Анализ динамики аксиальных смещений интраокулярной линзы и связанных с ними изменений рефракции после факоэмульсификации у пациентов с короткой длиной глаза при наличии или отсутствии псевдоэксфолиаций

    Актуальность

     Изменение положения интраокулярной линзы (ИОЛ) после операции может привести к незапланированному изменению рефракции [3]. Динамическое отклонение в сторону сетчатки влечет за собой ослабление рефракции за счет гиперметропического сдвига, а в сторону роговицы – ее усиление в сторону миопии [1, 5]. Аксиальные смещения ИОЛ в глазах с меньшим аксиальным размером будут приводить к более выраженным изменениям рефракции, чем в эмметропических и миопических [4, 6]. Вероятность изменений положения искусственного хрусталика может возрастать при состояниях, приводящих к усиленному фиброзированию капсульного мешка. Одним из признаков, указывающих на склонность к данному процессу, является отложение псевдоэксфолиаций на капсуле хрусталика и структурах переднего сегмента глаза, визуализируемых при биомикроскопии [2].

    Цель

    Проанализировать аксиальные смещения интраокулярной линзы в отдаленном послеоперационном периоде и возможные связанные с ним изменения рефракции в зависимости от наличия псевдоэксфолиаций в глазах с коротким аксиальным размером.

    Материал и методы

    В исследовании проанализированы результаты неосложненной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз платформы «AcrySof®» («Alcon», США) у 75 пациентов клиники офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, средний возраст которых составил 75 лет (из них 49 женщин и 26 мужчин). В исследование включались случаи с длиной глаза менее 23,0 мм по данным оптической биометрии, не имевшие осложнений во время и после операции, а также имевшие остроту зрения с коррекцией не менее 0,5 в отдаленном послеоперационном периоде.

    На дооперационном этапе всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, частичная когерентная интерферометрия «IOL Master», низкокогерентная рефлектометрия «Lenstar LS 900», кератотопография «Pentacam HR» и ультразвуковая биометрия (УБМ) «Accutome UBM Plus». Наличие псевдоэксфолиаций определялось при биомикроскопии в условиях медикаментозного мидриаза. Репрезентативность выборки можно оценить в табл. Во время операции сразу после выполнения измерялся диаметр капсулорексиса маркированным шпателем. Через 1, 3 и 6 мес. после вмешательства проводилось измерение параметров субъективной рефракции (визометрия с помощью проектора знаков «Nidek CP-690») и авторефрактометрия («Tonoref-II»), повторная биометрия в режиме псевдофакии, УБМ и кератотопография на ранее перечисленных приборах.

    Статистическая обработка данных проводилась в программе «STATISTICA 10» (StatSoft, Inc., США). Уровень значимости различий принят равным 0,05.

    Результаты и обсуждение

    Оценку аксиального смещения ИОЛ можно провести путем анализа данных глубины передней камеры в послеоперационном периоде. Средние значения глубины передней камеры псевдофакичного глаза на 1, 3 и 6 мес. наблюдения для «Lenstar LS 900» составили 4,29±0,24 мм (3,71-5,05 мм), 4,33±0,22 мм (3,90-5,14 мм) и 4,32±0,23 мм (3,79-5,11 мм), для «IOL Master» – 4,27±0,45 мм (3,06-5,41 мм), 4,32±0,44 мм (3,36-5,19 мм) и 4,24±0,46 мм (2,82-5,09 мм), адля «PentacamHR» – 4,77±0,40 мм (3,74-6,35 мм), 4,91±0,36 мм (3,75-5,97 мм) и 4,92±0,38 мм (3,67-5,83 мм) соответственно. В ходе ультразвуковой биомикроскопии получены величины 4,96±0,24 мм (4,41-5,44 мм), 5,00±0,23 мм (4,61-5,76 мм) и 4,98±0,21 мм (4,47-5,63 мм) в рассматриваемые временные промежутки.

    При анализе данных статистически значимая разница в глубине передней камеры псевдофакичного глаза получена только для показателей «Lenstar LS 900» и «Pentacam HR». Расстояние от передней поверхности роговицы до ИОЛ по зрительной оси по данным «Lenstar LS 900» значимо менялось только в первый временной отрезок. Динамика глубины передней камеры от 1 к 3 мес. наблюдения составила -0,017±0,050 мм (р=0,003), а за период с 1 по 6 мес. достоверно изменилась на -0,020±0,055 мм (р=0,002). С 3 по 6 мес. значимых изменений не выявлено (р=0,463). Для «Pentacam HR» разница составила -0,119±0,354 мм (р=0,005) в динамике с 1 по 3 мес., а за весь период -0,145±0,395 мм (р=0,003), без значимых изменений во второй половине наблюдения (р=0,309). Стоит так же отметить, что за все сроки глубина передней камеры по данным «Lenstar LS 900» и «Pentacam HR» достоверно отличалась (р=0,000 для замеров в 1, 3 и 6 мес.). У пациентов с выявленными псевдоэксфолиациями также доказана значимая динамика глубины передней камеры по данным «Lenstar LS 900» между 1 и 6 мес. (-0,028±0,067 мм, р=0,04). Разницы в амплитуде смещения линзы при отсутствии и наличии ПЭС в имеющихся данных не подтверждено (р1,6=0,309). Измерения «Pentacam HR» в промежутки времени от 1 к 3 и далее к 6 мес. не дали значимых отличий (p>0,05 во всех случаях). Значимых отличий расстояний, измеренных от передней поверхности роговицы до передней поверхности ИОЛ по данным «IOL Master» и «Accutome UBM Plus» в промежутках от 1 к 3 и далее к 6 мес. также не выявлено (p>0,05 во всех случаях).

    Острота зрения без коррекции в общей выборке достоверно увеличилась с первого месяца от 0,51±0,19 до 0,56±0,20 к третьему (на 0,05±0,14, р1,3=0,002) и стабилизировалась к шестому на уровне 0,57±0,19 (р3,6=0,509). В связи с наличием изменений некорригированной остроты зрения в указанные временные промежутки, а также подтвержденного факта аксиальных смещений ИОЛ произведено исследование динамики показателей субъективной и объективной рефракции для выявления возможных закономерностей. Сферический компонент по данным авторефрактометрии с первого по третий месяц наблюдения значимо уменьшился с +0,231±0,458 до +0,153±0,434 дптр (р=0,042). По другим рефракционным показателям значимой динамики не подтверждено. Отдельно рассмотренные показатели субъективной и объективной рефракции у пациентов с псевдоэксфолиациями не имели статистически значимых отличий за весь период наблюдения (p>0,05 во всех случаях).

    В связи со сложным толкованием преимущественных средних смещений в сторону сетчатки при наличии миопического сдвига рефракции в общей группе принято решение выделить группы разнонаправленных смещений ИОЛ по данным «Lenstar LS 900».

    В группе смещений в сторону роговицы (20 глаз, 26,67%) не выявлено статистически значимых изменений показателей субъективной и объективной рефракции за весь период наблюдения, несмотря на статистически значимую динамику глубины передней камеры к 6 мес. (0,051±0,045 мм, р=0,000). Имелась трудно объяснимая тенденция к ослаблению сферического компонента рефракции, которая, вероятнее всего, не связана с передним смещением оптической части линзы. Так в первый месяц наблюдения при визометрии определялся средний сферический компонент +0,132±0,503 дптр, к третьему месяцу он составил +0,292±0,557 дптр, далее к шестому – +0,300±0,517 дптр. Авторефрактометрия давала показатели +0,277±0,552, +0,367±0,520 и +0,365±0,527 дптр соответственно. Среди глаз, в которых наблюдалось прогрессирующее смещение ИОЛ к роговице, только у трети отмечено наличие псевдоэксфолиаций (35% случаев). В этой подгруппе наблюдалась резкая динамика к изменению сферического компонента в сторону гиперметропии. При визометрии он составил -0,083±0,408, +0,333±0,801 и +0,428±0,572 дптр в 1, 3 и 6 мес. соответственно. А для рефрактометрии +0,240±0,646, +0,350±0,758 и +0,477±0,710 дптр соответственно в рассматриваемые периоды. Среди случаев без ПЭС, оставшихся в группе смещений вперед, субъективный сферический компонент рефракции менялся очень слабо и составил +0,231±0,525, +0,271±0,432 и +0,231±0,494 дптр в 1, 3 и 6 мес. наблюдения. Авторефрактометрия дала сферический компонент +0,295±0,535, +0,330±0,397 и +0,304±0,421 дптр соответственно в указанные сроки.

    В группе смещений в сторону сетчатки (52 глаза, 69,33%) статистически значимое увеличение глубины передней камеры наблюдалось во всех временных интервалах (разница между измерениями в первый и третий месяц составила -0,035±0,042 (р=0,000), а между третьим и шестым -0,015±0,027 (р=0,000). Однако зафиксированные смещения сопровождались статистически значимым усилением среднего сферического компонента субъективной рефракции в первый период наблюдения при его дальнейшей стабилизации. Так в первый контрольный осмотр в рассматриваемой группе он составил +0,141±0,319, а к третьему месяцу равнялся +0,043±0,339 дптр (разница составила 0,098±0,305, р=0,035), далее к шестому – также +0,043±0,436 дптр. Однако значимой динамики показателей авторефрактометрии ни в одном сроке наблюдения выявить не удалось. Среди случаев смещения ИОЛ кзади практически у половины имелись отложения псевдоэксфолиаций (36%). Изменения сферического компонента в указанной подгруппе имели тенденцию к ослаблению рефракции. Так, в первый месяц сферический компонент составил +0,132±0,503 дптр, далее к третьему месяцу – +0,292±0,557 дптр, и к шестому остановился на уровне +0,300±0,517 дптр. Значимая динамика выявлена только в первом отрезке времени, она составила 0,098±0,305 (р1,3=0,035), а далее достоверных изменений выявить не удалось (р1,6=0,293).

    Выводы

    По данным низкокогерентной рефлектометрии интраокулярная линза в период с 1 по 3 мес. после операции в двух третях случаев достоверно смещается в сторону сетчатки, однако этот процесс сопровождается миопическим сдвигом сферического компонента объективной рефракции за исключением глаз, имеющих отложения псевдоэксфолиации. Далее положение линзы стабилизируется, так же как и рефракционные показатели. На основании проведенных исследований можно заключить, что в глазах без псевдоэксфолиаций стабилизация капсульного мешка относительно аксиальной оси наступает к третьему месяцу неосложненного послеоперационного периода. При наличии отложений псевдоэксфолиаций этот процесс может растягиваться на более длительный период и сопровождаться более выраженными изменениями рефракционных показателей. На основании полученных данных отмечается тенденция к большей амплитуде послеоперационных смещений интраокулярной линзы при наличии псевдоэксфолиаций, что требует дальнейшего изучения и выявления факторов, определяющих направление смещения имплантированного хрусталика.