Анализ длительного наблюдения рефракции у школьников с рубцовой фазой ретинопатии недоношенных

    Актуальность

    Ретинопатия недоношенных (РН) представляет собой вазопролиферативное витреоретинальное заболевание глаз глубоко недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глазного яблока, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка [1–4].

    Достижения современной перинатологии на фоне увеличения числа преждевременных родов обусловливают повышение выживаемости недоношенных младенцев, что, в свою очередь приводит к возрастанию риска развития у них РН. При этом РН является одной из наиболее частых причин слепоты и слабовидения с раннего детства как в развитых, так и в развивающихся странах [3–6].

    Основным направлением профилактики слепоты и слабовидения у детей с РН является своевременная диагностика и лечение активных, прогрессирующих форм заболевания [4–8]. Лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки, а также комбинированные методики коагуляции (транссклеральная криоили диодлазерная коагуляция периферических аваскулярных зон сетчатки + транспупиллярная лазеркоагуляция более центрально расположенных аваскулярных зон) являются наиболее широко используемыми методами лечения активной РН [4–6]. Кроме того, перспективным направлением является использование анти-VEGF-терапии как самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с лазер-коагуляцией. Интравитреальное введение анти-VEGF-препаратов вызывает купирование сосудистой активности, регресс новообразованных сосудов, уменьшение экссудации, рассасывание витреальных и ретинальных кровоизлияний, обеспечивая тем самым успех лечения более чем в 90% случаев [7–11].

    Наряду с большим количеством публикаций, посвященных клинике, вариантам течения и совершенствованию методов лечения активной фазы заболевания, рубцовая фаза РН и отдаленные функциональные результаты являются менее изученной областью. В частности, одним из актуальных направлений является исследование динамики рефракции, особенно учитывая активное развитие современных технологий оптической коррекции аметропий [12–19].

    Цель

    Изучить динамику рефракции у школьников с рубцовой фазой РН за 10-летний период наблюдения.

    Материал и методы

    Проводили ретроспективный анализ динамики рефракции за 10 лет в группах: 1) исследуемая группа включала 18 школьников (36 глаз) с рубцовой фазой РН; 2) контрольная группа – 24 школьника (48 глаз) с врожденной миопией. В контрольной группе, по данным амбулаторных карт, у всех детей при рождении гестационный возраст был не меньше 38 недель и масса тела при рождении не менее 2500 г (соответствовали нормальным показателям).

    В группе детей с рубцовой фазой РН II–III степень наблюдалась у 16 (88,8%) детей, 2 (11,2%) ребенка были с оперированной отслойкой сетчатки. Всем детям (по данным амбулаторных карт) была выполнена лазерная транспупиллярная (5 детей) или комбинированная (13 детей) коагуляция периферических аваскулярных зон. У большинства детей группы наблюдались глазодвигательные нарушения: косоглазие (сходящееся у 9 (50%) детей, расходящееся косоглазие – у 3 (16,6%) детей) и врожденный горизонтальный нистагм у 4 (22,2%) детей. У всех детей этой группы выявлялась миопическая рефракция (у 7 детей (14 глаз) слабой степени, у 3 детей (6 глаз) средней степени и у 8 детей (16 глаз) – высокой степени) со сложным миопическим астигматизмом (величина цилиндра составляла в среднем –2,75±0,33l дптр). Корригированная острота зрения у всех детей была низкой в связи с изменениями на глазном дне (сглаженная фовеолярная депрессия, дистопия макулы, частичная атрофия зрительного нерва, натяже ние сетчатки в центральной зоне) и составляла в начале наблюдения в среднем 0,21±0,03.

    В группе детей с врожденной миопией только у 4 (16,6%) детей наблюдалось расходящееся содружественное косоглазие. Нистагма ни у кого из детей этой группы не было. Миопия была слабой степени у 5 детей, средней степени у 13 детей и высокой степени у 6 детей в сочетании со сложным миопическим астигматизмом у всех детей (величина цилиндра составляла в среднем –2,2±0,2 дптр). Сниженная корригированная острота зрения в начале периода наблюдения у детей этой группы (в среднем 0,5±0,03) была обусловлена рефракционной амблиопией на фоне сложного миопического астигматизма или дисбинокулярной амблиопией у детей с косоглазием.

    Дети всех групп обучались в школе № 1499 ШО № 5 (ранее специальная школа интернат для детей с офтальмопатологией). Рефракцию по сфероэквиваленту исследовали по данным амблулаторных карт за период с 2009 по 2023 г. Для каждого ребенка период наблюдения составлял 10 лет: с 7 лет (1 класс) до 17 лет (10–11 классы). Для анализа использовали результаты ежегодных измерений рефракции на авторефрактометре Huvitz (Корея) под циклоплегией (мидриацил 1%). В школьном отделении условия обучения являлись максимально адаптированными для детей с офтальмопатологией в рамках здоровьесберегающего подхода. Требования к условиям обучения включали: хорошее освещение (не ниже 700 лк) в помещениях, небольшое количество детей в классах (до 15 человек), ограничения длительности зрительной нагрузки (обычно не более 15 мин с перерывами в течение урока), использование различных видов увеличительных устройств для школьников с низкой остротой зрения (ручные и накладные лупы, электронные увеличительные экраны).

    В течение всего периода школьного обучения всем детям регулярно проводились курсы функционального лечения в специально оборудованном кабинете офтальмолога школы 2 раза в год по 10 сеансов.

    Курсы лечения включали транскраниальную магнитотерапию (аппарат АМО-АТОС) в сочетании с закапыванием раствора Тауфона 4%, тренировки аккомодации на аппарате «Ручеек» и по методу Аветисова – Мац. У детей с косоглазием проводили дополнительные занятия на синоптофоре и/или занятия с ортоптическими компьютерными программами (с учетом ограничения зрительной нагрузки до 15–20 мин).

    Детям контрольной группы проводили 2 раза в год тренировки аккомодации для профилактики развития аккомодационных нарушений.

    Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы SPSS, использовали оценку достоверности разницы связанных выборок (W-test) и несвязанных выборок (U-test), корреляционный и графический анализ.

    Результаты

    Данные динамики рефракции у пациентов с РН представлены на диаграмме (рис. 1).

    По данным корреляционного анализа, величина миопической рефракции по сфероэквиваленту достоверно увеличивалась с возрастом (r=0,99, p<0,001). В среднем она усилилась на 1,1±0,2 дптр за 10-летний период наблюдения (p<0,001).

    Корригированная острота зрения при этом немного повысилась (в среднем на 0,02±0,01, р=0,03).

    Данные динамики рефракции пациентов с врожденной миопией также представлены на диаграмме (рис. 2).

    Результат корреляционного анализа в этой группе также показал сильную прямую зависимость величины миопической рефракции по сфероэквиваленту от возраста (r=0,99, p<0,001).

    В среднем миопическая рефракция по сфероэквиваленту усилилась на 2,0±0,2 дптр за 10-летний период наблюдения (p<0,001). Корригированная острота зрения при этом существенно повысилась (в среднем на 0,14±0,02, p<0,001) в результате лечения амблиопии.

    Межгрупповое сравнение рефракции в начале наблюдения (в 7 лет) показало статистическую сопоставимость обеих групп (р=0,51). При этом усиление миопической рефракции за 10-летний период наблюдения было более выраженным в группе детей с врожденной миопией (р=0,005). В то же время значения прибавки остроты зрения в среднем были также более высокими в этой группе (p<0,001).

    Полученные результаты свидетельствуют о значимом повышении остроты зрения в результате проводимого лечения амблиопии, на фоне тенденции к усилению миопической рефракции в группе пациентов с врожденной миопией.

    Начиная с возраста 12–14 лет перифокальные очки носили 3 пациента с РН и 3 пациента с врожденной миопией. Мягкими контактными линзами с такого же возраста пользовался один ребенок с РН, 5 детей с врожденной миопией. У всех детей, пользующихся перифокальной очковой или контактной коррекцией, с этого возраста наблюдалась стабилизация прогрессирования миопии. В связи с тем, что таких детей было немного, в отдельные подгруппы для сравнения их не выделяли.

    Обсуждая полученные нами результаты, нужно отметить, что в нашей выборке все пациенты к моменту поступления в школу имели миопию разной степени со сложным миопическим астигматизмом. Это согласуется с данными других авторов, демонстрирующих преобладание миопической рефракции у детей школьного возраста с РН. Так, например в исследовании А.М. Ревты показано, что количество миопов среди детей от 3 до 9 лет с РН составило 65–75% [20].

    В работе М.В. Пшеничнова и соавт. приведены данные о рефракционных нарушениях у 90,5% детей с РН, обследованных в возрасте 8–9 лет. При этом из них миопическая рефракция выявлялась у 61% детей [21].

    По данным Л.В. Коголевой и соавт., частота выявленных ими аметропий у детей с РН в возрасте от 9 до 18 лет составляла 92% случаев, в том числе миопия высокой степени выявлялась у 46% детей [22]. В других работах была показана меньшая частота встречаемости миопии у детей с рубцовой фазой РН. В исследуемой группе И.Б. Асташева и соавт. установили, что частота развития миопии у детей в возрасте до 7 лет составляла 37% [23]. По данным Э.И. Сайдашевой и соавт., у детей в возрасте до 3 лет миопия выявлялась в 17,5% случаев [24]. В работе А.В. Мягкова и П.В. Розенталь сообщается о длительном наблюдении за 5 детьми с РН, имеющими гиперметропический сложный астигматизм [17]. Вероятно, расхождения в результатах исследований могут быть обусловлены такими факторами, как особенности клинического течения активной фазы РН, эффективность проводимого лечения и используемые методики, наличие и характер сопутствующей патологии.

    Между тем, несмотря на расхождения в частоте встречаемости миопической или гиперметропической рефракции, авторы сходятся на том, что большинство детей с рубцовой фазой РН имеют аметропию чаще всего с астигматизмом.

    Результаты нашего исследования показали, что даже несмотря на условия обучения, наиболее адаптированные для детей с офтальмопатологией, проводимые курсы функционального лечения и тренировок аккомодации, наблюдается постепенное усиление за 10-летний период обучения миопической рефракции у большинства детей с РН.

    Стабилизация прогрессирования миопии у детей, начавших пользоваться перифокальными очками и мягкими контактными линзами, указывает на их преимущества перед обычной очковой коррекцией. Стоит также принимать во внимание тенденцию у детей с низкой остротой зрения (особенно с миопической рефракцией), пользующихся смартфонами, слишком сильно приближать экран к глазам, чтобы проекция изображения на сетчатку получалась более крупной. Это дает дополнительную нагрузку на аккомодационную систему и при всех стараниях преподавателей уменьшить зрительную нагрузку во время уроков, дома дети часто не соблюдают соответствующие рекомендации.

    В связи с вышесказанным представляется важным аспектом выбор оптимальной оптической коррекции с использованием современных подходов к контролю миопии [19]. Особенно это касается детей с РН, имеющих миопическую рефракцию в сочетании с низкой остротой зрения, обусловленной патологическими изменениями на глазном дне (сглаженная фовеолярная депрессия, дистопия макулы, частичная атрофия зрительного нерва).

    Таким образом, результаты нашей работы демонстрируют необходимость дальнейшего исследования особенностей рефракции и зрительных функций пациентов с рубцовой фазой РН и персонифицированного подхода к выбору оптимальной коррекции выявленных нарушений с использованием современных достижений в этой области.

    Информация об авторах

    Светлана Игоревна Рычкова, д.м.н., врач-офтальмолог, ведущий научный сотрудник лаборатории «Зрительные системы» Института проблем передачи информации им. А.А. Харкевича РАН; доцент кафедры глазных болезней Медикобиологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России и кафедры офтальмологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, lana.rych@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6764- 8950

    Александр Богданович Лавер, врач-офтальмолог, аспирант кафедры глазных болезней Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, e-mail: beesetm1z@gmail.com, https://orcid.org/0009- 0002-1637-4712

    Наталия Ивановна Курышева, д.м.н., врач-офтальмолог, профессор, зав. кафедрой глазных болезней Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, e-mail: e-natalia@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-2265-6671

    Information about the authors

    Svetlana I. Rychkova, Doctor of Science in Medicine, Ophthalmologist, Leading Researcher of the Laboratory of Vision Physiology, Associate professor of the Department of Eye Diseases, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, e-mail: lana.rych@mail.ru, orcid.org/0000- 0001-6764-8950,

    Alexander B. Laver, Ophthalmologist, PhD Student, E-mail: beesetm1z@gmail.com, https://orcid.org/0009-0002-1637-4712

    Natalia I. Kurysheva, Doctor of Science in Medicine, Ophthalmologist, Professor, Head of the Department of Eye Diseases, e-mail: e-natalia@list.ru, https://orcid.org/0000-0002- 2265-6671

    Вклад авторов в работу:

    А.Б. Лавер: проведение ретроспективного анализа амбулаторных карт, статистическая обработка материала.

    С.И. Рычкова: написание текста.

    Н.И. Курышева: обсуждение и редактирование текста.

    Author’s contribution:

    A.B. Laver: conducting a retrospective analysis of outpatient records, statistical processing of the material.

    S.I. Rychkova: writing.

    N.I. Kurysheva: discussion and editing of the text.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации

    Конфликт интересов: Отсутствует

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or notfor-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 03.12. 2023

    Переработана: 05.05.2024

    Принята к печати: 10.06.2024

    Originally received: 03.12. 2023

    Final revision: 05.05.2024

    Accepted: 10.06.2024