Острота зрения – одна главных функций зрительного анализатора, позволяющего судить о качестве зрения, а также эффективности лечения и реабилитации. Поэтому исследование остроты зрения, или визометрия, остается до настоящего времени основным функциональным тестом в офтальмологии.
Для определения остроты зрения пользуются различными системами. Наиболее известна система, разработанная голландским офтальмологом Снелленом.
В России наиболее распространенным является метод оценки остроты зрения по таблице Сивцева-Головина (буквы русского алфавита), введенные в практику в 1923 г., где используется десятичная система: каждый ряд отличается от соседнего на 0,1 остроты зрения. Всего в таблице 12 строк. Тестовое расстояние составляет 5 метров. Остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена:
Visus=d/D,
где: d – расстояние, с которого проводится обследование, D – расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда.
Однако оптотипы данной таблицы имеют ряд существенных недостатков [6]. В буквенной части отсутствует стандартность конфигурации и узнаваемость различна. Например, «Н», «И», «К» различаются лишь по одной маленькой детали, ещё труднее дифференцируются буквы «М» и «Ы».
К недостаткам следует отнести также отсутствие в них оптотипов для определения остроты зрения в 0,05 ед., являющейся границей форменного зрения. Высокая дискретность углового размера оптотипов при переходе от одной строки к другой затрудняет клиническое наблюдение динамики остроты зрения у слабовидящих, а также у пациентов, профессия которых требует высокой остроты зрения [3].
Для устранения данных недостатков Бейли и Лоуви предложили таблицы, в которых используются геометрическая прогрессия изменения размеров оптотипов со знаменателем 1,26 [4]. По такому же принципу построена таблица ЕTDRS [7], за исключением того, что в этой таблице буквы квадратные, а в таблице Бейли-Лоуви буквы прямоугольные. Квадратные буквы предпочтительнее, так как они равны по высоте и длине [9].
Логарифмическая шкала оценки остроты зрения, лежащая в основе таблицы для визометрии, предложенной в рамках программы ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – исследование по раннему лечению диабетической ретинопатии), на сегодняшний день является золотым стандартом для измерения остроты зрения во всем мире. Изначально таблицы ETDRS [8] были разработаны для оценки изменения остроты зрения после панретинальной лазерной фотокоагуляции у пациентов с диабетической ретинопатией [5]. В результате проведенных исследований были получены достоверные показатели, подтверждающие, что предложенная методика исследования остроты зрения обладает большей прецизионностью, после чего данные таблицы стали использовать для измерения остроты зрения также в катарактальной и рефракционной хирургии. К таблицам ETDRS предъявляются следующие требования:
1. Одинаковое количество оптотипов на строках (5 букв на один ряд).
2. Равный интервал между строками (ряды разделены интервалом в 0,1 log).
3. Равный интервал между буквами по log-шкале (log scale).
4. Отдельные строки уравновешены по сложности букв.
Таблица ETDRS состоит из 5 тест-объектов в каждом из 15 рядов. Для оценки результатов исследования используются logMAR-единицы [10] – логарифм минимального угла разрешения – Minimal Angle of Resolution (MAR). ETDRS-таблицы были разработаны для оценки изменения остроты зрения после панретинальной лазерной фотокоагуляции у пациентов с диабетической ретинопатией. Тест объектами в данной таблице служат буквы латинского алфавита, и, несмотря на максимальную уравновешенность оптотипов в одном ряду, при использовании их сохраняется ряд негативных эффектов, а именно феномен «узнаваемости» тест-объекта, при котором испытуемый может правильно назвать тест-объект, узнав его силуэт, а также феномен «закругления углов».
Исходя из всего вышеперечисленного, разработка и внедрение в клиническую практику прецизионных методов исследования остроты зрения остается актуальной задачей.
Цель
Таблица 1 Показатели остроты зрения исследуемых пациентов
Таблица 2 Оценка степени прецизионности методики визометрии
Материал и методы
В период с 2016 по 2017 гг. в ГБУ НКО «Дагестанский центр микрохирургии глаза» были обследованы 165 пациентов (328 глаз) в возрасте 46 до 72 лет. Исследуемые пациенты были разделены на 4 группы в соответствии с нозологической структурой: 1 группа – ВМД, «сухая» форма – 46 пациента, 2 группа – ВМД, экссудативная форма – 48 пациентов, 3 группа – диабетический макулярный отек – 58 пациентов, 4 группа – диабетическая макулопатия – 13 пациентов. Всем пациентам проводилась визометрия по стандартной методике и прецизионная визометрия по оригинальной методике.
Суть предлагаемой нами методики исследования остроты зрения заключается в использовании оригинального тест-объекта [1] (рис. 1), использованного в таблице для определения остроты зрения, построенной по системе ETDRS (рис. 2).
Тест-объект построен по принципу отношения детали тест-объекта к общему размеру 1:5, состоит из окружности, равномерно заполненной черным цветом (рис. 1., поз. 1), и расположенной внутри и касательно к первой окружности в одном из меридианов другой окружности (рис. 1, поз. 2) белого цвета и в 5 раз меньше диаметра. Данный принцип построения позволяет прецизионно охарактеризовать зрительные функции и минимизировать влияние на результат исследования «феномена закругления углов».
Линейные величины (диаметр) окружностей рассчитывались по формуле:
l = 2 xDtgα /2, где:
l – искомая линейная величина (диаметр) окружности;
D – дистанция, для которой ведется расчет (5 м);
α – условный зрительный угол (1').
Для практической реализации предложенного способа было разработано устройство для прецизионной визометрии.
Исследование по предложенной нами методике проводится с расстояния 3 метров, что удобно из практических соображений, так как позволяет проводить визометрию даже в небольших помещениях. Таблица помещается в осветительное устройство, представленное в виде рамки из ПВХ, имеющая Г-образный профиль, высотой 4 см и шириной 2 см, выступающую от поверхности таблицы на 1 см. По внутренней стороне рамки размещена светодиодная лента модели SMD 3528 150 LED RGB WW, находящаяся под углом 60° к поверхности таблицы, на расстоянии 5 мм от нее. Исходя из показателя светового потока данной светодиодной ленты, составляющего 120 Лм на 1 метр, освещенность таблицы составит около 700 Лк, что соответствует требованиям по освещенности таблиц для визометрии [2]. Суммарная мощность осветительного устройства составляет 3,6 Вт.
Результаты и обсуждение
Показатели остроты зрения, полученные в результате проведенной визометрии обоими методами, представлены в табл. 1.
Был проведен пересчет логарифмических единиц в децимальную шкалу для оценки степени прецизионности предлагаемой методики исследования остроты зрения (табл. 2).
Для сравнительного анализа достоверности методов визометрии при различной патологии макулярной области был проведен расчет средних значений остроты зрения по обоим методам визометрии в каждой из групп.
Выводы
1. Предлагаемая нами методика прецизионной визометрии позволяет оценить остроту зрения с шагом до 0,01 по десятичной системе, такая точность исследования недоступна при проведении визометрии по стандартной методике с использованием таблиц Сивцева-Головина.
2. Высокая степень точности исследования остроты зрения позволяет более эффективно оценивать динамику зрительных функций при заболеваниях макулярной области сетчатки.
3. Наибольшее значение применение методов прецизионной визометрии имеет при патологии сетчатки сопровождающейся отеком макулярной зоны.
