Анализ эффективности и безопасности неинвазивной навигационной лазерной коагуляции при центральной серозной хориоретинопатии

    Введение

    Лазерное лечение заболеваний сетчатки требует интраоперационного визуального подтверждения области лазерного воздействия. Важным фактором, характеризующим адекватность процедуры, является точность наведения лазерного луча, которая определяется техникой и офтальмологическим мастерством хирурга.

    Все эти факторы в совокупности делают некоторые варианты лазерного лечения, особенно в макулярной области, сложной процедурой, а неправильная техника может привести к необратимой потере зрительных функций.

    Поскольку чаще всего ретинопатия имеет сосудистую природу, внутривенная контрастная ангиография с флюоресцеином (флюоресцентная ангиография, ФАГ) является золотым стандартом предоперационной подготовки таких пациентов.

    Однако этот метод не лишен существенных недостатков. Во­первых, ФАГ — это инвазивная диагностическая процедура с клинически значимыми побочными эффектами, частота которых высока, а некоторые из них опасны для жизни.

    Во-­вторых, данная диагностическая процедура требует значительных затрат времени и сил. В­третьих, она не дает информации и не позволяет планировать лечение при несосудистых заболеваниях и состояниях, когда сосудистые изменения не являются непосредственной целью лазерной терапии. Ранее было показано, что оптическая когерентная томография (ОКТ) может использоваться для планирования лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ), однако в рутинной практике этот метод не применялся [1–4].

    Материал и методы

    В этом ретроспективном исследовании использовались данные историй болезни пациентов с ЦСХ (188 глаз [148 у мужчин и 40 у женщин, средний возраст 44,6 ± 13,2 года]), которые получили лазерное лечение на основе планирования без ФАГ с помощью ОКТ за период с ноября 2017 года по февраль 2024 года.

    Перед лазерным лечением и при последующих посещениях каждый пациент проходил ОКТ­исследование с помощью томографа RTVue­XR (Optovue, США) или SOLIX (Optovue) для отслеживания изменений субретинальной жидкости и центральной толщины сетчатки (ЦТС). На основании данных оптической когерентной томографии ангиографии (ОКТА) все случаи были разделены на имеющие фокальное и диффузное просачивание. В случаях фокального просачивания (фокального дефекта пигментного эпителия сетчатки, ПЭС) проводилась фокальная лазерная коагуляция (ФЛК).

    В случаях отсутствия фокальных дефектов ПЭС или в случаях с диффузным изменением ПЭС и/или обширной утратой слоя наружных сегментов фоторецепторов считалось, что имеется диффузное просачивание, и проводилась субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ). Все процедуры лечения проводились с использованием навигационной лазерной системы Navilas 577 (OD­OS, Германия).

    Для планирования ФЛК использовалась структурная проекция хориокапиллярного слоя с отмеченной точкой просачивания. Аналогично для планирования СМИЛВ использовалась структурная проекция хориокапиллярного слоя с измененным ПЭС, где вся область измененного ПЭС/истончения слоя наружных сегментов фоторецепторов подвергалась лазерному воздействию. Обе процедуры лечения начинались с титрования вне зоны макулы. После достижения минимально видимого ожога, в случаях ФЛК в точку просачивания наносилось от двух до четырех лазерных ожогов, а в случаях СМИЛВ лазером обрабатывалась область просачивания.

    После лечения пациенты наблюдались ежемесячно до полного купирования субретинальной жидкости или не менее 6 месяцев, чтобы убедиться в перситировании активности заболевания. Основным показателем эффективности являлось полное исчезновение субретинальной жидкости. Статистический анализ проводился с помощью MedCalc 18.4.1 (MedCalc Software, Остенд, Бельгия).

    Результаты

    Анализ 188 глаз с ЦСХ без хороидальной неоваскуляризации, которым было проведено навигационное лазерное лечение с помощью лазерной системы Navilas в период с ноября 2017 года по февраль 2024 года, показал полное разрешение субретинальной жидкости в 78 из 86 (90,7 %) глаз, получивших ФЛК, в 39 из 73 (53,4 %) глаз, получивших СМИЛВ, и в 22 из 29 (75,9 %) глаз, которые были переведены с одного метода лечения на другой.

    Общая доля успешно пролеченных случаев составила 73,9 %. Нежелательных явлений и осложнений в исследуемой группе пациентов не наблюдалось. В целом показатели максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) LogMAR и ЦТС статистически значимо улучшились до 0,05 ± 0,17 (примерно 0,93 в десятичном эквиваленте) и 252 ± 88 мкм соответственно (p<0,001).

    Среди тех глаз, у которых была диагностирована хроническая ЦСХ, 14 (13,5 %) были пролечены ФЛК, после чего наблюдалось полное разрешение субретинальной жидкости в 13 из 14 (92,8 %) случаев. Среди тех глаз, у которых была диагностирована острая ЦСХ, 20 (23,8 %) были подвергнуты СМИЛВ, так как отсутствовали признаки фокального просачивания по данным ОКТ. В этой подгруппе у 15 (75,0 %) наблюдалось полное разрешение субретинальной жидкости.

    Обсуждение

    Навигационный подход открыл новые возможности в плане точности лазерного лечения многих заболеваний сетчатки: стало возможным направлять лазерный импульс вблизи аваскулярной области макулы и точно попадать в целевую область.

    В результате повысилась безопасность и практически полностью исключились сопутствующие повреждения сетчатки. Это также позволило использовать альтернативные методы визуализации вместо ФАГ. ОКТ как альтернатива ФАГ обладает такими преимуществами, как широкая распространенность, легкодоступность, неинвазивность и экономия времени. Именно поэтому после ФАГ планирование на основе ОКТ было представлено как первый вариант навигационного лазерного лечения [1].

    В эпоху неинвазивной мультимодальной диагностики в офтальмологии возможность лечения пациентов с ЦСХ без использования ФАГ может позволить проводить полностью неинвазивное лечение в большинстве случаев ЦСХ. Однако эффективность лазерного лечения с помощью обычных лазерных систем неизвестна, а для точного нанесения лазерных ожогов и регистрации результатов требуется навигация. Наши результаты показывают, что планирование лазерного лечения на основе ОКТ­сканирования столь же эффективно, как и обычное лазерное лечение ФАГ, как в острой, так и в хронической форме.

    Поэтому данный подход может быть использован в тех случаях, когда ФАГ недоступна или противопоказана или когда эта диагностика является обязательной. Хотя в нашем исследовании планирование на основе ОКТ сочеталось с навигационным подходом, который не везде доступен, мы считаем, что обычное лазерное лечение с использованием щелевой лампы также может быть выполнено с помощью той же методики.

    Заключение

    В данном исследовании мы обобщили шестилетний опыт лазерного лечения ЦСХ без ФАГ в реальной клинической практике. В последовательных случаях ЦСХ без неоваскуляризации при использовании структурной ОКТ для планирования лечения был достигнут успех в 74 % случаев.

    Самый высокий показатель успеха (90 %), сопоставимый с традиционной лазерной терапией на основе ФАГ, может быть достигнут в случаях, когда на ОКТ видны признаки фокального просачивания, включая микродефекты ПЭС.