. Толщина роговицы в центральной зоне менее 500 микрон;

    2. Особенности корнеальной топограммы (иррегулярность, «галстук-бабочка» со сдвигом книзу) – увеличение кривизны роговицы в нижних и центральных отделах;

    3. Элевация передней и/или задней поверхности роговицы по данным сканирующей проекционной кератотопографии Pentacam (программа Belin\Ambrysio Enharced Ectasia);

    4. Показатели офтальмометрии более 46,0 Дптр.

    Контрольную группу составили 10 пациентов (20 глаз) со стабилизированной миопией сопоставимых степеней. Пациенты были подобраны сопоставимого пола, возраста. Их кератотопографические показатели соответствовали стандартным. Показатели пахиметрии варьировали от 515 до 560 микрон. Данным пациентам проводилась методика ФРК по различным причинам. В основном это лица, занимающиеся контактными видами спорта, которые не могут полностью исключить случайных травм глаза, а следовательно, дезадаптации клапана в позднем послеоперационном периоде. Всем пациентам выполнялось стандартное предоперационное обследование.

    Кроме того, всем выполнялось определение топографических характеристик передней и задней поверхностей роговицы с использованием Шеймпфлюг камеры прибора Pentacam (США).

    Пациентам обеих групп выполнялась технология ФРК с наложением мягких контактных линз, в конце операции, сроком на 3-4 дня. Абляция проводилась на лазерной установке "Микроскан Визум" (длина волны 193 нм, длительность импульсов 8-10 нс.)

    Осмотр осуществлялся на 1 сутки после операции. Выписка проводилась на 3-5 сутки после операции. Срок динамического наблюдения составил 1 год. Оценивалась острота зрения без коррекции, состояние кератотопографических, пахиметрических показателей.

    Результаты и обсуждение

    Все операции в обеих группах прошли запланировано, без осложнений. Послеоперационный период у всех пациентов протекал ареактивно. В раннем послеоперационном периоде все пациентам назначалась обычная терапия по разработанному стандарту (инстилляция антисептических, противовоспалительных препаратов). Полная эпителизация роговицы достигалась на 3-5 дни послеоперационного периода.

    Спустя 3 мес. в основной группе острота зрения без коррекции составила в среднем 0,76; в группе контроля – 0,82; спустя 1 год – 0,82 и 0,83 соответственно. Все пациенты были полностью удовлетворены своими зрительными функциями.

    По результатам кератотопографических измерений ни у одного пациента в обеих группах не было выявлено признаков вторичной кератэктазии (через 3 месяца, 1 год).

    Во всех глазах толщина роговицы в центральной зоне составляла более 300 микрон, что соответствовало ее планируемой послеоперационной величине с учетом глубины абляции, а также исходной степени близорукости пациента.

    В разные сроки послеоперационного периода у 6 пациентов (6 глаз) исследуемой группы сформировалась субэпителиальная фиброплазия роговицы разной степени выраженности. В контрольной группе было 2 таких пациента (2 глаза). Это потребовало дополнительной коррекции лечения, и более частого наблюдения в динамике.

    Заключение

    Таким образом, ни у одного из прооперированных пациентов из обеих наблюдаемых групп не было выявлено признаков проявления кератоконуса после проведения операции по коррекции зрения методом ФРК.

    При отборе пациентов для проведения рефракционной операции должна сохраняться настороженность офтальмохирургов в плане своевременного выявления фрустрированного кератоконуса.

    Хотя методика ФРК в различных ее модификациях с успехом применяется для лечения начального кератоконуса как у нас в стране, так и за рубежом, полученные результаты носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшем наблюдении для увеличения достоверности выводов.