Таблица 1 Частота и структура патологии органа зрения, являющейся основной причиной снижения остроты зрения у пациентов, направленных на оперативное лечение по поводу катаракты
Таблица 2 Структура патологии макулярной зоны сетчатки у пациентов с направительным диагнозом «катаракта»
К 2025 г. по данным отдела народонаселения ООН около 50 млн чел. старше 60 лет будут иметь помутнения хрусталика различной степени интенсивности [2, 24].
Учитывая постоянный рост продолжительности жизни, особенно в экономически развитых стран, прогнозируется и рост числа больных катарактой до 40 млн. чел. к 2020 г. [18].
На сегодняшний день нет биологически активных добавок, поливитаминов и лекарственных средств, в том числе глазных капель, позволяющих вылечить катаракту или полностью предотвратить ее дальнейшее развитие. Поэтому хирургическое лечение катаракты по-прежнему остается единственным эффективным методом лечения, и соответственно, на совершенствование ее технологий направлено пристальное внимание ведущих катарактологов [12-14, 20, 21].
К 2000 г. во всем мире было выполнено 3 млн операций по удалению катаракты, а в 2012 г. – уже 15 млн [16, 22]. В России каждый год проводится 460-480 тыс. операций, что значительно ниже показателей заболеваемости катарактой в стране [19].
В Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (филиал) ежегодно выполняется около 9 тыс. операций по поводу катаракты, тем не менее срок ожидания операции за счет средств ОМС составляет от 1,5 до 2 лет [7].
Несмотря на развитие современных хирургических технологий лечения катаракты, появление новых офтальмологических клиник, потребность населения в проведении данной операции намного опережает имеющиеся возможности. В связи с этим нередко пациентам приходится ожидать своей очередности на хирургическое вмешательство немалый срок.
Но в некоторых случаях при проведении предоперационного осмотра в офтальмохирургической клинике выясняется, что причиной снижения зрительных функций является не катаракта, а другая патология, которая не была своевременно диагностирована врачом-офтальмологом амбулаторно-поликлинического звена.
В офтальмологической литературе имеется крайне мало публикаций, посвящённых анализу тех или иных диагностических ошибок [1, 8, 11, 15, 17, 23].
Ранее мы изучали частоту некорректного направительного диагноза «катаракта». Его доля составила 10% [3-6].
В связи с увеличением количества хирургических вмешательств по поводу катаракты, повышением диагностической оснащенности глазных кабинетов поликлиник, проблема гипердиагностики катаракты по-прежнему остается актуальной. Ввиду этого мы на собственном большом клиническом материале решили систематизировать основные диагностические ошибки врачей-офтальмологов амбулаторно-поликлинического звена для того, чтобы по возможности избегать их впредь.
Цель
Изучить структуру истинных причин низкого зрения у пациентов с ошибочным направительным диагнозом «катаракта».
Материал и методы
В ретроспективное исследование были включены 15601 пациент, которые были направлены в филиал на экстракцию возрастной катаракты с января 2011 г. по декабрь 2012 г. Все пациенты являлись жителями Дальневосточного федерального округа. По результатам проведённого диагностического обследования 1390 (9%) пациентам был отказано в проведении оперативного лечения, поскольку у них не был подтвержден диагноз «катаракта» как основная причина снижения зрения.
Возраст пациентов составил от 55 до 82 лет (в среднем 69,5±5,2 года). Мужчин было 552, женщин – 838. У подавляющего большинства имелась сопутствующая патология сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма.
Офтальмологическое обследование включало визометрию (фороптер «Topcon», Япония); биомикроскопию переднего и заднего отрезка глаза (щелевая лампа «XCEL250», Италия); обратную и прямую офтальмоскопию (налобный и прямой офтальмоскопы «HEINE», Германия). Детальный осмотр макулярной зоны осуществлялся методом биомикроскопии с помощью бесконтактных асферичных линз 60 и 90 дптр (США). Части пациентов была выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны («Stratus 3000», CarlZeiss, Германия). В 76,6% глаз с выявленной патологией макулярной сетчатки оптическое состояние хрусталика позволяло провести детальную офтальмоскопию.
Результаты и обсуждение
Частота и структура всех выявленных при обследовании истинных причин снижения зрения представлена в табл. 1.
Как видно из представленной табл. 1 наиболее частой причиной снижения зрения у пациентов, которым было отказано в оперативном лечении по поводу катаракты, оказалась патология макулярной зоны (72,6%), значительно реже – патология зрительного нерва (13,7%), глаукома (12,6%), амблиопии различного генеза (1,1%).
Характеристика патологии макулярной сетчатки у пациентов с направительным диагнозом «катаракта» и получившим отказ в проведении оперативного лечения представлена в табл. 2.
В структуре патологии макулярной зоны подавляющая часть была представлена возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) – 736 глаз (72,9%). Во всех случаях ВМД оптическое состояние хрусталика вполне позволяло выполнять углубленную офтальмоскопию макулярной зоны.
В большинстве случаев имела место дисциформная форма ВМД (1155 глаз – 61,8%). Острота зрения в данной подгруппе была снижена от 0,02 до 0,4. В 236 глазах при осмотре макулы с помощью бесконтактной линзы 60 дптр определялась четко очерченная куполообразная приподнятость сетчатки от 0,5 до 2 DP, что свидетельствовало об отслойке пигментного эпителия. В 219 глазах выявлялся округлый вал приподнятой сетчатки с нечеткими контурами и наличием жидкости под ним (признаки отслойки нейроэпителия).
Предисциформная форма ВМД имела место в 281 глазу (38,2%). Острота зрения составила от 0,2 до 0,6. В макулярной зоне определялось наличие твердых и мягких друз, дефектов пигментного эпителия.
Изменение макулярной зоны на фоне дегенеративной миопии имело место в 101 глазу (10%). В подавляющем большинстве определялось формирование «сухой» центральной хориоретинальной дистрофии: наличие обширных дистрофических очагов, «лаковых» трещин, зон перераспределения пигмента и дефектов пигментного эпителия.
В 85 глазах (8,4%) был выявлен идиопатический макулярный разрыв (ИМР), в 51 глазу (5,1%) – эпиретинальный фиброз макулярной области.
В структуре ИМР около ¾ случаев (63 глаза) имелся сквозной макулярный разрыв.
В 19 глазах была выявлена посттромботическая ретинопатия; в 17 глазах – центральная хориоретинальная атрофия.
Выводы
1. При анализе всех случаев необоснованно выставленного диагноза «катаракта» на большой совокупности исследуемых оказалось, что его частота была высокой и составила 9%.
2. Среди всех выявленных истинных причин снижения зрения подавляющую часть составила патология макулярной зоны (72,6%).
3. В структуре патологии макулярной зоны превалировала ВМД (72,9%), реже – дегенеративная миопия (10%), ИМР (8,4%), эпиретинальный фиброз макулы (5,1%), вторичные изменения макулы сосудистого, травматического и воспалительного генеза (3,6%).
4. Основной причиной некорректно выставленного диагноза «катаракта» при наличии патологии макулярной зоны явилось пренебрежение явным несоответствием между низкими показателями визометрии и достаточно сохранным оптическим состоянием хрусталика. Необходимо более критически оценивать роль хрусталика в снижении остроты зрения, внимательнее оценивать возможную роль перенесенной патологии глаза.
5. Для адекватного осмотра макулярной зоны участковым окулистам следует активнее использовать биомикроскопию с бесконтактными асферичными линзами 60 или 90 дптр либо с линзой Груби, осмотр в бескрасном цвете. Умеренное уплотнение ядра при наличии достаточного мидриаза не препятствует проведению детального осмотра макулярной зоны. Особо тщательно следует ее осматривать у пациентов пожилого возраста. Использование данных несложных рекомендаций позволит в большинстве случаев избежать тяжелых диагностических ошибок.
