Рис. 1. Лазеркоагуляция сетчатки с фиксацией лазерного адаптера на бинокулярном налобном офтальмоскопе
Рис. 2. Лазеркоагуляция сетчатки с фиксацией лазерного адаптера на щелевой лампе
Впервые лечение РН с помощью коагуляции сетчатки началось еще в 70-х годах прошлого века. Первой методикой, которую начали применять для лечения РН была криокоагуляция сетчатки, чуть позже чаще стали использовать лазерные методы лечения [2, 4, 5, 7, 12].
Методикой, которая получила наиболее широкое распространение во всем мире, является применение лазеркоагуляторов с фиксацией адаптера на налобном офтальмоскопе [1, 7, 9, 12]. Разными исследователями было предложено множество различных типов коагуляций в лечении РН — трассклеральные, транспупиллярные и комбинированные методики, использование лазеров разной длины волны (532, 810 нм), фиксация лазерного адаптера на щелевой лампе с применением трехзеркальных, либо панретинальных линз с использованием либо одиночных импульсов, либо паттернов [1, 2, 4, 5, 7-9, 11, 12].
В наших клиниках применяются все возможные типы лазеров, криоустановки, что дает нам возможность провести сравнение эффективности того или иного типа коагуляции в лечении РН.
Цель Провести сравнительный анализ эффективности применения различных видов офтальмокоагуляторов в лечении РН.
Материал и методы Коагуляция сетчатки нами проведена 392 детям c РН (758 глаз). Из них лазеркоагуляцию с применением офтальмокоагулятора с адаптером на налобном офтальмоскопе (рис. 1) с длиной волны луча 810 нм проведена 272 детям (532 глаза) (транспупиллярные, транссклеральные методики) — 1 группа, с длиной волны луча 532 нм — 38 детям (72 глаза) — 2 группа.
Лазеркоагуляция с фиксацией лазерного адаптера на щелевой лампе с использованием панретинальных либо трехзеркальных линз с применением одиночных импульсов либо паттернов (рис. 2) — 30 детям (60 глаз) —3-я группа. Криокоагуляция проведена 52 детям (94 глаза) — 4-я группа
Мы придерживались показаний к коагуляции сетчатки, определенных Международным комитетом по РН в 2003 году в результате ETROP study 1999-2002 (I тип РН) [10]: при локализации процесса в 1 зоне глазного дна — операция проводится при появлении признаков «плюс»-болезни, в стадии III без «плюс»-болезни, при локализации во 2 зоне — оперативное вмешательство проводили в II или III стадии с признаками «плюс»-болезни. При задней агрессивной РН (ЗА РН) проводили лечение при появлении артериовенозных шунтов, сосудистых аркад и других отграничительных элементов на границе с аваскулярной зоной [1].
Рис. 3. Глазное дно после лазеркоагуляции с использованием излучения длиной волны 810 нм
Рис. 4. Глазное дно после паттерн-лазеркоагуляции (длина волны излучения 532 нм)
Результаты Частота стабилизации процесса в 1 группе составила 94,7% (76,4% при ЗА РН и в 99,3% при «плюс»-болезни). Во 2 группе — 93,0% (78,5% при ЗА РН и в 96,5% при «плюс»-болезни). В 3 группе — 93,3% (80,0% при ЗА РН, 96,0% при «плюс»-болезни). В 4 группе оперативное вмешательство проводили только при «плюс»-болезни с периферической локализацией процесса (передняя часть II зоны глазного дна), так как при криокоагуляции не доступен задний полюс глаза без дополнительного разреза конъюнктивы.
Эффективность вмешательства составила 96,1%. Как видно из представленных данных, эффективность коагуляции сетчатки при РН не зависит от типа офтальмокоагулятора.
Данная статья не посвящена оценке отдаленных результатов лазеркоагуляции, однако, по данным исследователей, занимающихся рубцовым периодом РН, осложнения коагуляции сетчатки при РН зависят не от типа лазерного вмешательства, а от методики нанесения коагулятов [6].
Достоинством лазеркоагуляции с фиксацией адаптера на налобном офтальмоскопе является возможность проведения операции при любой тяжести состояния ребенка (ребенок может находиться на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), назальном CPAP (Constant Positive Airway Pressure), без респираторной поддержки), могут применяться все виды анестезиологического пособия, в том числе с использованием интубации трахеи. Данные приборы довольно мобильны, их легко транспортировать к постели больного, использовать выездными бригадами. При применении подобного оборудования хорошо визуализируются и доступны для коагуляции все зоны глазного дна.
При использовании лазерного излучения длиной волны 810 нм из-за хорошего пропускания его склерой возможно применения транссклеральной методики коагуляции, при которой доступны наиболее периферически расположенные зоны глазного дна, что не маловажно при ригидном зрачке, внутриглазных кровоизлияниях, нарушении прозрачности оптических сред. Излучение плохо поглощается гемоглобином крови, что становится актуальным при ошибочной коагуляции сосудов. Относительно высокая прозрачность гемоглобина для излучения этого лазера дает возможность ретинопексии через тонкий или полупрозрачный слой крови. Лазерный луч проходит через оптические среды глаза, не затрагивая их, что не вызывает таких осложнений, как катаракта, помутнение роговицы. Однако прогнозировать вид коагулята при использовании данной длины волны несколько сложнее, так как ожоги проявляются и увеличиваются со временем (рис. 3), при передозировке возможно формирование выраженных атрофических рубцов сетчатки [3].
При применении лазерного излучения длиной волны 532 нм ожоги появляются и визуализируются мгновенно, в дальнейшем не изменяются, что позволяет «спрогнозировать» картину глазного дна. Однако известно, что основной поглотитель энергии лазерного излучения зеленой части спектра — меланин пигментного эпителия, при коагуляции происходит коагуляции всей сетчатки, включая ее внутренние слои, что препятствует нормальной васкуляризации в слое нервных волокон после регресса РН.
Вероятность развития катаракты выше, чем при применении лазеров ближнего ИК-диапазона [3].
Использование лазеров с фиксацией адаптера на щелевой лампе для ряда врачей более привычно и удобно, так как минимизируется нагрузка на шейный отдел позвоночника врача; в крупных офтальмологических центрах, где есть лазерные отделения, присутствуют стационарные лазерные установки, хирурги имеют опыт лечения различных заболеваний сетчатки, который могут использовать при лечении РН. Качество изображения сетчатки выше, чем при применении налобного офтальмоскопа. Коагуляты при данном виде коагуляции, как правило, более однородны (рис. 4).
Однако применение данной методики затруднено при нахождении пациента на ИВЛ, назальном CPAP, что исключает ее использование у детей, требующих дополнительной респираторной поддержки. Данная установка не мобильна, может использоваться только в одном месте, что не допускает ее транспортировку, при необходимости, к постели больного.
Применение контактных методов лечения РН может вызвать излишнее давление на глазное яблоко, привести к возникновению окулокардиальных рефлексов. При использовании панретинальных линз плохо доступны участки крайней периферии сетчатки, приходится использовать трехзеркальные линзы либо лазеркоагуляцию с помощью налобного офтальмоскопа.
Преимуществом использования паттерн-коагуляции сетчатки является большая скорость получения ожогов сетчатки за счет одномоментного нанесения группы коагулятов, однако использование непрерывного режима коагуляции при других видах лазерного вмешательства может также максимально сокращать время коагуляции. При неоднородности сетчатки (наличия участков отека сетчатки) при задней агрессивной РН часть коагулятов из группы может оказаться несостоятельной, требуется дополнительная коагуляция единичными выстрелами (рис. 5), что увеличивает время вмешательства.
Криокоагуляцию в настоящее время относят к уходящему виду оперативного вмешательства при РН, однако ее использование оправдано при проведении быстрого одномоментного радикального вмешательства у пациентов с нарушением прозрачности оптических сред, при ригидном зрачке. Поскольку данная методика возможна в условиях местной анестезии, она показана в случае наличия противопоказаний к общему наркозу. Однако, при кажущейся простоте, формирование состоятельного криокоагулята требует большого опыта и квалификации хирурга.
Выводы
1. Эффективность коагуляции сетчатки при РН не зависит от типа офтальмокоагулятора.
2. Учитывая большую мобильность офтальмокоагулятора с фиксацией адаптера на налобном офтальмоскопе, доступность его использования у детей, требующих дополнительную респираторную поддержку, рекомендуется его использование в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей, в перинатальных центрах.
3. В случае проведения коагуляции сетчатки в крупных офтальмологических центрах выбор метода оперативного вмешательства может стоять за хирургом.
