Анализ эффективности дозированной хирургической резекции леватора верхнего века при лечении врожденного блефароптоза у детей

    Актуальность

    Врожденные аномалии органа зрения являются одними из частых офтальмологических состояний у детей. Среди подобных врожденныхдефектов одно из ведущих мест занимает блефароптоз. Опущение верхнего века, даже частичное, является значительным фактором, препятствующим нормальному функциональному развитию органа зрения. Кроме того, это серьезный косметический дефект [1–4].

    В структуре врожденного блефароптоза наиболее часто встречается простой врожденный птоз, который связан с поражением либо недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко. Пациентов с блефароптозом характеризует типичный внешний вид: непривычно поднятая бровь на стороне поражения, запрокинутая голова, измененная осанка.

    В большинстве случаев врожденный птоз сочетается с другими аномалиями органа зрения, такими как косоглазие, амблиопия, анизометропия. Как правило, он может быть одно- или двусторонним [3, 4].

    Подвижность верхнего века при птозе может быть снижена или полностью отсутствовать.

    Опущенное в той или иной мере верхнее веко, прикрывая зрачок, механически затрудняет зрительный акт. В тяжелых случаях у детей развивается вынужденное компенсаторное положение: голова приподнята, брови приподняты, лоб наморщен.

    Птоз верхнего века у детей препятствует нормальному развитию зрительного анализатора, способствуя развитию амблиопии («ленивый» глаз) и косоглазия, сужению полей зрения.

    Согласно клинической классификации блефароптоза [5], выделяют легкую степень (1–2 мм, подвижность верхнего века – 9–17 мм); среднюю степень (3–4 мм, подвижность верхнего века – 5–8 мм); тяжелую степень (5–7 мм, подвижность верхнего века менее 4 мм).

    В зависимости от выраженности птоза века отмечается та или иная степень нарушения зрения [1, 2, 6].

    Среди других клинических проявлений птоза следует отметить: раздражение глаз, их утомляемость из-за постоянного мышечного напряжения, поскольку закрытый веком глаз мешает зрительной работе.

    Может также появляться чувство двоения. Если птоз сопровождается невозможностью полного смыкания век, то к описанной симптоматике добавляется синдром «сухого глаза», формирующий хронические конъюнктивиты и кератиты.

    При редких формах птоза могут быть и другие симптомы. Например, как известно, при синдроме Маркуса – Гунна птоз исчезает при открытии рта, крепком сжимании челюстей [7].

    В отсутствие лечения блефароптоза, у детей развиваются обскурационная амблиопия, другие нарушения зрения. Не следует также забывать и о психологическом дискомфорте у детей и подростков из-за данного состояния. Остальные потенциальные осложнения связаны не столько с самим птозом, сколько с сопутствующей патологией, на фоне которой он возник.

    Несмотря на то что на сегодняшний день существует более 100 различных видов оперативных методик устранения блефароптоза, тем не менее у разных авторов их эффективность весьма варьирует.

    При этом отмечается высокая частота гипоэффекта операций: от 17 до 40% [2–4].

    Среди общей совокупности методик хирургического устранения блефароптоза наиболее часто используется методика по Блашковичу, а также подвешивающие методики с использованием имплантационных нитей [2].

    Применение данных методик требует использования имплантационных материалов (мерсиленовая сетка, силиконовые, полипропиленовые нити, ауто-аллосухожильные подвески, проленовая и полипропиленовая сетка) [8]. Недостатком данных методик является риск отторжения имплантатов с последующей угрозой гнойно-воспалительных осложнений и формированием пролежней и свищевых ходов в отдаленном послеоперационном периоде [4, 7, 9, 10].

    С учетом этого, более физиологичным, эстетически оправданным и безопасным методом считается методика резекции леватора верхнего века [11, 12].

    Ее преимущество в том, что она сводит к минимуму такие осложнения, как инфицирование операционной раны, воспалительный отек тканей верхнего века, прорезание швов, лагофтальм [9, 13, 14].

    Одним из основных составляющих элементов комплекса леватора является поперечная связка верхнего века (связка Уитналла). Ее поверхностная часть, покрывающая мышцу сверху, позади апоневроза уплотняется, формируя тяж связки, который простирается в поперечном направлении. Пересекая орбиту, он доходит до ее стенок с обеих сторон.

    С медиальной стороны основным местом прикрепления данной связки являются блоковая фасция и сухожилие верхней прямой мышцы. С латеральной стороны связочный тяж соединен со стромой слезной железы.

    Методика полного пересечения боковых рогов апоневроза и связки Уитналла из-за утраты поддержки леватора не получила широкого распространения [2].

    В этом плане, по мнению целого ряда авторов, более целесообразной является методика дозированной резекции леватора верхнего века [2, 3, 13, 14].

    В нашей клинике накоплен определенный опыт применения данной методики при хирургическом исправлении блефароптоза у детей.

    Ввиду недостаточности публикаций об эффективности дозированной резекции леватора верхнего века мы решили осуществить ее анализ на собственном клиническом материале.

    Цель

    Анализ клинической эффективности дозированной резекции леватора верхнего века при блефароптозе у детей

    Материал и методы

    Под клиническим наблюдением находились 54 ребенка с врожденным блефароптозом (54 глаза).

    Возраст пациентов варьировал от 4 до 14 лет. Среди них было 36 мальчиков, 18 девочек. Во всех случаях блефароптоз был односторонним (рис. 1).

    Критерием исключения являлось наличие нейрогенного генеза птоза верхнего века (синдром Маркуса – Гунна, пальпебральный синдром, миастения).

    Согласно клинической классификации степеней блефароптоза по В.В. Атаманову [25], в 7 глазах имела место его легкая степень, в 18 глазах – средняя, в 29 глазах – тяжелая.

    У 47 детей блефароптоз осложнялся обскурационной амблиопией (87%). У 5 детей имелась ее высокая степень, у 27 детей – средняя, у 15 детей – слабая степень.

    В связи с наличием птоза у 31 ребенка (57%) сформировалась «поза звездочета», что обеспечивало 28 детям достаточно высокую остроту зрения (от 0,5 до 1,0).

    У 21 ребенка блефароптоз сочетался со сходящимся содружественным монолатеральным косоглазием. Угол девиации варьировал от +10° до +25° по Гиршбергу.

    Среди вероятных факторов, способствовавших возникновению врожденного птоза и косоглазия, имели место: патология беременности матерей (17 детей, 31%); инфекционные заболевания матери в период беременности (11 детей, 20%); родовая травма (14 детей, 26%); иные причины (12 детей, 22%).

    Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Оно включало визометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, определение угла косоглазия по Гиршбергу, подвижности глазных яблок по восьми меридианам.

    Величина птоза определялась путем измерения дистанции от светового рефлекса роговицы до края века – МRD (Marginal reflex distance). Оценивались также степень подвижности верхнего века, высота пальпебральной складки. Данные исследования осуществлялись с помощью арифметической линейки (в мм).

    Во всех случаях имел место положительный феномен Белла (рефлекторное движение вверх глазного яблока при смыкании век или моргании).

    Всем пациентам выполнялась методика хирургической резекции леватора верхнего века с сохранением связки Уитналла. После двукратной обработки операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина производился линейный разрез кожи лезвием по орбито-пальпебральной складке (в 5,0 мм от ресничного края века). Тупым путем деликатно раздвигались волокна круговой мышцы, затем вскрывалась тарзо-орбитальная фасция, осуществлялся доступ к леватору и тарзальной пластинке. Леватор выделялся, фиксировался хирургическим зажимом у места его прикрепления к тарзальной пластинке. Затем он отсекался от места прикрепления. Отступив на 5–18 мм от места прикрепления мышцы, в зависимости от степени птоза, через леватор проводили три П-образных шва с их последующей фиксацией к тарзальной пластинке. В качестве шовного материала использовали проксил 6:00. Затем проводили резекцию леватора.

    На кожу с захватом подлежащих тканей накладывали два узловых шва (шелк 8:00) с формированием орбито-пальпебральной складки в области наружного и внутреннего углов глаза. На края кожной раны накладывали непрерывный внутрикожный шов, подтянутый до адекватного соприкосновения ее краев.

    Все вмешательства выполняли под общей ингаляционной анестезией (севоран).

    Все операции прошли запланированно, без осложнений. Длительность операций варьировала от 30 до 40 мин.

    В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции антисептика, проводили обработку швов раствором антисептика. На 10-е сутки с кожи верхнего века удаляли швы.

    Критериями оценки эффективности хирургии являлись: достижение симметричности положения верхнего века, полное смыкание глазной щели, симметричность пальпебральной складки парных глаз, симметричность ширины глазной щели относительно парного глаза; симметричность позиции верхнего века относительно зрачка, в сравнении с парным глазом, экскурсия верхнего века.

    Динамический мониторинг пациентов выполняли на 10-е сутки, через 12 месяцев, 3 года.

    Результаты

    На следующие сутки после операции у всех детей сохранялся умеренный отек верхнего века, самостоятельно купировавшийся в течение первых 2–3 суток (рис. 2).

    На 10-е сутки у 51 ребенка имело место правильное положение верхнего века, на обоих глазах оно стало симметричным, хорошо контурировалась пальпебральная складка, которая приобрела симметричность на обоих глазах. Экскурсия верхних век у этой группы детей соответствовала аналогичной на парных глазах.

    У двоих детей 9-летнего возраста ширина глазной щели на оперированных глазах оказалась на 1–2 мм меньше, чем на здоровых, хотя и сформировалась пальпебральная складка. Экскурсия верхнего века у них на 1,0 мм отставала от парного глаза. Еще у одного ребенка (8 лет) отмечен гиперэффект операции: ретракция века составила 3 мм, оставался лагофтальм. Ввиду этого ему была выполнена повторная рецессия леватора, которая полностью устранила асимметрию ширины глазных щелей при осмотре спустя 7 дней.

    Через 12 месяцев у всех пациентов сохранялся первоначально достигнутый хороший косметический и функциональный результат: полная симметрия пальпебральной складки, правильное положение верхнего века, ни у одного ребенка не наблюдался лагофтальм. Ширина глазной щели у двоих пациентов на оперированных глазах оказалась на 1–2 мм уже, чем на парных, хотя экскурсия верхних век соответствовала парным глазам.

    В связи с повышением остроты зрения после выполнения операции у 17 детей уменьшился угол девиации косящих глаз. Ни у одного ребенка не сохранилась вынужденная «поза звездочета».

    Спустя 3 года первоначально достигнутый эффект операции сохранялся у 52 детей (96,3%).

    Глазные щели у них были симметричными, положение век – правильным, отсутствовал лагофтальм, сохранялись симметрия пальпебральной складки, полная экскурсия верхнего века. У двоих детей имелся небольшой лагофтальм в пределах нормы (1–2 мм). Ни в одном случае не наблюдались кератопатические явления.

    Выбор метода хирургического лечения врожденного птоза является непростой задачей для хирурга.

    В первую очередь, он должен основываться на патогенетических принципах, а именно на функции леватора и степени опущения верхнего века.

    В литературе описано множество методик исправления врожденного птоза, среди которых представлена и резекция леватора верхнего века.

    Но при этом эффективность данной методики описана лишь в ограниченных публикациях [2, 3]. Это затрудняет применение данной методики в клинической практике.

    В этой связи, проведенное нами динамическое исследование большой когорты детей с птозом верхнего века, прооперированных по методике дозированной резекции леватора верхнего века, показало ее высокую клиническую эффективность. При сроках наблюдения до 3 лет анатомический, функциональный и косметический результаты сохранялись у подавляющего большинства детей (52 ребенка, 96,3%) [15–17].

    Выводы

    Применение методики дозированной хирургической резекции леватора верхнего века при лечении блефароптоза различных степеней тяжести у детей показало высокую непосредственную клиническую эффективность, на 10-е сутки составившую 96,3%.

    Она выражалась в полном устранении птоза, достижении симметричности положения век парных глаз.

    В отдаленные сроки наблюдения (3 года) первоначально достигнутые высокие функциональный и косметический эффекты сохранялись у всех прооперированных детей (96,3%).

    Согласно полученным данным, методика дозированной резекции леватора верхнего века при устранении птоза верхнего века является достаточно эффективной и доступной в техническом исполнении.

    

    Информация об авторах

    Ольга Викторовна Мазурина, врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9584-3120

    Олег Владимирович Коленко, д.м.н., директор, профессор кафедры общей и клинической хирургии, заведующий кафедрой офтальмологии, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0001-7501-5571

    Максим Валерьевич Пшеничнов, к.м.н., заместитель директора по медицинской части, naukakhvmntk@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0002-4879-1900

    Ольга Ивановна Кашура, заведующая детским офтальмологическим отделением, врач-офтальмолог, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1604-1742

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры общей и клинической хирургии, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Information about the authors

    Olga V. Mazurina, Ophthalmologist, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9584-3120

    Oleg V. Kolenko, Doctor of Medical Science, Director General, Professor, Head of the Ophthalmology Department, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Maxim V. Pshenichnov, PhD in Medicine, Deputy Head for Clinical Work, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000- 0002-4879-1900

    Olga I. Kashura, Chief of the Pediatric Ophthalmology Department, Ophthalmologist, naukakhvmntk@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0002-1604-1742

    Evgenii L. Sorokin, Doctor of Medical Science, Professor, Deputy Head for Scientific Work, Professor, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Вклад авторов в работу

    О.В. Мазурина: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.В. Пшеничнов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    О.И. Кашура: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Author’s contribution:

    O.V. Mazurina: collection, analysis and processing of the material, statistical processing of data, writing the text.

    O.V. Kolenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    M.V. Pshenichnov: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    O.I. Kashura: collection, analysis and processing of the material, writing the text.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 28.08.2023

    Переработана: 12.11.2023

    Принята к печати: 15.12.2023

    Originally received: 28.08.2023

    Final revision: 12.11.2023

    Accepted: 15.12.2023