Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713-002

https://doi.org/10.25276/0235-4160-2020-1-71-76

Анализ этиологии и антимикробной чувствительности возбудителей грибковых кератитов в серии клинических случаев


    Актуальность

     Грибковые кератиты – серьезная проблема практической офтальмологии, имеющая тенденцию к эпидемиологическому распространению, о чём в прошедшем десятилетии стали сообщать чаще. В большинстве клинических случаев характерна нетипичная семиотика, анамнез обнаруживает длительное применение антибактериальных глазных капель как универсальное средство для лечения кератитов.

    Безусловно, кератомикозы существовали ранее, однако широко распространённое использование контактных линз, применение антибактериальных глазных капель в качестве универсальной терапии кератитов, с одной стороны, обогащение диагностических ресурсов, развитие медицинской науки в целом – с другой стороны, выводят эту проблему на более осознанный уровень. Первым упоминанием о гипопион-кератите у фермера, обусловленного плесневым грибком Aspergillus, принято считать сообщение T. Leber в 1897 г., в отечественной литературе впервые аспрегиллёз роговицы описал Л.В. Попов в 1887 г. [1].

    Частота заболеваемости грибковым кератитом варьирует в зависимости от географического расположения, социально-экономического развития и, по данным исследователей, может достигать 64% в тропических регионах [2]. По данным глобального исследования эпидемиологии кератомикозов, за 1,5 года наблюдений в Гонконге (Китай) выделено 5 случаев кератомикозов, в Нью-Йорке (США) за 16 лет – 61 случай, в Мельбурне (Австралия) за 8 лет – 49, в Токио (Япония) за 4 года – 6, в Сингапуре за 4 года – 29. Особый интерес представляют эпидемиологические данные из разных штатов Индии. Так, в Хайдерабаде за 10 лет наблюдений обнаружено 1648 случаев грибковых поражений роговицы, в Ахмедабаде за 1 год – 31 кератомикоз, в Пондичерри за 6 лет анализа – 1224 случаев [3]. Как видно на примере одной Индии, заболеваемость одного региона не может являться репрезентативным показателем для всего государства, однако следует учитывать и материально-технические возможности диагностического этапа. Таким образом, по мировым данным наиболее часто выявляемыми агентами при грибковых кератитах являются Aspergillus и Fusarium [2].

    Основными предрасполагающими факторами, способствующими развитию грибкового кератита, являются травма (обычно растениями), хроническое заболевание поверхности глаза, использование контактных линз, предшествующая хирургия глаза, неконтролируемое длительное применение анестетиков, сахарный диабет, витаминная недостаточность и иммунодефицитные состояния [3, 4].

    Отсутствие доступных противогрибковых офтальмологических средств существенно усложняет терапию кератомикозов и ограничивает формирование клинических рекомендаций. По результатам анализа зарубежных рекомендаций по лечению грибковых кератитов в нашей практике применялся флуконазол в таблетках для перорального приема, внутривенный раствор для внутривенного введения и инстилляций, амфотерицин В для внутривенного введения и в разведении для инстилляций [5–9].

    Цель

    Верификация возбудителей кератомикозов, устойчивых к противогрибковой терапии, анализ спектра чувствительности к антимикотическим средствам в серии грибковых кератитов у пациентов микрохирургического отделения государственной офтальмологической клиники.

    Материал и методы

     С августа 2018 г. по январь 2020 г. в микрохирургическое отделение на стационарное лечение по неотложным показаниям госпитализированы 12 пациентов (12 глаз) с диагнозом «стромальный кератит», среди них – 10 женщин и 2 мужчины, возраст – от 21 года до 54 лет. Все Анализ этиологии и антимикробной чувствительности возбудителей... пациенты получали лечение амбулаторно по месту жительства антибиотиками широкого спектра в глазных каплях, часть – в мазях, а также в виде внутримышечных и внутривенных инъекций. Опционально получали НПВС, местные ГКС, кератопротекторы. Минимальный срок от начала заболевания составил 2 недели, максимальный – 2 мес. При сборе анамнеза выявлено, что 100% пациентов до начала заболевания применяли мягкие контактные линзы (МКЛ) разных производителей на протяжении нескольких лет. Пациенты сообщали о соблюдении сроков и правил ношения МКЛ. Никто из поступающих пациентов не отмечал факта предшествующей травмы пораженного глаза, анамнез по глазным заболеваниям был также отрицательным. Вопреки вышеуказанным факторам риска, все пациенты являлись городскими жителями, не имели офтальмохирургических вмешательств в анамнезе, профессиональный статус можно объединить определением «офисный». Все пациенты отрицали наличие грибковой инфекции ранее, дополнительных жалоб не предъявляли, кожные покровы были визуально осмотрены.

    Соскоб с роговицы, проведенный с применением инстилляционной анестезии оксибупрокаином 0,4%, при дальнейшем окрашивании по Грамму выявил фрагменты грибов при прямой микроскопии. По результатам экспресс-диагностики всем пациентам назначались антисептики (хлоргексидин 0,02%) и антифунгальные средства off label. Противогрибковые готовились известными способами: применяли флуконазол 2 мкг/мл для внутривенных инъекций без разведения, амфотерицин В (ex tempore 0,15– 0,5%), как более токсичный и эффективный по нашим ожиданиям препарат, добавляли, не получив положительной динамики, отсрочено.

    Несмотря на длительную предшествующую местную антибиотикотерапию, согласно стандарту и клиническим рекомендациям, произведен забор мазка с роговицы для бактериологического исследования в первый день стационарного лечения. В 1 случае культурально обнаружен Acinebacter pitti 105 КОЕ/мл с определенной чувствительностью к антибиотикам. У остальных пациентов бактериальной флоры в мазках не обнаружено. Наличие сочетанной бактериальной и грибковой флоры в структуре инфильтрата роговицы усложняло терапевтическую тактику и прогноз заболевания.

    Культуральный посев соскобов с инфильтратов на грибковые питательные среды 12 пациентов выявил в 10 случаях (83,3%) Fusarium spp., по 1 случаю – Penicillinum, Candida. Вопреки ожиданиям, все грибы проявили резистентность к флуконазолу и амфотерицину(табл.).

    К моменту получения результатов микологического исследования пациенты на протяжении 5–7 дней получали эмпирическое лечение антисептиками и доступными антимикотиками из первой линии терапии [5–8]. На фоне инстилляций хлоргексидина 0,02%, флуконазола 2%, амфотерицина В 0,15-0,5% клиническая картина ухудшалась у всех пациентов: инфильтрат охватывал большую площадь, эпителизация не происходила, усиливались явления ирита. Выявленный спектр резистентности прояснил отсутствие стабилизации и положительной динамики у пациентов.

    Клинический случай № 1. Пациентка А., 34 года, поступила на стационарное лечение через 2 недели от начала заболевания c диагнозом: кератит правого глаза. Vis OD = proectio lucetis certa. За первой помощью обратилась, с ее слов, незамедлительно, амбулаторно получала ципрофлоксацин 0,3%, пиклоксидин 5%, декспантенол 5%. Прямая микроскопия соскоба инфильтрата выявила фрагменты мицелия ++ (рис. 1).

    На фоне эмпирически назначенной противогрибковой терапии стабилизации процесса и положительной динамики не достигнуто. Через 1 неделю получено заключение по микологическому исследованию, которое вывило Fusarium spp. 106 КОЕ/мл, чувствителен к нистатину, тербинафину, итраконазолу, резистентен к флуконазолу, амфотерицину, кетоконазолу, клотримазолу. Добавлен итраконазол перорально по 200 мг/сут, в течение недели улучшения не наступало.

    В связи с нарастанием отрицательной динамики: истончение роговицы в проекции инфильтрата, риск возникновения перфорации, сохранение болевого синдрома, недостигнутая медикаментозная санация инфильтрата, пациент направлен на экстренную сквозную пересадку роговицы.

    Клинический случай № 2. Пациент Б., 42 года, поступил на стационарное лечение через 2 мес. от начала заболевания c диагнозом: кератит правого глаза. Vis OD = proectio lucetis certa. Амбулаторно получал пиклоксидин 5%, глазные капли интерферона альфа-2b (человеческий рекомбинантный), декспантенол 5%, бромфенак 0,09%, глазную мазь ацикловира 3%. Со его слов заболевание началось после ношения МКЛ, которые в течение 10 дней снимал ежедневно и вынужденно хранил в контейнере, не меняя раствор, промывая их предварительно проточной водой(рис. 2).

    Прямая микроскопия соскоба инфильтрата выявила фрагменты мицелия ++. В ожидании культурологических данных начато противогрибковое лечение: инстилляции флуконазола, амфотерицина В 0,25%. Внутривенное введение амфотерицина В в расчете на массу тела. На фоне противомикробной и противовоспалительной терапии стабилизации процесса и положительной динамики также не достигнуто.

    Микологическое исследование вывило Fusarium spp. 104 КОЕ/мл, чувствителен к нистатину, тербинафину, резистентен к флуконазолу, амфотерицину, клотримазолу. Бактериологическое исследование обнаружило Acinebacter pitti 105 КОЕ/ мл с чувствительностью к ампицилину, цефепиму, триметоприму, имипенему, хлоргексидину, мирамистину. Контаминация конкурирующей флоры вынуждала добавить антибактериальную терапию, заведомо ожидая усугубление грибкового роста.

     На фоне проводимой терапии отмечалась отрицательная динамика: сохранялся отек стромы роговицы, инфильтрат углубился, распространился по площади до 8,5 мм, приобрел кольцевидную форму с изъязвлением до 3,5 мм. Пациент также направлен на сквозную пересадку роговицы.

    Клинический случай № 3. Пациент В., 21 год, поступил на стационарное лечение через 2 недели от начала заболевания c диагнозом: кератит левого глаза. Vis OS=0,04 н.к. Амбулаторно получал левофлоксацин 0,3%, бромфенак 0,09%, декспантенол 5%, глазную мазь офлоксацина 0,3%, фиксированную комбинацию ципрофлоксацина 0,3% + дексаметазона 0,1%. Данные из анамнеза скудны, заключаются к ношению МКЛ, режим обработки и сроки ношения, с его слов, не нарушались(рис. 3).

    Прямая микроскопия соскоба инфильтрата выявила фрагменты дрожжевых клеток ++. Предполагая кандидозную инвазию, начато противогрибковое лечение: инстилляции флуконазола 2%, хлоргексидина 0,02%, пероральный прием флуконазола по 50 мг/сут. На фоне противомикробной и противовоспалительной терапии инфильтрат начал резорбироваться, однако равномерно лизировалась и строма с формированием глубокой язвы.

    Микологическое исследование выявило Candida albicans 106 КОЕ/ мл, чувствителен к нистатину, тербинафину, итраконазолу, резистентен, вопреки ожиданиям, к флуконазолу, амфотерицину. К лечению добавлен пероральный прием итраконазола 200 мг/сут, однако лизис стромы спровоцировал десцеметоцеле, появился риск перфорации. Проведено биопокрытие роговицы роговичным аллоплантом, временная блефарорафия. Пациент все же был направлен на сквозную кератопластику в связи с продолжающимся лизисом стромы под блефарорафией.

    Клинический случай № 4. Пациентка Г., 33 года, поступила на стационарное лечение на 3-й день от начала заболевания. Амбулаторно получала моксифлоксацин 0,5%, дексаметазон 0,1%, фиксированную комбинацию тобрамицина 0,3% + дексаметазона 0,1%. Соскоб роговицы обнаружил структурные элементы грибов, мазок с роговицы был направлен на микологическое исследование. С учетом серии неэффективных случаев лечения грибкового кератита нами к тому времени был скорректирован аптечный состав противогрибковых препаратов и незамедлительно назначен вориконазол в дозе 200 мг × 2 р/сут № 7 с титрацией суточной дозы до 200 мг/сут № 14. На следующий же день отметилась резкая положительная динамика, пациент на 11-й день был переведен на амбулаторное долечивание (рис. 4).

    Микологическое исследование мазка с роговицы было получено уже во время проведения эмпирического лечения и обнаружило Fusarium spp. с чувствительностью к вориконазолу, тербинафину, итраконазолу.

    Клинический случай № 5. Пациентка Д., 45 лет, поступила на стационарное лечение через 2 недели от начала заболевания c диагнозом: кератит правого глаза. Vis OS=0,06 н.к. Амбулаторно получала ципрофлоксацин 0,3%, декспантенол 5%, индометацин 0,1%. Отметила, что поцарапала глаз во время надевания МКЛ (рис. 5, 6).

    Предполагая Fusarium кератит и в данном случае, основываясь на предыдущем успешно завершенном случае, нами начато эмпирическое лечение вориконазолом per os в дозировке 200 мг ×2 р/сут. Однако выраженного улучшения не происходило, динамика сохранялась слабоположительной. Микологическое заключение через 7 дней подтвердило Fusarium oxysporum. Выявленная чувствительность штамма объяснила клиническую неэффективность терапии: к амфотерицину, флуконазолу традиционно обнаружилась резистентность, к вориконазолу и итраконазолу – слабая задержка роста, однако выявлена уверенная чувствительность к кетоконазолу. Полученные данные, безусловно, были применены и в данном случае, случай терапии затянулся, однако пациент был переведен на амбулаторное лечение.

    Контрольный соскоб и микологический посев выявили отрицательные результаты, что говорило о медикаментозной санации грибкового процесса.

    Результаты

     Серия клинических случаев кератитов, рефрактерных к медикаментозной терапии, с которыми мы столкнулись в нашей клинике за столь незначительный период, выявила ряд нерешенных задач. Парадоксальная резистентность Candida spp. к флуконазолу, тотальная резистентность грибковых агентов к амфотерицину В подтвержают культуральные ответы масштабного отечественного исследования – местное применение 0,15–0,25% амфотерицина B, флуконазола 0,02% не имело в ряде клинических случаев эффективности [10]. Однако наши данные расходятся с известными ранее алгоритмами и без того не стандартизированного лечения кератомикозов [5–8]. Обращает на себя внимание появление у новой популяции грибов чувствительности к нистатину.

    Высокие показатели чувствительности к итраконазолу in vitro в наших немногочисленных случаях не оправдали ожидаемых результатов, однако дополнение терапии этим препаратом было инициировано в далеко зашедшие этапы кератита. К тому же успехи терапии кератомикоза неоднократно описаны у отечественных коллег. Так, итраконазол имеет среднюю эффективность, однако приводил к успешным исходам в случаях российских кератомикозов по описанию коллег [10, 11]. Ряд исследователей также рекомендуют в своих сообщениях лечение итраконазолом, например, случаев кератита, вызванного Aspergillus spp., Candida, поэтому стоит изучить минимальную эффективную концентрацию для лечения роговичной инфекции с учетом проницаемости гематоофтальмологического барьера.

    Фармакологические характеристики тербинафина вкупе с нашими микологическими результатами могут означать, что, возможно, это вещество незаслуженно имеет мало применения в лечении офтальмомикозов. В серии клинических случаев исследователей из Волгограда тербинафин показал эффективность в 73,8% случаев кератомикозов [10].

    Вориконазол по описываемому спектру активности является антимикотиком с широким спектром активности, однако 5-й клинический случай продемонстрировал недопустимость универсального подхода. Также мы не имеем опыта работы с офтальмологическим раствором, а лечение полным курсом вориконазола перорально или парентерально дорогостоящее.

    Заключение

    Коварство грибковых кератитов при неудовлетворительной диагностике и неверно подобранного этиологического лечения проявляется в полной мере. На основании локального исследования нами составлен условный портрет современного пациента с кератомикозом – это молодой трудоспособный контингент, пользующийся контактными линзами разного производства, c длительной историей терапии антибактериальными каплями широкого спектра действия, минимальным сроком от 2 недель до 2 мес. Отсутствие настороженности по поводу грибкового кератита, неприменение диагностических алгоритмов и, безусловно, отсутствие противогрибковых лекарственных средств в офтальмологических формах усугубляют клиническую ситуацию.

    Как известно, противогрибковые препараты для системного применения обладают широким спектром нежелательных и побочных эффектов. Проведение исследований по определению минимальной ингибирующей концентрации препаратов для обнаружения эффективной безвредной дозировки могли бы существенно обезопасить пациентов с окуломикозами.

    Ведущим патогеном, вызывающим грибковый кератит в Татарстане, являются грибы рода Fusarium. Чувствительность к антимикотикам в каждом случае уникальна, в большинстве случаев эффективными препаратами, по спектру чувствительности, явились вориконазол, нистатин, итраконазол, тербинафин.


Страница источника: 71-76

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article42150
Просмотров: 14202


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica