Анализ эффективности комбинированного метода лазерной хирургии промежуточной стадии возрастной макулярной дегенерации

    Актуальность

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одним из самых распространенных офтальмологических заболеваний среди людей старшего возраста и одной из основных причин снижения зрения у этой категории населения. По данным Всемирной организации здравоохранения ВМД занимает третье место после катаракты и глаукомы среди причин слепоты вследствие глазной патологии и составляет 9% случаев слепоты (около 3 млн. чел.). С возрастом частота выявления ВМД у пациентов увеличивается. В России заболеваемость ВМД составляет 15 на 1000 населения. Влажная форма ВМД встречается в 10-20% случаев, и в 80-90% случаев данная форма заболевания является причиной значительной потери центрального зрения [1, 5-8, 11].

    По данным исследования AREDS (Age-Related Eye Disease Study, 2001) следует различать 4 стадии ВМД:

    1) отсутствие ВМД – отсутствие или небольшое количество мелких друз (диаметр их менее 63 мкм);

    2) ранняя стадия ВМД – характеризуется сочетанием множества мелких друз, несколько промежуточных друз (63-124 мкм в диаметре) или мягких аномалий РПЭ;

    3) промежуточная стадия характеризуется достаточно одним из следующих признаков: множественные друзы среднего размера, хотя бы 1 большая друза (>125 мкм) или географическая атрофия, как правило, круглой или овальной формы, не затрагивающая центральную ямку;

    4) поздняя стадия ВМД характеризуется одним или несколькими признаками в одном глазу: географическая атрофия ПЭС в фовеа, неоваскулярная макулопатия, хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), серозная или геморрагическая отслойка нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки, отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) сетчатки, твердые экссудаты, фиброваскулярная пролиферация под ПЭС, дисковидный рубец [8, 9].

    Твердые, или милиарные, друзы встречаются часто и являются отражением возрастных изменений на глазном дне. При офтальмоскопии они имеют округлую правильную форму, желтоватый цвет, многочисленны.

    Форма ВМД, сопровождающаяся появлением мягких друз мембраны Бруха в макуле, особенно со склонностью их к слиянию (более 125 мкм), а также образованием отслойки пигментного эпителия (ОПЭ) и отслойки нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки, является прогностически неблагоприятной в плане снижения зрительных функций. При офтальмоскопии серозные или коллоидные, мягкие друзы определяются в виде глубоко расположенных полицикличной формы фокусов с размытыми контурами.

    В связи с вышеизложенным, актуальным является поиск эффективных способов лечения ВМД, сопровождающейся образованием мягких друз. В настоящее время в лечении ВМД активно применяются лазерно-хирургические методы лечения, которые позволяют улучшить морфологическое и функциональное состояние сетчатки, замедлить прогрессирование ВМД [1, 3, 4, 10].

    Цель

    Анализ эффективности субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции (СМИЛК) и субпорогового микроимпульсного воздействия (СМИЛВ) в лечении ВМД с наличием мягких друз мембраны Бруха.

    Материал и методы

    В исследование было включено 15 пациентов (18 глаз) с мягкими макулярными друзами. Возраст больных варьировал от 64 до 84 лет. Женщин было 9, мужчин – 6.

    Всем пациентам до и после лечения проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением максимально коррегированной остроты зрения (МКОЗ), тонометрию, компьютерную периметрию, офтальмобиомикроскопию и оптическую когерентную томографию (ОКТ).

    Для лечения применяли лазеркоагулятор Quantel Medical «Supra» (Франция) c длиной волны 532 нм в режиме Micro-pulse, диаметр пятна 100 мкм.

    Перед операцией проводилась трехкратная инстилляция в конъюнктивальную полость 1% раствора Тропикамида для достижения достаточного мидриаза. Использовалась местная анестезия в виде однократной инстилляции в конъюнктивальную полость 0,5% раствора Проксиметакаина. Лазеркоагуляция проводилась с использованием линзы REICHEL-MAINSTER 1X RETINA Ocular Instruments (США).

    Мощность излучения подбирали индивидуально на отдаленном участке от центра макулы с носовой стороны от ДЗН до появления лазеркоагулята I степени, получали тестовый коагулят при экспозиции 0,1 с и диаметре пятна 100 мкм. Первым этапом проводили СМИЛК. Скважность выставляли 5%. Выполнялась прямая лазеркоагуляция друз. Процедура завершалась инстилляцией раствора антисептика: 20% раствора Сульфацила натрия. В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции 0,1% раствора Диклофенака, 0,05% раствора Пиклоксидина и Теалоз. Данные лекарственные препараты пациенты закапывали в оперированный глаз по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней.

    Техника подготовки к проведению СМИЛВ и подбора тестового коагулята оставалась прежней, скважность также не менялась. При появлении тестового коагулята мощность снижалась, и наносилась серия импульсов по площади поражения с использованием линзы REICHEL-MAINSTER 1X RETINA Ocular Instruments (США). В послеоперационном периоде после СМИЛВ пациентам также назначали лекарственные препараты (0,1% раствор Диклофенака, 0,05% раствора Пиклоксидина, Теалоз) в тех же дозировках, что и после СМИЛК.

    Основными критериями оценки эффективности лечения были:

    1) динамика МКОЗ,

    2) динамика уменьшения размера самой крупной мягкой друзы по данным ОКТ,

    3) динамика положительного изменения объема нейроэпителия (НЭ) сетчатки по данным ОКТ,

    4) наличие ОНЭ сетчатки по данным ОКТ.

    Срок наблюдения составил от 3 до 6 мес.

    Во время и после лазерных вмешательств осложнений не наблюдалось.

    Pезультаты

    С помощью ОКТ у всех пациентов измеряли диаметр друз мембраны Бруха (определяли диаметр самой большой мягкой друзы): мягкие друзы, не превышающие в диаметре 500 мкм, были выявлены на 4 глазах (22%); средний диаметр их составил 387±71,1 мкм. На 8 глазах (45%) были выявлены мягкие друзы с диаметром от 500 до 1000 мкм (средний диаметр составил 758±64,5 мкм). На 6 глазах (33%) были обнаружены мягкие друзы с образованием друзиноидной ОПЭ диаметром более 1000 мкм (средний диаметр 1187±78,1 мкм). Ни в одном случае не выявлено после лечения ухудшения МКОЗ. результаты исследования динамики средних значений МКОЗ, диаметра друз и объема НЭ сетчатки представлены в табл.

    После комбинированного лазерного лечения у пациентов отмечалась стабилизация (9 случаев, 50 %) или улучшение (9 случаев, 50%) МКОЗ. После проведения СМИЛК и СМИЛВ отмечена достоверная положительная динамика уменьшения размера друз (t=2,4; p<0,05). У трёх пациентов (16,7%) отмечалась полная резорбция мягких друз мембраны Бруха.

    До и после лечения статистически достоверных изменений объема НЭ сетчатки не обнаружено.

    Выводы

    Сочетание субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции друз с субпороговым микроимпульсным воздействием является эффективным методом лечения промежуточной стадии ВМД, приводит к уменьшению размера мягких друз мембраны Бруха и повышению зрительных функций без снижения объема НЭ сетчатки.