Анализ эффективности хирургического удаления неоваскулярных мембран у больных с влажной формой возрастной макулярной дегенерации

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
   Влажная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является ведущей причиной резкого и необратимого снижения центрального зрения у пациентов старше 65 лет в экономически развитых странах [4, 5].
  С начала 90-х годов XX века в лечении влажной формы ВМД получили распространение методы субмакулярной хирургии [1, 2, 3]. Однако в литературе нет однозначного мнения по поводу эффективности хирургического удаления неоваскулярных мембран. Необходимо дальнейшее изучение возможности дифференцированного хирургического лечения влажной формы ВМД в зависимости от стадии заболевания, размера и локализации патологического очага.
  
  Цель — определить эффективность хирургического удаления cубретинальных неоваскулярных мембран у больных с влажной формой ВМД в зависимости от клинико–морфологических особенностей патологического процесса.
  
  Материал и методы. Под наблюдением находились 20 пациентов с влажной формой ВМД. Всем пациентам до и после хирургического лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование. Оптическая когерентная томография (SOCT Copernicus HR Optopol technology) выполнялась до и через 1, 3 месяца после лечения. Показаниями к проведению хирургического лечения являлись клинико-морфологические признаки патологического очага, острота зрения с коррекцией ниже 0,3. Техника оперативного вмешательства заключалась в выполнении субтотальной витрэктомии 25G, дренировании субретинальной жидкости и удалении неоваскулярной мембраны через ретинотомическое отверстие у края экссудативной отслойки сетчатки. В зависимости от исходных клиникоморфологических особенностей патологического процесса пациенты были разделены на 3 группы: 1) с высокой отслойкой пигментного эпителия (4 пациента), 2) с активной классической неоваскулярной мембраной (6 пациентов), 3) с субретинальной неоваскуляризацией и явлениями фиброза (10 пациентов).
  У пациентов первой группы непосредственно до операции средняя корригированная острота зрения составляла 0,21±0,07. На OCT выявлялась куполообразная экссудативная отслойка пигментного эпителия с оптически прозрачным содержимым. Определялась деструкция слоя пигментного эпителия и фоторецепторов, а также очаговая гиперплазия пигментного эпителия (см. табл.).
  У пациентов второй группы корригированная острота зрения до лечения в среднем составляла 0,15±0,04. По данным OCT выявлялись отслойка нейроэпителия, кистозный отек сетчатки. Под слоем нейроэпителия визуализировался оптически неоднородный очаг — хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНВ), у 4 пациентов патологический очаг располагался экстрафовеально. В месте прорастания ХНВ слой пигментного эпителия и фоторецепторов отсутствовал (табл.).
  У пациентов третей группы средняя корригированная острота зрения до операции составляла 0,05±0,04. По данным OCT наблюдались незначительная экссудация под нейроэпителием, кистозный отек сетчатки. Под фиброваскулярной мембраной слой пигментного эпителия и фоторецепторов полностью отсутствовал. У 5 пациентов патологический очаг располагался экстрафовеально.
  
  Результаты и обсуждение. У пациентов первой группы в ходе оперативного вмешательства после дренирования субретинальной жидкости поверхность сетчатки оставалась неровной, что свидетельствовало о наличии неоваскулярной мембраны. В последующем мембрана мобилизовалась и удалялась пинцетом. К концу 1 месяца наблюдения острота зрения улучшилась и в среднем составила 0,42±0,08. По данным OCT отмечалось анатомическое прилегание слоев сетчатки, частичная деструкция пигментного эпителия и фоторецепторов. Толщина сетчатки в фовеа составила 172±10 мкм. Острота зрения, данные OCT оставались стабильными на всем протяжении периода наблюдения.
  У 2 пациентов второй группы на этапе удаления неоваскулярной мембраны произошло кровоизлияние в субретинальное пространство. Через 1 месяц после операции средняя коррегированная острота зрения составила 0,2±0,04. На OCT определялось истончение слоев сетчатки до 125±7 мкм, под слоем нейроэпителия в местах послеоперационных геморрагий определялись плоские оптически плотные образования, в месте бывшей ХНВ определялся дефект пигментного эпителия и фоторецепторов. Средняя коррегированная острота зрения оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Через 3 месяца по данным OCT на месте послеоперационных геморрагий определялись зоны гипоплазии пигментного эпителия, остальные данные оставались без изменений. Следует отметить, что при экстрафовеально расположенной мембране слой пигментного и нейросенсорного эпителия в фовеа был относительно сохранным, что проявлялось более высокой остротой зрения.
  У 3 пациентов третьей группы с обширной фиброзной неоваскулярной мембраной размерами 535±45 мкм на 2967±132 мкм и остротой зрения 0,005–0,01 интраоперационно было отмечено развитие массивных геморрагий и повреждений сетчатки, расширение ретинотомического доступа. Через 1 месяц после операции у 5 пациентов острота зрения улучшилась и в среднем составила 0,08±0,02. До операции у этих пациентов выявлялась экстрафовеально расположенная фиброваскулярная мембрана с экссудативной отслойкой нейроэпителия в фовеа. У 5 пациентов с субфовеальной фиброзной неоваскулярной мембраной острота зрения не изменилась. По данным OCT через 1 месяц после операции выявлено истончение слоев сетчатки до 115±15 мкм в фовеа, в месте прорастания мембраны определялось полное отсутствие слоя пигментного эпителия и фоторецепторов. Через 3, 6 месяцев динамического наблюдения не было выявлено ухудшения остроты зрения, рецидива неоваскуляризации, прогрессирования атрофии пигментного эпителия.
  
  Выводы. Хирургическое удаление хориоидальных неоваскулярных мембран позволяет улучшить и в дальнейшем стабилизировать зрительные функции у больных с ВМД. В целом прогноз оперативного лечения зависит от исходного размера и расположения неоваскулярной мембраны, активности процесса, целостности нейро- и пигментного эпителия.