Рис. 1. Топография роговицы. Диагноз: миопия III степени ОИ. Слева – до операции. Справа – 1 год после операции
Рис. 2. Топография роговицы. Диагноз: миопия II степени, миопический астигматизм ОИ. Слева – до операции. Справа – 1 год после операции
Рабочее УФ-излучение с длиной волны 213 нм получается путем нелинейного преобразования исходного инфракрасного излучения с длиной волны 1064 нм в излучение с длиной волны второй (532 нм), третьей (355 нм) и пятой гармоник (213 нм) с помощью трех нелинейных кристаллов (КТЕ, LBO, BBO).
С 2009 г. в России началось клиническое внедрение твердотельной лазерной технологии в области рефракционной хирургии роговицы.
По состоянию на сентябрь 2015 г. в Росcии работают 5 лазерных рефракционных установок системы OLIMP отечественного производства, использующих технологию Solid State Laser System с ламповой и диодной накачкой.
3 установки (2009, 2010, 2015 годов выпуска) работают в Ярославле.
1 установка с 2011 г. работает в Государственном межобластном центре микрохирургии глаза в г. Ухте.
1 установка 2013 года выпуска с августа 2015 г. работает в филиале нашей клиники в г. Череповце.
С июня 2013 г. в нашей клинике в г. Ярославле и с августа 2015 г. в нашем филиале в г. Череповце все операции по методикам LASIK и MAGEK проводятся исключительно на отечественных твердотельных лазерных установках с диодной накачкой «OLIMP-2000/213-300Hz».
Цель – анализ и оценка отдаленных клинических результатов рефракционных операций, проведенных по методикам LASIK и модифицированной фоторефракционной кератэктомии (MAGEK) аметропий различных степеней на отечественной твердотельной лазерной установке «OLIMP-2000/213- 300Hz» за 2013-2015 гг.
Материал и методы
Рис. 3. Топография роговицы. Диагноз: гиперметропия II степени ОИ. Слева – до операции. Справа – 1 год после операции
Таблица 1 Результаты I группы пациентов (LASIK)
В рамках данного исследования был прооперирован 1231 пациент (2207 глаз). Первая группа пациентов прооперирована по методике LASIK (микрокератом Moria Evolution 3, рукоятка One Use Plus, головка 90 мкм) – 426 пациентов (676 глаз), имеющих гиперметропическую рефракцию первой степени (44 глаза) и второй степени (57 глаз), а также миопическую рефракцию первой (287 глаз), второй (177 глаз) и третьей степени (111 глаз). Во вторую группу вошли прооперированные по методике MAGEK 805 пациентов (1531 глаз), имеющих миопическую рефракцию и, в том числе, миопическую рефракцию в сочетании с астигматизмом в 495 случаях. Первая степень близорукости – 412 глаз, вторая степень – 697 глаз, третья степень – 422 глаза.
Все пациенты проходили офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения без коррекции, определение субъективной рефракции, авторефрактометрию, компьютерную топографию роговицы, бесконтактную тонометрию, авторефрактометрию в условиях циклоплегии, биомикроскопию, обратную офтальмоскопию, пахиметрию. Пациенты наблюдались в послеоперационном периоде до 24 мес. Полученные данные заносились в базу и обрабатывались стандартными методами математической статистики для оценки критериев стабильности, предсказуемости, безопасности и эффективности [7, 8]. Сроки наблюдения пациентов составили от 6 до 24 мес.
Результаты и обсуждение
В первой группе находились пациенты с гиперметропией от +0,5 до +5,27Д, средняя 2,73±1,24Д; с миопией от -0,25 до -9,33Д, средняя -3,48±1,63Д; астигматизм – от -0,75 до -4,75Д, средний -1,44±0,51Д. У пациентов с гиперметропией I степени послеоперационная рефракция по сфероэквиваленту ±1,0Д составила 99,0%; ±0,5Д – 89,5%; с гиперметропией II степени ±1,0Д рефракция составила 90,3%; ±0,5Д – 73,9%. Максимальная корригированная острота зрения до операции 0,5 и более – 96,5%; 1,0 и более – 43,8%. Некорригированная острота зрения после операции 0,5 и выше – у 89,8% пациентов, 1,0 и выше – у 42,2% пациентов. У пациентов с исходной миопической рефракцией I степени послеоперационная рефракция по сфероэквиваленту ±1,0Д составила 100%; ±0,5Д – 88,8%; II степени ±1,0Д составила 100%; ±0,5Д – 80,1%; III степени ±1,0Д составила 100%; ±0,5Д – 89,7%. Некорригированная острота зрения 0,5 и выше у 99,3% пациентов, 1,0 и выше – у 84,5% пациентов. Потеря 1 и более строчек максимальной остроты зрения – 0%.
Во второй группе прооперированных по методике MAGEK значение исходной рефракции от -0,5 до -12,54Д, среднее -4,78±2,13Д; астигматизм – от -0,75 до -4,75Д, средний -1,59±0,76Д. Максимальная корригированная острота зрения до операции 0,5 и более – 99,3%; 1,0 и более – 56,9%. Послеоперационная рефракция по сфероэквиваленту у пациентов с исходной миопией I степени ±1,0Д составила 99,8%; ±0,5Д – 95,3%; II степени ±1,0Д составила 100%; ±0,5Д – 96,1%; III степени ±1,0Д составила 97,2%; ±0,5Д – 80,9%. Некорригированная острота зрения 0,5 и выше – у 100% пациентов, 1,0 и выше – у 73,2% пациентов. Потеря 1 и более строчек максимальной остроты зрения – 0%. Послеоперационные осложнения: в 0,4% (3 случая) в раннем послеоперационном периоде наблюдались эпителиопатии, которые после назначения корнеопротекторов проходили в среднем спустя 3-5 суток; регресс в отдаленные сроки после операции (6-8 мес.) наблюдался у 2 пациентов, им была проведена повторная операция.
В обеих рассматриваемых группах, вне зависимости от проводимой методики операции, отношение некорригируемой остроты зрения после операции к максимальной корригируемой остроте зрения до операции составило 0,98/0,96=1,02. Максимальная корригируемая острота зрения после операции осталась равной дооперационной в 99,4% случаев. Послеоперационная рефракция в 91,5% случаев находится в диапазоне ±0,5Д, в 97,9% – рефракция находится в пределах ±1,0Д. Только 0,51% (11 глаз из 2207 глаз) попали в интервал от ±1,0 до ±2,0Д. В среднем по группам сфероэквивалент миопической рефракции изменен с -4,39±2,01Д до операции до -0,08±0,33Д в послеоперационном периоде. Стабильность послеоперационного результата после проведения операции по методике LASIK составила 82,6%, после методики MAGEK – 76,9%.
Клинические примеры:
1. Пациент Л., 37 лет. Диагноз: миопия III степени ОИ.
Дооперационное обследование: субъективная рефракция Visus OD sph -7,5 cyl-0,7 ax35 = 0,8; Visus OS sph -9,5 cyl-0,0 ax0 = 0,9. Пахиметрия OD 563 мкм,OS 570 мкм. ВГД OD – 16,1 мм рт.ст. OS – 15,6 мм рт.ст. Гл. дно – миопический конус, периферических очаговых изменений не обнаружено. В апреле 2014 г. проведена операция на обоих глазах по методике MAGEK. Бандажные линзы были сняты на 6 сутки после операции. Курс Дексаметазона до 2,5 мес. При осмотре в срок 12 мес. пациент жалоб не предъявляет. Visus OD =0,8-0,9; OS =0,9 без коррекции. Авторефрактометрия OD sph+0,5 cyl-0,75 ax28; OS sph+0,0 cyl-0,5 ax14. Хейзы – 0 (рис. 1).
2. Пациент С., 19 лет. Диагноз: миопия II степени, миопический астигматизм ОИ. ПВХРД ОИ.
Дооперационное обследование: субъективная рефракция Visus OD sph-2,0 cyl-5,25 ax 179 = 0,7; Visus OS sph -1,5 cyl -5,5 ax3 = 0,7. Пахиметрия OD 579 мкм,OS 602 мкм. ВГД OD – 20,2 мм рт.ст. OS – 19,9 мм рт.ст. Гл. дно – миопический конус, решетчатая дистрофия в нижних отделах сетчатки. В июне 2014 г. проведена операция на обоих глазах по методике MAGEK. Бандажные линзы были сняты на 6 сутки после операции. Курс Дексаметазона до 2,5 мес. При осмотре в срок 12 мес.: жалоб нет. Visus OD =0,8; OS =0,8 без коррекции. Бинокулярно: 0,9. Авторефрактометрия: OD sph+0,75 cyl -1,25 ax33; OS sph+0,75 cyl-0,75 ax59. Хейзы – 0 (рис. 2).
3. Пациентка К., 39 лет. Диагноз: гиперметропия II степени ОИ.
Дооперационное обследование: Visus OD =0,5; OS =0,3 без коррекции; Visus OD sph+3,0 cyl-0,0 ax 0 = 1,0; OS sph+3,75 cyl-0,0 ax 0 = 0,9. Резервы аккомодации OD – 2,5Д, OS – 2,0Д. Пахиметрия OD 571 мкм OS 568 мкм. ВГД OD – 16,9 мм рт.ст. OS – 17,0 мм рт.ст. Глазное дно без особенностей. В мае 2014 г. были прооперированы оба глаза по методике Lasik. Курс Дексаметазона до 1 мес.
В срок наблюдения 1,5 года после операции пациентка жалоб не предъявляет: Visus OD =1,0; OS =0,9-1,0 без коррекции. Авторефрактометрия: OD sph+0,75 cyl-0,75 ax17 OS sph+1,25 cyl-1,5 ax21 (рис. 3).
Заключение
Анализ двухлетних послеоперационных результатов, полученных на большой выборке пациентов (2207 операций), прооперированных на отечественной твердотельной лазерной установке «OLIMP-2000/213-300Hz», подтверждает убедительную эффективность данной технологии в сфере рефракционной хирургии [1-3, 8].
Твердотельная технология получения лазерного излучения обладает рядом технико-эксплуатационных преимуществ, по сравнению с классической эксимерной. В частности, для работы установки не требуются расходные материалы, такие как флюорин, буферный газ, азот для продувки оптического тракта.
Отсутствие химически активного фтора в оптическом резонаторе значительно повышает технический ресурс оптических элементов, который сопоставим с ресурсом самой лазерной установки.
Излучение с длиной волны 213 нм практически не поглощается парами воды и кислородом, что обеспечивает большую стабильность энергетических показателей в течение операционного дня [5].
Толерантность излучения с длиной волны 213 нм к степени гидратации роговицы позволяет работать в режиме так называемой «влажной абляции». Поверхность роговицы испаряется без подсушивания, т.е. в наиболее физиологичном состоянии стромы.
Немаловажно, что твердотельная технология обеспечивает абсолютную экологическую безопасность лазерной системы, а также снижает себестоимость операции за счет упрощения технического обслуживания и отсутствия расходных материалов.
