Анализ эффективности и стабильности зрительных функций у детей после комплексного двухэтапного метода лечения частичных атрофий зрительного нерва

    Актуальность

    Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) была и остается одной из наиболее частых причин инвалидизации в разных возрастных группах – до 28% [1, 2]. Атрофия зрительного нерва чаще возникает в детском возрасте [3–5]. В связи с этим поиск и разработка эффективных методов лечения частичных атрофий зрительного нерва у детей является не только важной медицинской, но и социальной задачей [6]. Затраты на лечение слепоты в случае ее эффективности оказываются несопоставимо меньшими в сравнении с затратами на социальную реабилитацию слепых детей и взрослых.

    Поиск и разработка методов рационального введения лекарственных препаратов при ЧАЗН, обеспечивающих более высокий терапевтический эффект, остается актуальной задачей.

    На кафедре глазных болезней педиатрического факультета РГМУ под руководством члена-корреспондента РАН, профессора Е.И. Сидоренко был предложен и разработан комплексный двухэтапный подход к лечению детей с ЧАЗН различного генеза.

    Предложено на первом этапе лечения, с целью повышения биоэнергетического уровня и улучшения трофики нервной ткани, проводить медикаментозную терапию нейротрофическими и сосудистыми препаратами, на втором этапе – чрескожную электростимуляцию (ЧЭС) зрительного нерва.

    Цель

    Провести анализ динамики эффективности комплексного двухэтапного метода лечения ЧАЗН у детей в зависимости от метода проведения медикаментозной терапии на первом этапе лечения.

    Материал и методы

    В ходе работы нами было обследовано и пролечено с использованием двухэтапного метода 317 детей (376 глаз) в возрасте от 8 месяцев до 14 лет с диагнозом ЧАЗН. Диагноз ЧАЗН во всех случаях был подтвержден электрофизиологическими исследованиями.

    С целью определения эффективности лечения дети были разделены на 3 группы в зависимости от метода проведения медикаментозной терапии на первом этапе лечения. Для обеспечения более рационального и пролонгированного действия лекарственных препаратов предложили проводить медикаментозную терапию через ирригационную систему, установленную в ретробульбарное или теноново пространство [7–9].

    В 1-й группе (46 детей, 72 глаза) пациентам медикаментозную терапию проводили по общепринятым методам введения лекарственных препаратов: перорально, внутримышечные и ретробульбарные инъекции 1 раз в день. Медикаментозная терапия в данной группе детей проводилась в течение 14 дней до ЧЭС и продолжалась в течение всего курса ЧЭС, включала в себя пероральный прием трентала в возрастных дозировках, инъекции внутримышечные и ретробульбарные церебролизина, из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела ребенка. Ретробульбарно вводили 0,5 мл церебролизина 1 раз в день, оставшуюся дозу вводили внутримышечно. Также назначали внутримышечные инъекции витаминов группы «В».

    Во 2-й группе (154 детей, 170 глаз) пациентам медикаментозную терапию проводили через ирригационную систему в ретробульбарное пространство, перорально и в виде внутримышечных инъекций (154 детей, 170 глаз). Медикаментозная терапия в данной группе детей до ЧЭС проводилась через ирригационную систему, установленную в ретробульбарное пространство. Введение ирригационной системы проводили под местной анестезией (ретробульбарно вводили 0,5% раствор новокаина).

    По ирригационной системе в ретробульбарное пространство вводили препараты, влияющие на микроциркулярное русло (трентал), и нейротрофические препараты (церебролизин). Продолжительность лечения – 10–12 дней, лекарственные препараты вводили по 0,5 мл 5–6 раз в сутки: 2 раза в сутки церебролизин, 3–4 раза в сутки трентал.

    Во время проведения курса ЧЭС больные продолжали получать трентал перорально, церебролизин в виде внутримышечных инъекций. В течение всего курса лечения пациенты получали витамины группы «В».

    В 3-й группе (117 детей, 134 глаза) пациентам медикаментозную терапию проводили через ирригационную систему в теноново пространство, пер-- орально и в виде внутримышечных инъекций. В данной группе медикаментозная терапия проводилась через ирригационную систему в теноново пространство. По ирригационной системе в теноново пространство вводили препараты, влияющие на микроциркуляторное русло (трентал), и нейротрофические препараты (церебролизин). Продолжительность лечения – 10–12 дней. Лекарственные препараты вводили по 0,3–0,5 мм 5–6 раз в сутки: 2 раза в сутки вводили церебролизин, 3–4 раза в сутки вводили трентал.

    Введение ирригационной системы в теноново пространство проводили под наркозом детям до 13 лет, детям старше 13 лет – под местной анестезией.

    В основе использовали методику, предложенную А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским [8, 9].

    Попытка применения признанной методики показала недостаточную приемлемость ее у детей.

    Более беспокойное поведение детей, чем взрослых пациентов, приводило к частому самопроизвольному удалению ирригационной системы. Для надежной фиксации мы предложили катетер , который проводили через верхнее веко. Ирригационную систему дополнительно фиксировали на области лба лейкопластырем.

    Во время проведения курса ЧЭС пациенты продолжали получать трентал перорально и церебролизин в виде внутримышечных инъекций.

    В течение всего курса лечения больные получали также витамины группы «В».

    Все пациенты вышеназванных групп после 12–14 дней медикаментозной терапии прошли курс ЧЭС. ЧЭС проводили по методике Е.Б. Компанейца и соавт. [10].

    Офтальмологическое обследование включало визометрию, определение клинической рефракции, определение девиации, биомикро- и офтальмоскопию, электрофизиологическое исследование: регистрацию паттернзрительных вызванных потенциалов (ПЗВП) и на гомогенное поле.

    У детей раннего возраста острота зрения проверялась на наличие предметного зрения, реакции фиксации и слежения. Однако, учитывая, что количественно оценить остроту зрения в этом возрасте сложно, точную объективную оценку остроты зрения установить было нельзя и в анализе динамика остроты зрения в этой возрастной группе не учитывалась.

    Поэтому у данных детей при анализе результатов лечения учитывали динамику амплитудно-временных характеристик ПЗВП. Регистрация зрительных вызванных потенциалов является объективным методом обследования функционального состояния зрительного анализатора [5].

    Запись ПЗВП у всех детей осуществляли в условиях бодрствования.

    Результаты

    Самая низкая эффективность лечения была при введении лекарственных препаратов традиционными методами – 41,5%, градиент повышения остроты зрения – 1,24. Значительно повышается эффективность медикаментозной терапии при использовании интенсивных методов введения лекарственных препаратов через ирригационную систему к зрительному нерву.

    При подведении медикаментов через ирригационную систему в ретробульбарное пространство эффективность лечения повышается до 67,4%, градиент повышения остроты зрения – 1,36.

    Наиболее высокая положительная динамика была получена в группе детей, которым лекарственные вещества вводили через ирригационную систему в теноново пространство, в 71,8% случаев, градиент повышения остроты зрения составил 1,62 [11, 12].

    Отрицательной динамики зрительных функций не было отмечено ни у одного пациента из 3 групп наблюдения. Результаты лечения во всех группах зависели от исходной остроты зрения.

    Учитывая более высокую эффективность лечения в 3-й группе, мы провели более детальный анализ полученных результатов в данной группе больных. В подгруппах с учетом исходной остроты зрения проведен анализ динамики остроты зрения.

    В зависимости от исходной остроты зрения пациенты были дополнительно разделены на 3 подгруппы: 1-я подгруппа – исходная острота зрения от p.l.certa до 0,009; 2-я подгруппа – исходная острота зрения от 0,01 до 0,09; 3-я подгруппа – исходная острота зрения от 0,1 до 0,3.

    Изменение средних значений остроты зрения в подгруппах в зависимости от исходной остроты зрения в процессе поэтапного лечения представлено в таблице.

    Наиболее выраженное повышение остроты зрения имелось в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,3. В данной подгруппе средние значения исходной остроты зрения равнялись 0,14±0,03, после 1-го этапа лечения средние значения остроты зрения соответствовали 0,23±0,04, имея достоверное повышение по парному критерию Вилкоксона (р<0,05), после 2-го этапа лечения имелось также дополнительное улучшение остроты зрения. Средняя острота зрения в данной подгруппе была в пределах 0,34±0,06, также имевла достоверное повышение по парному критерию Вилкоксона относительно данных предыдущего этапа лечения и исходных данных.

    В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,01 до 0,09 средние исходные значения остроты зрения до начала лечения соответствовали 0,045±0,014, после 1-го и 2-го этапов лечения имелась положительная динамика остроты зрения. После 1-го этапа комплексного лечения средние значения остроты зрения находились в пределах 0,073±0,013 и имели достоверный характер по парному критерию Вилкоксона (р<0,05). После 2-го этапа лечения средние значения остроты зрения соответствовали 0,108±0,019, повышение остроты зрения было достоверно по парному критерию Вилкоксона относительно как исходных данных, так и данных 1-го этапа лечения.

    У 3 детей (3 глаза) в этой подгруппе после завершения курса лечения острота зрения повышалась на 0,15–0,35, данные пациенты после лечения перешли в подгруппу с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,3.

    Наиболее слабо выраженная динамика остроты зрения была в подгруппе с исходной остротой зрения от p.l. certa до 0,009. Однако, на протяжении всего курса лечения, имелась тенденция к повышению остроты зрения. Средние значения исходной остроты зрения соответствовали 0,0047±0,0017, после 1-го этапа лечения средняя острота зрения повысилась и соответствовала 0,0066±0,0019, но данное повышение не носило достоверного характера (р>0,05).

    Дальнейшая положительная динамика остроты зрения также была выражена слабо, после 2-го этапа лечения средние значения остроты зрения соответствовали 0,0103±0,0021. Изменения остроты зрения на 2-м этапе лечения не имели достоверного значения относительно 1-го этапа лечения (p>0,05), относительно исходных данных эти изменения были достоверны по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

    Следует отметить, что у детей с исходной остротой зрения на уровне светоощущения (4 детей, 4 глаза) предметное зрение не появилось ни после 1-го этапа лечения, ни после 2-го этапа.

    Независимо от исходной остроты зрения первое повышение остроты зрения во всех подгруппах регистрировалось не ранее 5 суток лечения, чаще на 6–8-е сутки медикаментозной терапии в теноново пространство. В дальнейшем улучшение остроты зрения происходило постепенно, скачкообразного повышения зарегистрировано не было.

    В результате анализа динамики остроты зрения установлена общая тенденция к повышению качества зрения независимо от исходной остроты зрения в процессе всего курса лечения. Степень выраженности изменений остроты зрения зависела от исходного функционального состояния.

    Обсуждение

    Дальнейшее наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев выявило дополнительную положительную динамику через один и 3 месяца после лечения.

    Имеются работы, сообщающие о том, что при электростимуляции зрительного анализатора в зрительной коре возникает дополнительная посттетаническая потенциация, которая может длиться несколько недель и даже месяцев [10], мы предполагаем, что именно с этим эффектом связана дополнительная динамика через один месяц после окончания лечения.

    Приблизительно через 3 месяца происходит замещение коллагеновой губки хорошо васкуляризированной тканью. Улучшение местного кровотока в сосудистой оболочке, участвующей в кровоснабжении диска зрительного нерва и сосудов самого зрительного нерва [7, 13], по-видимому, приводит к стабилизации и частичному повышению зрительных функций.

    Снижение эффекта лечения через 6 месяцев у 7% больных до исходного уровня, частичного снижения – у 15,5% позволяет рекомендовать проведение повторных курсов лечения через 5–6 месяцев.

    Учитывая, что постановка ирригационной системы в теноново пространство у детей проводится под наркозом, при повторных курсах лекарственную терапию обычно проводят через ирригационную систему в ретробульбарное пространство.

    При проведении обследования детей из 3-й группы через 1 год и через 2 года после лечения установлено, что зрительные функции сохранились на уровне, которые были зарегистрированы через 6 месяцев после лечения. Положительный терапевтический эффект был стабильный.

    Выводы

    1. Комплексный двухэтапный подход к лечению ЧАЗН различного генеза у детей, включающий на первом этапе лечения повышение биоэнергетического уровня и трофики нервной ткани медикаментозными средствами, на 2-м этапе – ЧЭС зрительного нерва, более эффективен, чем монотерапия.

    2. Эффективность двухэтапного метода зависит от способа проведения медикаментозной терапии на 1-м этапе. Самые высокие результаты были получены после комплексного лечения при проведении медикаментозной терапии через ирригационную систему в теноново пространство.

    3. Результаты лечения зависят от исходного функционального состояния зрительной системы. Самые высокие результаты (83,8%) были получены при исходной остроте зрения от 0,1 до 0,3. Самые низкие результаты лечения (30,0%) были при исходной остроте зрения от правильной проекции света до 0,009.

    4. Установлено, что положительный эффект после комплексного двухэтапного лечения сохраняется до 6 месяцев у 77,5% больных. В связи с этим целесообразно проводить поддерживающие курсы медикаментозной терапии и чрескожной электростимуляции через 5–6 месяцев.

    5. Положительный терапевтический эффект стабильный в течение 2 лет.

    Информация об авторах

    Ирина Владимировна Лобанова, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии института Материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Livoareni@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-6011-4961

    Татьяна Вячеславовна Павлова, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии института Материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, pavlova3105@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0403-1272

    Information about the authors

    Irina V. Lobanova, PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, Livoareni@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6011-4961

    Тatiana V. Pavlova, PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of Ophthalmolog, pavlova3105@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0403-1272

    Вклад авторов в работу:

    И.В. Лобанова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Т.В. Павлова: использовала предложенные методы при лечении пациентов в отделении офтальмологии, предоставив результаты наблюдений и данных для анализа долгосрочных исходов лечения.

    Author’s contribution:

    I.V. Lobanova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    T.B. Pavlova: She used the proposed methods in the treatment of patients in the ophthalmology department, providing the results of observations and data for the analysis of long-term treatment outcomes.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 30.12.2025

    Переработана: 27.04.2025

    Принята к печати: 16.06.2025

    Originally received: 30.12.2025

    Final revision: 27.04.2025

    Accepted:16.06.2025