Отсутствие вскрытия передней камеры с возможным снижением офтальмотонуса до уровня атмосферного давления определили принципиальные отличия непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) от операций перфорирующего типа. Использование в ходе операции естественной проницаемости трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) для фильтрации внутриглазной влаги существенно уменьшает выраженность вазомоторных реакций увеального тракта, тем самым снижая риск развития интра- и послеоперационных осложнений [14]. В то же время активность фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) через сформированную ТДМ зависит от многих факторов и, в первую очередь, от уровня предоперационного внутриглазного давления (ВГД) и площади сформированной фильтрующей зоны. При высоких цифрах исходного офтальмотонуса в ходе операции происходит резкий перепад ВГД, в связи с чем можно ожидать больших изменений кровообращения в сосудах увеального тракта, клиническим проявлением которых могут быть возможные геморрагические осложнения и отслойка сосудистой оболочки (ОСО) глаза [1, 3, 15].
Анализ публикаций показывает, что не всегда, даже при использовании широкого арсенала гипотензивной терапии представляется возможным компенсировать ВГД к моменту проведения хирургического лечения. [2, 9, 10, 17].
Цель работы исследование факторов риска развития реакции сосудистой оболочки глаза после НГСЭ во взаимосвязи с градиентом ВГД в до- и послеоперационном периодах у больных с открытоугольной глаукомой.
Материал и методы
Зависимость градиента ВГД от уровня предоперационного офтальмотонуса
Распределение пациентов по стадиям глаукомы в зависимости от градиента ВГД
В 39% случаев ПОУГ сопутствовала катаракта (27 глаз), в 11% глаукома сочеталась с миопией высокой степени, в 37% диагностирован псевдоэксфолиативный синдром. 35,7% больных ранее перенесли от 1 до 2 антиглаукоматозных операций (АГО). До операции 52 пациента (72%) находились на максимальном комбинированном гипотензивном режиме. У подавляющего большинства больных (90%) в анамнезе были сопутствующие соматические заболевания: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.
Клинико-функциональные исследования включали до- и послеоперационную диагностику остроты зрения, периметрию, тонометрию, биомикро- и офтальмоскопию, гониоскопию, ультразвуковое В-сканирование.
В предоперационном периоде всем пациентам проводилась интенсивная гипотензивная инстилляционная терапия, включающая назначения диакарба, глицероаскорбата, седативных средств.
Реакция сосудистой оболочки в зависимости от градиента ВГД
Зависимость количества ЗТС от градиента ВГД после НГСЭ
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере, включая анализ до- и послеоперационного состояния остроты зрения, офтальмотонуса, градиента перепада ВГД, данных ультразвукового исследования (УЗИ) состояния сосудистой оболочки.
Результаты
Дооперационная острота зрения варьировала от 0,05 до 1,0. ВГД на гипотензивном режиме колебалось от 26 до 60 мм рт.ст.
В результате предоперационной подготовки у 10 пациентов (14%) ВГД удалось снизить до 26 мм рт.ст. У подавляющего большинства (60 пациентов 86%) ВГД превышало 30 мм рт.ст. и имело место преимущественно у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы.
После НГСЭ градиент ВГД (перепад до- и послеоперационного офтальмотонуса) варьировал от 18 до 52 мм рт.ст. Выявлена прямая корреляционная зависимость между градиентом ВГД и стадией глаукомы (табл. 1, 2).
В первые сутки после операции в 18 случаях (26%) отмечено уменьшение глубины передней камеры (ПК) глаза на 1-1,5 мм со смещением иридо-хрусталиковой диафрагмы вперед и появлением гифемы на 5 глазах (7%). При этом отмечалась гипотония глаза с ВГД менее 7 мм рт.ст.
В остальных 52 случаях (74%) глубина ПК глаза оставалась на дооперационном уровне с колебаниями ВГД в пределах 7-9 мм рт.ст.
По данным ультразвукового сканирования, с первых суток ОСО была зафиксирована на 30 глазах (43%). На остальных 40 глазах ОСО была зафиксирована на 2-4-е сутки после НГСЭ (57%). Высота отслоенной сосудистой оболочки регистрировалась от щелевидной и до 5,5 мм, в среднем составляя 4,27±0,19 мм. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между градиентом ВГД и выраженностью реакции сосудистой оболочки: по мере повышения градиента ВГД увеличивается и высота ОСО (табл. 3).
На фоне интенсивной противовоспалительной, дегидратационной и гемостатической терапии в 26 случаях (37,1%) ОСО была устранена медикаментозно. Отсутствие положительной динамики на фоне проводимой интенсивной терапии у 44 пациентов (62,9%) определило показания к проведению задних трепанаций склеры (ЗТС) (табл. 4).
По мере регрессии ОСО отмечалось плавное повышение офтальмотонуса и средние показатели ВГД составили 13,1±0,5 мм рт.ст. в сроки 7-10 дней. Острота зрения восстановилась до предоперационного уровня к 3-7-м суткам после операции у 92,9% пациентов (65 глаз). Ультразвуковым сканированием было зафиксировано полное прилегание оболочек глаза, что обосновало показания к завершению лечения в условиях стационара.
Обсуждение
Операции, проводимые при глаукоме, предусматривают снижение исходного ВГД, что закономерно сопровождается изменением кровообращения в сосудах увеального тракта [3, 7, 11-13]. Резкая декомпрессия глазного яблока в момент вскрытия передней камеры может приводить к острой послеоперационной гипотонии глаза и развитию ОСО [16]. Доказана прямая зависимость между скоростью декомпрессии и степенью возникающих при этом вазомоторных реакций [10].
Самой технологией НГСЭ предусмотрена медленная декомпрессия глаза на этапе обнажения трабекуло-десцеметовой мембраны, что предупреждает резкие гемодинамические нарушения в увеальном тракте [14]. Поэтому не случайно после проведения НГСЭ отмечается меньшая частота геморрагических осложнений и ОСО по сравнению с операциями проникающего типа. Высокий уровень исходного ВГД, стадия глаукомы, длительность и неэффективность предшествующей гипотензивной терапии могут рассматриваться как факторы риска послеоперационных осложнений вследствие уже имеющихся гемодинамических и микроциркуляторных нарушений глаза [10, 11, 13, 14].
Анализ 70 операций НГСЭ, осложненных ОСО, показал, что только у 14% пациентов ВГД накануне операции было медикаментозно компенсировано до 26 мм рт.ст. В остальных случаях (86%) ВГД оставалось повышенным и отмечалось преимущественно у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы. Именно в этой группе больных был выявлен высокий градиент ВГД.
Выявлено, что частота развития ОСО напрямую зависит от уровня градиента ВГД. При градиенте ВГД менее 20 мм рт.ст. ОСО фиксировалось в 25,7% случаев, а с его увеличением до и более 25 мм рт.ст. риск развития ОСО доходил до 31,4% случаев (см. табл. 4). Также прослеживается достоверная зависимость между частотой развития отслойки сосудистой оболочки и необходимостью устранения этого осложнения хирургическим вмешательством проведением задней трепанации склеры. Так, при градиенте ВГД менее 20 мм рт.ст. необходимость в проведении ЗТС отсутствовала, а с его увеличением до и свыше 30 мм рт.ст. потребовалось проведение ЗТС при отсутствии эффективности медикаментозной терапии.
Хирургические методы и интенсивная терапия способствовали устранению послеоперационной гипотонии глаза. Во всех случаях, по данным ультразвукового сканирования, было зафиксировано полное прилегание оболочек глаза с сохранностью зрительных функций.
Заключение
Проведение операций по поводу глаукомы при отсутствии должного предоперационного снижения офтальмотонуса способствует резкому перепаду ВГД. Высокий градиент ВГД прогностически неблагоприятен у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы, предрасполагая к высокому риску развития ОСО.
Необходимо дальнейшее совершенствование хирургических технологий антиглаукоматозных операций, усовершенствование эффективных методик дооперационной компенсации ВГД, что позволит свести к минимуму осложнения, обусловленные выраженной декомпрессией глаза.
