Таблица 1 Характеристика детей исследуемой группы
Таблица 2 Анализ клинического состояния детей исследуемой группы
Достижения современной неонатологии, совершенствование первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение в практику современных технологий и стандартов повысили выживаемость глубоко недоношенных и перинатально пострадавших детей. Увеличилась доля детей, рожденных на ранних сроках гестации (до 27 недель) и с экстремально низкой массой тела (до 1000 грамм).
Если в 1993 г. по рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения международным критериям живорожденности, принятым в РФ, новорожденными считались дети с массой тела от 1000 гр. и более и сроком гестации от 28 недель, уже в 2012 г. были приняты новые критерии живорожденности: вес от 500 гр. и срок гестации от 22 недель. Соответственно, изменилась структура группы риска развития РН, характер течения и клинические исходы заболевания [1, 4, 6, 11, 16, 18-21].
Глубоко недоношенные новорожденные дети требуют более пристального внимания неонатологов, применения современных высокотехнологичных методов выхаживания, дополнительной оксигенации. Именно эта группа детей нуждается в длительном лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии на втором этапе.
Цель
Оценить особенности развития ретинопатии недоношенных у детей, длительно получающих лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии современного перинатального центра.
Материал и методы
Исследования проводились на клинической базе кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» МЗ РФ – Перинатальном центре ГКБ №24, который специализируется на лечении угрозы прерывания беременности, ведении преждевременных родов, выхаживании недоношенных новорожденных.
Клинические исследования проводились на базе отделения реанимации и интенсивной терапии детского корпуса на протяжении 2005-2015 гг. В группу клинических исследований вошли 642 недоношенных ребенка.
Из исследования исключены результаты, полученные у умерших детей и детей, переведенных в другие лечебные учреждения на долечивание, так как у этих детей невозможно было оценить конечный результат формирования васкуляризации сетчатки или исход ретинопатии недоношенных.
Проведен анализ историй болезни и листков интенсивного наблюдения.
Офтальмологический мониторинг начинался с 29-30 недели постконцептуального гестационного возраста у детей, рожденных до 27 недели гестации, и в постнатальном возрасте одного месяца у детей, рожденных на более поздних сроках гестации.
Кратность офтальмологических осмотров определялась офтальмоскопической картиной глазного дна. Каждые 2 недели осмотры проводились в случае отсутствия патологических изменений. Показанием к более частому офтальмоскопическому обследованию (каждые 10 дней) было наличие широкой аваскулярной зоны, граница которой совпадала с границей первой зоны глазного дна или выявление признаков активности сосудов, которая расценивалась как состояния «преретинопатия» (увеличение калибра сосудов в динамике, полнокровие вен, извитой ход артерий, патологическое ветвление сосудов на границе с аваскулярной зоной). Каждые 7 дней обследовались дети с клиникой РН. В случае тяжелого, прогрессирующего течения РН осмотры проводились через 3-5 дней.
После перевода ребенка на дальнейшее лечение из отделения реанимации и интенсивной терапии офтальмологический мониторинг продолжался в неонатологических отделениях. После выписки из стационара дети наблюдались в динамике офтальмологом на базе консультативно-диагностического центра ГКБ № 24.
По итогам офтальмологического мониторинга для сравнительного исследования выделены две группы: с развитием РН и без развития РН. Группа с РН разбита на подгруппы: с самопроизвольным регрессом и с индуцированным регрессом.
Результаты и обсуждение
Срок гестации и масса тела на момент рождения определяют морфологическую зрелость и жизнеспособность новорожденного, морфологическую зрелость органа зрения, степень васкуляризации сетчатки и в первую очередь определяют риск развития РН [1, 3, 4,18-21, 24-26].
Минимальный срок гестации на момент рождения детей, вошедших в группу клинических исследований, составил 22 недели, максимальный – 30 недель. Вес на момент рождения был от 565 до 1565 грамм.
Распределение детей по сроку гестации на момент рождения, массе тела, полу и удельному весу ретинопатии недоношенных в каждой подгруппе представлены в табл.1.
Анализ данных, приведенных в таблице, показывает, что 26% от группы клинического исследования (165 детей) составляют недоношенные, которые родились с экстремально низкой массой тела (менее 1000 грамм) и на ранних сроках гестационного возраста (менее 27 недель). Именно в этой группе отмечается высокий процент развития РН 76,4% (126 детей, 252 глаза). Так РН развивалась в 100% случаев у детей, рожденных на сроках 22-23 и 24 недели. В группе детей, рожденных в 25 недель гестации, РН была выявлена в 78,2% случаев. У детей, рожденных в 26 недель гестации, удельный вес РН составил 67%.
40% от всех случаев РН в исследуемой группе составила РН, выявленная у детей, рожденных до 27 недели гестации.
У детей, родившихся в 27 недель гестации, развитие РН отмечено в 53% случаев. У недоношенных, рожденных в 28, 29 и 30 недель гестации, РН встречается реже (табл. 1).
Ретинопатия недоношенных развилась в 48,7% случаев от числа всех детей исследуемой группы (у 313 детей). У 228 из них заболевание завершилось самопроизвольным регрессом (72,8%). Тяжелое течение РН, потребовавшее проведения лазерной или криокоагуляции аваскулярных зон сетчатки (ЛКС), отмечено в 85 случаях (27,2%). Индуцированный регресс после проведения коагуляции сетчатки отмечался в 73 случаях (23,3%). Проведение витреальной хирургии потребовалось 12 детям (3,8%).
В итоге офтальмологического мониторинга структура развившейся РН по стадиям выглядела следующим образом: только 1 ст. заболевания развилась у 32 детей (10%), прогрессирование РН до 2 ст. отмечено в 157 случаях (50,4%), РН 3 ст. была в 75 случаях (24%), тяжелое течение РН с прогрессированием до 4-5 стадии отмечено в 12 случаях (3,8%). Задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных (ЗАРН) протекала в 38 случаях (12%). Стадии заболевания приводятся согласно переработанной международной классификации 2005 г. [17].
Выявленный удельный вес РН выше среднестатистического по данным литературы [1, 3, 4, 12-14].
Это связано с особенностями клинической группы:
• высокий удельный вес глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой (26%);
• состояние у всех детей исследуемой группы было отягощено соматической и неврологической патологией (табл. 2).
К ведущим клиническим симптомокомплексам у детей с ретинопатией недоношенных на первом году жизни относят поражение ЦНС [2]. Сопутствующая патология глаз и ЦНС существенно влияют на нарушение зрительных функций у недоношенных детей [7, 15].
У всех детей группы клинических исследований было диагностировано гипоксическое поражение центральной нервной системы(табл. 2). Отмечалась высокая частота морфологических изменений ЦНС. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) были выявлены при проведении нейросонографии у 394 детей (61%), преобладали ВЖК 2 степени (у 174 детей, 27% от общего числа детей).
В группе без развития РН ВЖК развивались в 46,8% случаев, чаще выявлялись ВЖК 1 степени (25,2%).
С высокой частотой ВЖК встречались в подгруппе РН с индуцированным регрессом. Удельный вес ВЖК в этой группе составил 97,7%. В структуре внутрижелудочковых кровоизлияний преобладали ВЖК 3 степени, которые были выявлены у 47 детей (55%).
В группе с самопроизвольным регрессом РН удельный вес ВЖК составил 68,7%, превалировали ВЖК 2 степени, удельный вес которых составил 43,4%.
Согласно результатам наших исследований и данным, приведенным в научной литературе, тяжелое ишемически-геморрагическое поражения ЦНС с формированием внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени является фактором риска тяжелого течения РН [1, 8, 10, 12, 13].
Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) в исследуемой группе встречалась реже и сформировалась у 128 детей (20% случаев). В группе без развития РН ПВЛ была отмечена в 10% случаев (33 ребенка). В 5 раз чаще эта патология выявлялась в группе детей с тяжелым течением РН. Удельный вес ПВЛ в этой группе составил 51,7%. В группе детей с РН с самопроизвольным регрессом удельный вес ПВЛ составил 22,4% (51 ребенок).
Тяжесть течения РН по стадиям была пропорциональна частоте ВЖК и ПВЛ (табл. 3).
Таким образом, у недоношенных детей исследуемой группы отмечена высокая частота перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС: внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции.
Продемонстрированная связь частоты и тяжести перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС (ВЖК, ПВЛ) с частотой развития и тяжестью течения РН подтверждает выдвинутую ранее концепцию о единстве механизмов нарушения гемодинамики в сосудах глаза и ЦНС [8-10].
Анализ данных, приведенных в табл.2, показывает, что у всех детей группы клинического исследования была диагностирована внутриутробная пневмония. Генерализованное течение инфекционного процесса отмечалось в 13,5% случаев. В группе детей, у которых РН протекала в тяжелой форме, регресс заболевания индуцирован хирургическими методами лечения, генерализованная внутриутробная инфекция была выявлена в 55% случаев, гнойный менингит – в 28% случаев.
Роль инфекционного процесса в развитии РН широко обсуждается в научной литературе. Была выявлена связь между развитием хориоамнионита и рождением детей со сроком гестации менее 29 недель [22]. В ряде публикаций неонатальный сепсис относят к факторам риска тяжелой РН [25, 26, 28]. Lee J. [23] считает, что наряду с гипероксией и реперфузией к нарушению антиоксидантного баланса приводит инфекционный процесс. По данным Woo S.J. [28] системное воспаление у матери способствует снижению выработки плацентой кислород-нерегулируемого инсулиноподобного фактора роста (IGF-1).
Существует мнение, что внутриутробная инфекция инициирует «предварительную» пренатальную фазу развития РН еще до рождения ребенка (внутриутробная «сенсибилизация» сетчатки к повреждению активными формами кислорода; провоспалительные цитокины травмируют развивающиеся сосуды сетчатки) [23]. Увеличение системного уровня провоспалительных цитокинов стимулирует пролиферацию сосудов и регулирует уровень эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) [23].
В данном исследовании генерализованное течение инфекционного процесса чаще встречалось у детей с развитием РН и чаще сопровождалось тяжелым течением офтальмопатологии.
Для глубоко недоношенных новорожденных детей характерно наличие персистирующих фетальных коммуникаций (открытое овальное окно, открытый артериальный проток (ОАП)). Функционирующий гемодинамически значимый артериальный проток (ГЗФАП) приводит к значительным изменениям показателей центральной и региональной гемодинамики, повышению сопротивления в артериях головного мозга и глаза [5, 9]. Известно, что РН чаще выявляется у детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком [5, 9].
В данном исследовании ОАП без регистрируемых нарушений центральной и регионарной гемодинамики был выявлен у 253 детей (39,4%). Чаще ОАП встречался в группе с тяжелым течением РН (51,7%). В группе без развития РН наличие ОАП отмечено в 35% случаев.
В 25 случаях (3,8%) по данным эхокардиографии определен гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП). ГЗФАП сопровождался развитием РН в 100% случаев.
У детей с тяжелым течением РН частота выявления ГЗФАП составила 13% (11 детей), в два раза реже, в 6% случаев гемодинамически значимый артериальный проток диагностирован в группе с самопроизвольным регрессом РН.
Некротизирующий энтероколит (НЭК) фигурировал в клиническом диагнозе у 103 детей (16%). В группе с тяжелым течением РН НЭК был выявлен в 34% случаев (у 29 детей). Течение РН с самопроизвольным регрессом сочеталось с некротизирующим энтероколитом в 22% случаев (51 ребенок). В группе без РН удельный вес некротизирующего энтероколита составил 7% (23 ребенка).
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) сформировалась у 195 детей (30%). Значительно чаще (в 73%) БЛД сопутствовала тяжелому течению РН. В группе без РН развитие БЛД отмечено лишь в 14% случаев (47 детей). В группе с самопроизвольным регрессом эта патология бронхолегочной системы развилась у 86 детей (37,7%).
Большинство исследователей указывают, что на частоту и тяжесть ретинопатии недоношенных влияет длительность оксигенотерапии, отсутствие непрерывного контроля за поддержанием безопасного уровня насыщения кислородом [1, 2, 4, 13, 18, 19, 21, 26]. Относительная гипероксия после прерывания беременности приводит к вазоспазму, нарушению нормального развития сосудов сетчатки, запускает ишемическую фазу патогенеза ретинопатии недоношенных [19, 21, 26].
Все дети исследуемой группы нуждались в проведении пролонгированной оксигенотерапии.
Длительность ИВЛ была достоверно продолжительнее (35,5±11 дней) у детей со сроком гестации на момент рождения до 27 недель по сравнению с детьми, рожденными на 29-30 неделях гестационного возраста (14,5±9 дней), p<0,05.
В последующем применялись малоинвазивные методы респираторной поддержки: СРАР (continuous positive airway pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях) через биназальные канюли, кислородная палатка, диффузная ингаляция в кувезе.
Сочетанная тяжелая патология ЦНС, бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем приводят к нарушению процессов поступления кислорода в организм ребенка и доставки его к органам и тканям (диффузии и перфузии в организме). У детей с РН отмечена тенденция к гипоксемии на первых неделях жизни. В группе детей, которым потребовалось проведение профилактической лазеркоагуляции сетчатки, достоверно ниже средние значения парциального давления кислорода в капиллярной крови на первой и второй неделях жизни по сравнению с группой без развития РН (40±5 и 38±6 мм рт.ст. в сравнении с 46±5 и 47±6 мм рт.ст., р<0,05). Сатурация (насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови по данным пульсоксиметрии) на второй-четвертой неделе жизни в группе без РН составила 94,8±3%, в группе с регрессом РН – 95,5±2%, в группе с лазеркоагуляцией – 90±3%, p1,3<0,05.
Соответственно такие дети нуждались в более высоких дозах кислорода. Концентрация кислорода в дыхательной смеси (Fi) у детей без развития РН на первой неделе жизни в среднем составила 0,21±0,2, у детей с РН 0,36±0,2. Концентрация кислорода в дыхательной смеси (Fi) у детей без развития РН на второй-четвертой неделе жизни в среднем составила 0,3±0,1, у детей с РН с самопроизвольным регрессом 0,3±0,07, в группе с РН с индуцированным регрессом – 0,5±0,2.
Таким образом, у недоношенных детей с развитием тяжелых форм ретинопатии недоношенных с высокой частотой выявлялись гипоксическое поражение ЦНС с формированием тяжелых морфологических нарушений: ВЖК 3 и ПВЛ, генерализованное течение инфекционного процесса, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит и гемодинамический значимый функционирующий артериальный проток. По частоте выявления нозологические формы в этой группе детей расположились следующим образом: внутрижелудочковые кровоизлияния 3 ст. (97,7%), бронхолегочная дисплазия (73%), генерализованная внутриутробная инфекция (52%), перивентрикулярная лейкомаляция (51,7%), некротизирующий энтероколит (34%), гемодинамически значимый артериальный проток (13%).
В этой группе детей на первых неделях жизни отмечена тенденция к гипоксии и, как следствие, к более длительной оксигенотерапии с большей концентрацией кислорода.
Выводы
В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у детей группы риска частота развития ретинопатии недоношенных выше среднестатистической, для них характерен высокий удельный вес тяжелого, прогрессирующего течения РН. Вышесказанное связано с морфологической незрелостью детей, большой долей (26%) рожденных на ранних сроках гестации с экстремальной массой тела, а также с соматической и неврологической отягощенностью.
Тяжелое течение ретинопатии недоношенных с высокой частотой отмечается у детей с выявленными внутрижелудочковыми кровоизлияниями 3 степени, формированием бронхолегочной дисплазии. В половине случаев тяжелая форма офтальмопатологии протекает на фоне генерализованной внутриутробной инфекции и формирования перивентрикулярной лейкомаляции.
Сведения об авторах
Николаева Галина Викторовна – доцент, канд. мед. наук доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» МЗ РФ и врач-офтальмолог филиала «Перинатальный центр» ГКБ № 24
Сидоренко Евгений Иванович – профессор, чл.-корр. РАН, зав. кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова» МЗ РФ.
Бабак Ольга Алексеевна –канд. мед. наук, зав. вторым отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных филиала «Перинатальный центр» ГКБ № 24.
Безенина Евгения Валерьевна – врач-офтальмолог филиала «Перинатальный центр» ГКБ № 24.
