Анализ динамики архитектоники угла передней камеры в гиперметропичных глазах в отдаленном периоде ЛАСИК

    Актуальность

    Операция ЛАСИК популярна у людей с гиперметропией средних и высоких степеней. Особенно востребована она у них ближе к пресбиопическому возрасту.

    Учитывая, что подобные глаза относятся к группе повышенного риска первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) (короткая передне-задняя ось (ПЗО) глаз, крупный хрусталик, мелкая передняя камера) мы считаем, что при планировании данного вида хирургии необходимо проводить особо тщательный отбор. При этом ключевым вопросом должна являться минимизация риска развития ПЗУГ и ее острого приступа в постоперационном периоде [6-9]. Так, в частности, Paciuc M., Velasco C.F., Naranjo R. [11] сообщают о развитии острого приступа закрытоугольной глаукомы у пациента с гиперметропией, случившейся через год после проведения операции ЛАСИК. Хотя, у него имелась профилактическая иридотомия [11].

    О случае билатеральной острой закрытоугольной глаукомы, случившейся через несколько часов после проведения ЛАСИК по поводу гиперметропии сообщают также Essam A. Osman, Ahmed A. Alsaleh, Turki Al Turki, and Saleh A. AL Obeidan [13].

    Все авторы сходятся в едином мнении о необходимости тщательного дооперационного обследования подобных пациентов, обязательного проведения гониоскопии.

    Предполагается, что в процессе абляции роговицы, термический механизм эксимерного лазера не играет существенной роли, на основании чего такую абляцию принято называть «холодной». Между тем, имеются данные о том, что при экспозиции от 80 до 300 мДЖ/см² температура на поверхности роговицы повышается на 100-300°С [12].

    Лазерное воздействие в гиперметропических (Нм) глазах осуществляется на периферические отделы роговицы, каким образом это может отразиться на конфигурации угла передней камеры? В литературе подобные сведения отсутствуют.

    Мы считаем данный вопрос важным, поскольку рефракционная операция выполняется на здоровых глазах у молодых людей и должна исключать риски развития какой-либо патологии, тем более глаукомы.

    Цель

    Провести морфометрический анализ состояния угла передней камеры (УПК) в отдаленном периоде ЛАСИК при гиперметропии средней и высокой степеней.

    Материал и методы

    Были обследованы 24 глаза (12 пациентов) спустя год после проведенной им операции ЛАСИК (метод ретроспективной сплошной подборки). Градации Нм: от 2,5 до 6,25 дптр, в среднем 4,7±0,3 дптр; сложный Нм астигматизм: от 0,5 до 2,75 дптр, в среднем: 1,49±0,2 дптр.

    Возраст пациентов составил от 25 до 48 лет, в среднем 36,5±1,7. Из них: 6 мужчин, 6 женщин. Показатель ПЗО варьировал от 20,5 до 23 мм, в среднем 21,8±0,18 мм.

    Показатели офтальмометрии составили, в среднем, 43,14±0,27 дптр., уровня ВГД – 18,3±0,3 мм рт.ст.

    Методика ЛАСИК проводилась на эксимерной лазерной системе VISX STAR S4, длина волны 193 нм. Параметры воздействия: длительность импульса 20 нс, частота – 10 Гц, плотность энергии воздействия – 160 мДж\см². Диаметр зоны абляции был стандартным – 9,0 мм; оптической зоны – 5,0 мм.

    Все операции прошли запланировано, без осложнений. Во всех глазах была достигнута запланированная рефракция глаза.

    Поскольку пациенты были отобраны ретроспективно, в предоперационном периоде они прошли лишь стандартное обследование.

    Спустя 1 год они были вызваны для углубленного обследования. Помимо стандартных диагностических методик, им проводилась гониоскопия УПК – оценивалась степень открытия по классификации А.П. Нестерова (1980). Кроме того, выполнялась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) структур угла передней камеры (Tomey UD-6000, Japan). Выяснялся вариант положения цилиарного тела (ЦТ) относительно склеральной шпоры: переднее положение, среднее, заднее (для оценки наличия и степени риска формирования ПЗУГ [5].

    Уточненная ширина УПК в градусах исследовалась с помощью шеймпфлюг-камеры – проекционного сканирующего кератотопографа Pentacam, «Oculus» (Германия). Использовалась классификация степеней открытия УПК в градусах, предложенная Алехиной Л.П. и Люткевич В.Г. Согласно данной классификации, его открытие в пределах 6-12 град. характеризует клинически значимый узкий УПК; 13-20 град. – незначительное сужение УПК; больше 20 град. – открытый УПК [1].

    Результаты и обсуждение

    При гониоскопическом осмотре оказалось, что в 8 глазах степень открытия УПК была средней (корень радужки закрывал цилиарное тело); в 10 глазах он был сужен (не видна склеральная шпора). В 2 глазах УПК оказался щелевидным (корень радужки на уровне передней части трабекулы), в 4 глазах – закрытым (визуализировалось только переднее кольцо Швальбе в двух и более квадрантах УПК).

    Данные УБМ исследования выявили в 6 глазах наличие заднего положения цилиарного тела; в 8 глазах – среднего, в 10 глазах – переднего. В 2 глазах выявлен синдром плоской радужки.

    По данным Pentacam, в 4 глазах открытие УПК составило 10, 11, 12 град. соответственно. Это соответствует клинически значимому узкому углу. В 6 глазах степень открытия УПК составила 14; 15; 16; 17; 19 град., что можно расценить, как незначительное сужение УПК. И, наконец, в 12 глазах степень открытия УПК составила более 20 град., т.е. он был достаточно открыт [2].

    Таким образом, результаты исследования выявили, что в 6 из 24 глаз спустя 1 год после выполнения ЛАCИК по поводу Нм средней и высокой степеней, взятых методом сплошной выборки (25%), морфометрические параметры УПК оказались таковыми, что создавали повышенный и высокий риск формирования ПЗУГ [8-10].

    Учитывая это, мы считаем, что в данных 6 глазах необходимо выполнить с профилактической целью ФЭ прозрачного, но увеличенного в размерах хрусталика с имплантацией заднекамерной ИОЛ [2-4].

    При отборе пациентов с Нм средней и высокой степеней на рефракционные операции необходимо помнить, что эти глаза подвержены риску формирования ПЗУГ.

    Выводы

    1. По нашим данным, спустя 1 год после выполнения ЛАCИК по поводу Нм средней и высокой степеней, в 25% глаз выявлен повышенный и высокий риск формирования ПЗУГ.

    2. При планировании выполнения ЛАCИК пациентам с Нм средней и высокой степеней в предоперационном периоде необходимо обязательно выполнять углубленное обследование степени открытия УПК (с использованием УБМ и Pentacam). При этом, вероятно, стоит воздержаться от выполнения данной операции при наличии узкого УПК, синдрома плоской радужки.