Анализ эффективности субпороговой лазеркоагуляции в лечении хронической центральной серозной хориоретинопатии

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся серозной отслойкой нейроэпителия сетчатки с отслойкой пигментного эпителия или без нее в результате повышенной проницаемости мембраны Бруха и просачивания жидкости из хориокапилляров через пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Заболевание сопровождается снижением центрального зрения, снижает качество жизни, особенно в молодом и среднем трудоспособном возрасте, чаще выявляется у мужчин, чем у женщин [4, 11].

    Многие авторы выделяют три типа течения ЦСХ: острое, подострое и хроническое. При острой ЦСХ отмечается спонтанная абсорбция субретинальной жидкости в течение 1-6 мес. и последующее восстановление остроты зрения. По данным флюоресцентной ангиографии ЦСХ проявляется одной или несколькими точками просачивания через ПЭС. Подострое течение у некоторых пациентов ЦСХ продолжается более 6 мес., но спонтанно разрешается в течение 12 мес. Заболевание, протекающее более 12 мес., относится к хроническому типу течения. Отличительной особенностью последней является наличие длительно персистирующей отслойки нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки, приводящей к обширным диффузным повреждениям ретинального пигментного эпителия (РПЭ).

    В диагностике данного заболевания используют оптическую когерентную томографию и контрастный метод исследования – флюоресцентную ангиографию [8, 9]. В течение ЦСХ встречаются неоваскулярные формы, сопровождающиеся ростом новообразованных сосудов под РПЭ. Перспективность применения оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-ангиографии) при данной патологии определяется неинвазивностью исследования, возможностью идентификации неоваскулярного комплекса без красителя и анализа архитектоники новообразованных сосудов.

    Лазеркоагуляцию сетчатки при ЦСХ рекомендуют при наличии серозной отслойки сетчатки в течение 4 мес. и более; при рецидиве ЦСХ и снижении остроты зрения после предыдущей ЦСХ; при наличии снижения центрального зрения в противоположном глазу после ЦСХ в анамнезе; при профессиональной или другой потребности пациента, требующей быстрого восстановления зрения. Лазерная коагуляция сетчатки показана при рецидивирующих эпизодах серозной отслойки с точкой просачивания флюоресцеина, расположенной на расстоянии более чем 300 µm от центра фовеа [10]. Известно, что лазерное лечение сокращает сроки заболевания и уменьшает риск рецидива ЦСХ, но не улучшает окончательный прогноз для зрения [1-3, 5-7, 12, 13].

    Цель

    Оценить эффективность субпороговой лазеркоагуляции сетчатки в лечении хронической центральной серозной хориоретинопатии.

    Материал и методы

    В исследование было включено 14 пациентов с ЦСХ (14 глаз). Из них мужчин было 12, женщин – 2. Средний возраст пациентов составил 40,5±1,8 года. Пациенты предъявляли жалобы на пятно перед глазом, снижение остроты зрения и наличие метаморфопсий в течение 4 и более месяцев (до 3 лет).

    Всем пациентам было выполнено офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, исследование глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза, флюоресцентную ангиографию (ФАГ), ОКТ-ангиографию (RTVuexRAvanti, «Optovue», США). У всех пациентов был рассчитан объем нейроэпителия сетчатки и центральная толщина хориоидеи.

    Одним из основных критериев включения пациентов в исследование являлось наличие дуффузной гиперфлюоресценции без явной активной точки просачивания и без выраженной экстравазации в одной или нескольких участках по данным ФАГ.

    Дифференциальную диагностику проводили с транссудативной макулодистрофией, отсутствие неоваскулярной мембраны подтверждалось по данным ФАГ и ОКТ-ангиографии.

    Всем пациентам выполнена субпороговая лазеркоагуляция на лазере «Supra Quantel Medical» (Франция), 532 нм, «зеленый» спектр, под местной анестезией. Диаметр пятна – 100-200 мкм. Воздействие проводилось в зонах гиперфлюоресценции. результаты оценивались через 1 и 6 мес. Повторно оценивались острота зрения и результаты ОКТ-ангиографии.

    Pезультаты

    Исходная острота зрения у пациентов составила 0,62±0,04. По данным оптической когерентной томографии-ангиографии у всех пациентов было выявлено наличие ОНЭ сетчатки, отмечены диффузные повреждения РПЭ (14 глаз, 100%), микроотслойки РПЭ обнаружены на 4 глазах (28,6%).

    Через 1 мес. после субпороговой лазеркоагуляции на 7 глазах (50%) отмечалось полное прилегание ОНЭ сетчатки и прилегание плоских отслоек РПЭ на 2 глазах (14,3%). Через 6 мес. полное прилегание ОНЭ сетчатки отмечалось на 13 глазах (92,8%), прилегание микроотслоек РПЭ – на 3 из 4 глаз (75%).

    Все пациенты отметили значительное улучшение центрального зрения. Среднее значение остроты зрения после лечения повысилось до 0,9±0,03. Различие между средними значениями МКОЗ до и после лечения статистически достоверно (t=4,9; р<0,001).

    До лечения по данным ОКТ среднее значение высоты отслойки нейроэпителия сетчатки в центральной зоне (fovea) было равно 423±25,2 мкм, после лечения отмечалось исчезновение отслойки, и средняя величина нейроэпителия сетчатки составляла 236,4±7,2 мкм (t=7,1; р<0,001). В парафовеолярной зоне также после лазеркоагуляции отмечалось достоверное уменьшение высоты отслойки нейроэпителия сетчатки от 384,6±17,5 до 310,3±4,6 мкм (t=4,1; р<0,01).

    После субпороговой лазеркоагуляции сетчатки отмечалось достоверное уменьшение средней величины объема НЭ сетчатки, который до лечения составлял 8,9±0,33 мм3, а после лечения – 7,15±0,05 мм3 (t=5,8; р<0,001).

    Ни на одном глазу не было выявлено лазериндуцированного повреждения пигментного эпителия сетчатки.

    По данным ОКТ-ангиографии отмечалось улучшение микроциркуляции в хориокапиллярах: до лечения среднее значение показателя было равно 3,16±0,1, после лечения – 3,72±0,026 (t=5,4; р<0,001). За время наблюдения не выявлено неоваскуляризации в хориоидеи и сетчатке.

    Достоверного различия в толщине хориоидеи центральной зоны до и после лечения выявлено не было.

    Заключение

    Субпороговая лазеркоагуляция является эффективным и безопасным методом лечения хронических ЦСХ. Субпороговая ЛК не вызывает осложнений при наблюдении до 6 мес.